鼻骨骨折詳解

1、鼻骨骨折,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,fracture of nasal bones,類別,口腔科/口腔頜面外科學/口腔頜面部損傷,ICD號,S02.2,概述,外鼻突出于面正中部，無論在平時或戰(zhàn)時均易遭受外力撞擊而發(fā)生鼻骨骨折。骨折可單純限于鼻骨，也可累及上頜骨額突、篩竇、淚骨、眶內(nèi)壁、篩骨正中板和篩狀板、鼻中隔軟骨及內(nèi)眥韌帶等周圍結(jié)構(gòu)，引起外鼻畸形和鼻功能障礙。因此，在檢查頜面?zhèn)麊T時，要特別注意有無鼻骨骨折，防止漏診。否則，錯過復(fù)位

2、時機，勢必因錯位愈合而導(dǎo)致畸形和功能障礙，需行較復(fù)雜的整形手術(shù)才能矯正。 1.外鼻的應(yīng)用解剖 外鼻位于面部正中，形似一個基底在下的錐體。,概述,上端位于兩眼之間，與額部相續(xù)，稱鼻根；下端向前突出，為鼻尖。鼻根與鼻尖之間為鼻梁，鼻梁兩側(cè)為鼻背，鼻尖兩旁的半圓形膨隆稱鼻翼。外鼻下方有兩個開口，稱鼻前孔。兩鼻孔之間的小柱為鼻小柱。外鼻形態(tài)由骨及軟骨構(gòu)成支架，外覆皮膚及軟組織。 (1)骨部支架： 額骨鼻突、鼻骨

3、、上頜骨額突為直接支持外鼻的骨骼，篩骨正中板為外鼻的間接支持骨骼。鼻骨下緣、上頜骨額突內(nèi)緣及上頜骨腭突的游離緣，共同圍成骨性鼻孔，稱梨狀孔。,概述,鼻骨左右各一，為不規(guī)則梯形骨片，其大小及形狀很不一致。鼻骨位于鼻梁的最高部位，有上、下、內(nèi)、外4個邊緣和前、后2個面。上緣窄而厚，呈鋸齒形，以鼻額縫與額骨鼻突相連接，為鼻骨的堅強附著點，使鼻骨支撐外鼻，有良好的保護作用。下緣展開如扇面，薄而銳利，借堅韌的結(jié)締組織與側(cè)鼻軟骨連續(xù)，此處易受傷骨折

4、而致鼻梁塌陷。內(nèi)側(cè)緣上厚下薄，以鼻骨間縫與對側(cè)鼻骨內(nèi)側(cè)緣相接，并在其后面成一厚骨嵴。外側(cè)緣全長以鼻頜縫與上頜骨額突相接，以此形成鼻背的寬度，此處易受外傷發(fā)生錯位。,概述,前面或外側(cè)面表面平滑，上部稍凹，下部膨隆，近中央有小鼻骨孔，為血管神經(jīng)的通路。后面或內(nèi)側(cè)面呈凹形，有一縱形的篩骨鉤，為鼻睫狀神經(jīng)支經(jīng)過處。其內(nèi)半部有骨嵴，愈向上愈突出，與對側(cè)的骨嵴合成一粗嵴，此嵴由上而下與額棘、篩骨正中板的前上緣及鼻中隔軟骨相連接。若篩骨正中板及鼻中隔

5、軟骨斷裂、脫位，則外鼻重力將其牽引向下，亦可導(dǎo)致鼻梁塌陷(圖1)。 (2)軟骨支架： 鼻的外形支架除2塊鼻骨外，其余均由軟骨構(gòu)成。,概述,如內(nèi)眥韌帶斷裂，使內(nèi)眥間距離增寬，呈假性眶距增寬癥。損傷累及篩骨篩狀板及撕裂腦膜，可引起腦脊液鼻漏。,流行病學,,病因,外鼻突出于面正中部，無論在平時或戰(zhàn)時均易遭受外力撞擊而發(fā)生鼻骨骨折。,發(fā)病機制,造成鼻骨骨折的不同類型主要取決于外力的方向、性質(zhì)、程度和受力的部位等。,臨床表現(xiàn)

6、,鼻部受傷后，立即出現(xiàn)鼻梁歪斜或塌陷等畸形，數(shù)小時后鼻部及周圍軟組織、眼瞼發(fā)生腫脹、淤血，這時外鼻畸形反而不明顯，待腫脹消退，畸形再現(xiàn)。粉碎性骨折時，空氣可自破損的鼻黏膜、淚器進入鼻、眼瞼及面頰部皮下，發(fā)生皮下氣腫，尤其在擤鼻時，皮下氣腫加劇。因常伴鼻黏膜撕裂，故有鼻出血。損傷嚴重者，鼻流清水或淡紅血水樣液，提示篩骨篩狀板損傷、腦膜撕裂，發(fā)生腦脊液鼻漏。由于鼻腔內(nèi)血凝塊或異物堵塞、鼻黏膜腫脹、或鼻中隔軟骨及骨質(zhì)移位突出，可有鼻阻塞。,臨

