picc置管操作步驟、問題、對策

1、,余一院,PICC穿刺與問題處理,概 念,PICC（Peripherally Inserted Central Catheters） 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管。 是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)。,PICC導(dǎo)管的發(fā)展,史上第一個使用PICC導(dǎo)管的人： 德國的Forssman醫(yī)生，1929年Forssman醫(yī)生對其前臂臂窩處進(jìn)行麻醉后，通過穿刺針將一條4F的導(dǎo)管放置其靠近心臟附近的上腔靜脈，導(dǎo)管最終通過X

2、光片準(zhǔn)確定位。,PICC導(dǎo)管的發(fā)展,1962年 歷史上第一支硅膠導(dǎo)管被Steward和Sanislow研制成功。1978年 Dr Leroy Groshong 一個腫瘤外科醫(yī)生發(fā)明了三向瓣膜式導(dǎo)管，并命名為Groshong導(dǎo)管。1982年 Gesco International (現(xiàn)在的美國巴德公司)上市了第一支2F的硅膠材質(zhì)的PICC。 80年代末期 PICC被廣泛用于不同疾病的成年患者身上。,P

3、ICC導(dǎo)管的發(fā)展,1997年 中國引進(jìn)經(jīng)外周插入的中心靜脈導(dǎo)管（Perpherally Insertion Central Catheter,簡稱PICC）2005年 我院開始PICC穿刺技術(shù)并迅速發(fā)展現(xiàn)在 PICC穿刺技術(shù)在我院5個科室得到開展。,優(yōu) 點,保護(hù)病人的外周靜脈可減少反復(fù)經(jīng)外周靜脈穿刺的痛苦是搶救危重病人的重要輸注途徑可長期保留在血管內(nèi)沒有威脅生命安全的并發(fā)癥病人活動發(fā)便，護(hù)理簡便，利于提高生活質(zhì)量,

4、PICC 適應(yīng)癥,外周靜脈不好，難以維持輸液的患者危重病人搶救時輸液需要超過一周以上者輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療藥、大劑量補(bǔ)鉀、TPN） 輸液泵或壓力輸液同樣適用于兒童,置管前靜脈評估,柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無靜脈瓣,PICC 禁忌癥,插管途徑有感染源缺乏外周靜脈通道 -- 不能確認(rèn)靜脈既往史 -- 在預(yù)定插管部位有放射治療史，靜 脈血栓形成史，外傷

5、史，或血管外科手術(shù)史, 乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)，脫水，水腫, 上腔靜脈壓迫綜合癥嚴(yán)重出血性疾病,PICC 的品種：兩種第一代：前端開口，需每天肝素液封管 第二代：三向瓣膜，免肝素液封管，免正壓接頭,重要的血管長度管徑--------------------------------上腔靜脈2.5cm20mm無名靜脈2.5cm19mm鎖骨下靜脈6cm19mm腋靜脈13cm16mm

6、 貴要靜脈24cm8mm 頭靜脈38cm6mm肘正中靜脈6cm6mm,靜脈血管直徑及血流量,頭靜脈6mm40 ml/min貴要靜脈8mm95 ml/min 腋靜脈 16mm333 ml/min鎖骨下靜脈 19mm800 ml/min無名靜脈 19mm800 ml/min上腔靜脈 20-30mm2000-2500 ml/m

7、in,第三肋間示意圖,三 向 瓣 膜 式 PICC,插 管 操 作 步 驟,插管前醫(yī)護(hù)準(zhǔn)備,醫(yī)生下醫(yī)囑告知風(fēng)險、簽俱知情同意書洗手、準(zhǔn)備用物,插管前病人準(zhǔn)備,學(xué)會：穿刺置管的配合方法（轉(zhuǎn)頭方法）局部：用熱水毛巾清洗兩側(cè)肘部，靜脈暴露差的可稍作熱敷心理準(zhǔn)備：長期置管對日常生活的某些影響,插管步驟,1，確定靜脈和插管穿刺點于穿刺點上方扎止血帶根據(jù)靜脈顯露情況選擇血管- 推薦選用肘前的血管 貴要靜脈/肘正中靜脈/

8、頭靜脈松開止血帶,插管步驟,2，病人體位 / 導(dǎo)管長度病人臂與身體成90度角病人的手臂與軀干保持同一平面測量自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間注意：體外測量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖 完全一致,插管步驟,3，皮膚消毒戴無菌手套，病人臂下鋪墊無菌治療巾，用鑷子/止血鉗夾持倒有酒精或碘伏的棉球以穿刺點為中心，螺旋式消毒皮膚消毒范圍：穿刺點上下各10厘米，左右到臂緣，消毒直徑為20厘米先三次75%酒精

9、， 然后三次碘伏消毒時順時針和逆時針方向 交互使用,插管步驟,4，準(zhǔn)備插管更換無菌手套，并沖洗干凈手套上的滑石粉若無菌區(qū)域不夠，鋪墊無菌治療巾,擴(kuò)大無菌區(qū)將導(dǎo)管、注射器等無菌物品置入無菌區(qū)在注射器中抽足量生理鹽水,插管步驟,5，預(yù)沖導(dǎo)管將注射器連接到導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲的路厄鎖，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管預(yù)沖連接器、肝素帽和穿刺針沿導(dǎo)管打一些生理鹽水，令導(dǎo)管浸泡于生理鹽水中,插管步驟,6，扎止血帶鋪孔巾，暴露預(yù)定穿刺部位

10、由助手在距離預(yù)定穿刺點12cm左右處扎止血帶，以充盈血管,插管步驟,7，靜脈穿刺去掉針套穿刺過程中只可捏住針座尾部，不可施加暴力穿刺靜脈，觀察回血(可選擇是否要接注射器。接注射器的情況下可以有意識的回抽注射器的活塞觀察回血)在結(jié)扎止血帶的情況下，保持鋼針的位置，向前推進(jìn)插管鞘，使之進(jìn)入血管,插管步驟,8，撤出插管器的針保持插管鞘的位置，防止脫位松開止血帶輕壓穿刺血管的上方止血從插管鞘內(nèi)撤出穿刺針,插管步驟,9

11、，插入并推進(jìn)導(dǎo)管將導(dǎo)管插入插管鞘緩慢推進(jìn)導(dǎo)管繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管。為將導(dǎo)管推進(jìn)至中心靜脈，當(dāng)導(dǎo)管頭部到達(dá)病人肩部時，囑病人將下頜貼近肩部，并轉(zhuǎn)頭向插管穿刺點處，以防止可能發(fā)生的誤插至頸