7、床表現(xiàn),如鼻額部損傷累及嗅神經(jīng)，可有嗅覺障礙。,并發(fā)癥,損傷累及篩骨篩狀板及撕裂腦膜，可引起腦脊液鼻漏。如鼻額部損傷累及嗅神經(jīng)，可有嗅覺障礙。,實驗室檢查,血常規(guī)檢查。,其他輔助檢查,X線檢查是診斷骨折最常規(guī)的手段，對明確診斷有重要意義。鼻部X線攝片可顯示骨折部位、性質(zhì)及鼻骨骨折片移位的方向，尤其在鼻部軟組織腫脹時，有助于診斷的確立，但X線鼻側(cè)位片有時對病變顯示不良。一般常用鼻骨側(cè)位片，正位片及華氏位片也可顯示鼻骨、鼻中隔、上頜骨額突、

8、眶內(nèi)板及篩竇等情況。,診斷,首先，要詳細了解鼻外傷史，詢問受傷原因、外力來自何方、受傷時間、鼻出血及鼻阻塞的程度，這有助于確定鼻骨骨折的類型和治療方法。 通過外鼻望診、觸診及前鼻鏡檢查，可獲得診斷的重要資料。要仔細察看病人的鼻梁是否居中；鼻背有無塌陷、扁平、增寬呈角形隆起，鼻根是否扁平；皮膚軟組織有無裂傷、腫脹、淤血；兩眼內(nèi)、外眥間距離是否增寬。用兩手示指輕輕地自鼻根部向鼻尖滑動觸診，可發(fā)現(xiàn)骨折處失去原有硬度，局部壓痛明顯，

9、注意有無骨摩擦感及捻發(fā)音。,診斷,前鼻鏡檢查時，應(yīng)有良好照明，先將鼻腔內(nèi)積存的凝血塊及異物用吸引器清除，再以血管收縮劑收縮鼻腔黏膜，觀察鼻黏膜破損部位及鼻中隔偏曲、脫位情況，有無血腫形成及腦脊液鼻漏。 鼻部X線攝片可顯示骨折部位、性質(zhì)及鼻骨骨折片移位的方向，尤其在鼻部軟組織腫脹時，有助于診斷的確立，但X線鼻側(cè)位片有時對病變顯示不良。一般常用鼻骨側(cè)位片，正位片及華氏位片也可顯示鼻骨、鼻中隔、上頜骨額突、眶內(nèi)板及篩竇等情況。,診

10、斷,鼻塌陷畸形的診斷在傷后2～3h內(nèi)較容易。此時，軟組織腫脹尚不明顯，可通過望診和觸診進行診斷。X線片檢查對診斷有一定幫助，但無決定性意義。 望診觀察鼻根是否扁平，鼻梁是否居中，塌陷或增寬，兩眼內(nèi)、外眥間距是否增寬。 觸診檢查對鼻骨骨折和鼻梁塌陷有一定的幫助。用兩手指輕輕地自鼻根部向鼻尖部滑動觸診，局部壓痛明顯，有臺階感或角形隆起者，可能有鼻骨骨折；骨折處失去原有硬度，鼻梁塌陷、變平、增寬者，可能為粉碎性骨折。,

11、診斷,內(nèi)眥區(qū)及眼瞼淤血明顯者，提示鼻骨骨折已累及鄰接骨骼，伴腦脊液鼻漏者，骨折多在鼻根部。 前鼻鏡檢查可觀察鼻腔黏膜受損及鼻中隔偏曲、脫位及骨折的情況。檢查時要有良好的照明，在清除血塊后進行，對持續(xù)滲血區(qū)可加用1%麻黃堿或低濃度腎上腺素止血。 X線片檢查常攝鼻骨正、側(cè)位及華氏位。由于顱面骨重疊多，常不能清晰顯示，而且X線片上常出現(xiàn)可見的發(fā)育缺陷，易誤診為骨折，故僅作輔助診斷。當鼻部軟組織腫脹，望診和觸診難以診斷時

12、，X線片則有助于了解骨折部位、性質(zhì)和位移方向。,診斷,要了解鼻骨向前或向后移位時，可選鼻側(cè)位片。但鼻側(cè)位片由于左右鼻骨相互重疊。是哪一側(cè)骨折還是雙側(cè)骨折，均不能確診。而一些骨折雖有較大移位，但在X線片上有時卻未能明確顯示。 如果病人就診時，已有明顯的鼻部腫脹，難以作出確切的診斷，應(yīng)在傷后1周內(nèi)，待腫脹基本消退后再行檢查，以免延誤治療。 懷疑鼻骨骨折時，要詳細詢問病史，了解受傷的部位，力的作用點及作用力的大小，然后

13、進行細致的檢查。應(yīng)盡早明確診斷，并及時施以恰當?shù)闹委煛?鑒別診斷,,治療,鼻骨骨折最好能及早明確診斷，在傷后2～3h內(nèi)，局部軟組織尚未腫脹前及時治療；如局部已明顯腫脹、淤血，無法檢查處理時，雖可等候其消腫，也應(yīng)盡量爭取在傷后7～10天內(nèi)復(fù)位處理；如超過2周以上，局部骨痂，瘢痕形成，已發(fā)生錯位愈合，則復(fù)位困難。 鼻骨骨折的治療目的是恢復(fù)外鼻的外形和恢復(fù)鼻腔的通氣功能。對無移位的單純性骨折，鼻外形無改變，可不整復(fù)。可囑病人注意保

14、護鼻部，避免受壓，可用呋喃西林麻黃麻黃堿液滴鼻。,治療,有皮下氣腫者，禁止擤鼻，有腦脊液鼻漏者，一般不填塞鼻腔。 常用的復(fù)位處理方法如下： 1.麻醉 成人一般用表面麻醉，以1%丁卡因液內(nèi)加1∶1000腎上腺素液幾滴的棉片，麻醉鼻腔及鼻骨下黏膜。如外傷嚴重，以1%普魯卡因或1%利多卡因內(nèi)加1∶200000腎上腺素液作眶下神經(jīng)阻滯麻醉和鼻局部和滑車下神經(jīng)區(qū)浸潤麻醉。小兒用全身麻醉，氣管內(nèi)插管，以防血液流入氣管內(nèi)。

15、 2.復(fù)位方法 根據(jù)骨折部位和損傷類型采取不同的復(fù)位方法。,治療,近年來有采用頭皮冠狀切口，將額頂部頭皮瓣向下翻轉(zhuǎn)至鼻根部，將所有的碎骨片作骨間結(jié)扎固定，術(shù)后能恢復(fù)外鼻的良好外形。 鼻骨骨折合并篩竇氣房、眶內(nèi)側(cè)壁骨折者，常出現(xiàn)內(nèi)眥韌帶松弛、斷裂和淚道的損傷。使內(nèi)眥角向外下方移位，眥距增寬，進行骨折復(fù)位時，應(yīng)注意修復(fù)內(nèi)眥和淚道。 一旦確診為鼻骨骨折，應(yīng)盡早治療。治療的目的有二： 恢復(fù)鼻部外形和鼻

16、腔通氣功能。治療程序主要是鼻出血的止血和鼻骨骨折的復(fù)位和固定。,治療,鼻骨復(fù)位方法有鼻內(nèi)法和鼻外法兩種，可根據(jù)傷情等加以選擇。 3.鼻內(nèi)出血的止血 鼻外傷可造成廣泛鼻黏膜撕裂傷，由于該部位血管豐富，出血多而快，且部位隱蔽、深在，有時不易迅速止血，嚴重者可造成失血性休克。臨床醫(yī)生應(yīng)在檢查鼻部損傷的同時，迅速辨認出血部位，盡快采取快速有效而且可靠的止血措施。常見的鼻內(nèi)出血部位有： 中鼻甲前方或上方，后方或后上方，李氏區(qū)

17、前方或后方。常用的止血方法是鼻前孔和鼻后孔填塞。,治療,4.鼻骨骨折的繼發(fā)畸形 鼻骨骨折到底選用閉合復(fù)位還是開放復(fù)位，一直存在爭議。有人認為，開放復(fù)位比閉合復(fù)位好。而有的資料則顯示二者在療效上無明顯差別。無論部分繼發(fā)鼻畸形和鼻氣道狹窄。Marcks(1977)遠期隨訪閉合性復(fù)位30%出現(xiàn)遠期的鼻畸形和通氣功能障礙。Illum(1986)報道外傷后數(shù)年鼻外形可以改變。傷后3年較傷后3個月明顯增多?；伟l(fā)生與復(fù)位方式無明顯關(guān)系。Dommer

18、by(1985)指出： 發(fā)育激增的青春期中，骨組織的增生可導(dǎo)致駝峰骨和鼻側(cè)不對稱。,預(yù)后,鼻骨骨折后，不論在傷后是否準確復(fù)位，有相同一部分傷者都會出現(xiàn)不同程度的畸形。傷后復(fù)位好，則畸形較少、較輕；復(fù)位不良，甚至錯位愈合者，則畸形明顯。青少年鼻骨骨折，傷后才經(jīng)歷骨生長發(fā)育的高峰期者，更容易繼發(fā)鼻部畸形。因此，鼻骨骨折后的繼發(fā)畸形的整復(fù)，應(yīng)在青春期后，待生長發(fā)育基本停止，再進行鼻部畸形整復(fù)。否則，還會出現(xiàn)新的畸形。,預(yù)防,,疾病分

19、類,1、 從皮膚開放角度講，分為： 閉合式鼻骨骨折：皮膚無破損。 開放式鼻骨骨折：皮膚有破損。 2、從骨折所累及的范圍講，分為： 單純性鼻骨骨折：骨折僅累及鼻骨。 復(fù)合型鼻骨骨折：15%的鼻骨骨折伴有上頜骨額突骨折、鼻中隔犁骨骨折、副鼻竇區(qū)骨折、眼眶骨折及鼻骨間、鼻骨、上頜骨額突間骨縫分離，統(tǒng)稱鼻區(qū)骨折。合并其他頜面骨和顱底骨的骨折如鼻根內(nèi)眥部受傷時鼻部、篩骨、眶壁骨折為鼻額篩眶復(fù)合體骨折。,致病

20、原因,鼻骨骨折多由直接暴力引起，如運動時有意或無意的外傷、斗毆、交通或工傷事故等。小兒撲跌時鼻部或額部著地等也可引起鼻骨骨折。,疾病危害,鼻骨骨折所造成最直接的危害即鼻部外形改變，合并鼻中隔偏曲者還可以出現(xiàn)鼻腔通氣障礙及嗅覺減退。伴隨鄰近其他器官如眼眶、顱底等，還會出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙。,診斷鑒別,診斷 1．典型癥狀：鼻骨骨折通常有明確的鼻部外傷史， 了解病史時注意詢問外力性質(zhì)、方向、受傷時間及傷后癥狀。觸診時雙手食指自鼻根向鼻尖

21、輕輕滑動，可以發(fā)現(xiàn)骨折處有明顯壓痛，有時可以伴有鼻梁歪斜或塌陷及捻發(fā)感。鼻鏡檢查鼻腔粘膜水腫、撕裂，鼻腔頂壁側(cè)壁向中線位移坍塌，鼻中隔脫位變形、中隔血腫形成等。X線鼻骨拍片或CT掃描可以顯示骨折的位置、骨片移位的方向，有助于診斷。 2．相關(guān)檢查 （1） 視診 觀察外鼻有無畸形、腫脹、淤血及眼眶有無水腫，眼球有無移位，活動是否正常等。,診斷鑒別,（2）鼻部觸診 骨折處輕觸之有壓痛，并可出現(xiàn)骨摩擦感。如患者曾反復(fù)用力擤鼻，空

22、氣逸入外鼻及周圍皮下時，還可出現(xiàn)皮下氣腫，觸診時有捻發(fā)感。 （3）前鼻鏡檢查 注意鼻黏膜有無破損、出血，鼻中隔如有偏曲，示有中隔軟骨脫位。 （4）鼻骨影像學檢查 可顯示骨折部位、性質(zhì)及骨片有無移位及移位方向等。高分辨率CT及三維重建可進一步顯示鼻骨及其相鄰部位的損傷情況。 鼻骨側(cè)位片：一般鼻骨側(cè)位片的作用是用來確定有無鼻骨骨折。,診斷鑒別,它可直接觀察到有移位的橫斷骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折及骨折斷端移位明顯的雙

23、側(cè)鼻骨骨折；對雙側(cè)鼻骨骨折斷端分離不明顯、骨碎片較小及隱性骨折易漏診。 鼻骨CT： CT掃描對鼻骨側(cè)緣的骨折，尤其是對合并周圍組織損傷如鼻竇內(nèi)有無積液、眶壁有無骨折、軟組織有無血腫、顱底有無骨折、眶內(nèi)有無積血以及評估遠期出血可能等均有較大的診斷價值。CT檢查鼻骨損傷有如下優(yōu)勢：（1）能準確地判斷有無鼻骨骨折;（2）可明確顯示骨折的位置;（3）確定骨折的類型;（4）了解鼻腔內(nèi)情況;（5）有無合并鄰近組織損傷；（6）幫助了解副鼻竇

24、腔內(nèi)有無積血征象;（7）對復(fù)雜多處鼻骨骨折輔以三維重建能使臨床醫(yī)生直觀地了解病變在三維立體空間的實際大小、形態(tài)、位置及周圍組織結(jié)構(gòu)的立體解剖關(guān)系,為臨床醫(yī)生制定手術(shù)治療方案提供了客觀依據(jù)并起到了指導(dǎo)作用。,診斷鑒別,鼻內(nèi)鏡檢查能夠直觀判斷是否存在鼻中隔偏曲、血腫及膿腫、判斷出血部位以及有無腦脊液漏。 疾病鑒別 鼻骨骨折一般診斷明確。需鑒別是否合并周圍其他組織器官的損傷。,急救措施,鼻外傷后，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。同時用冰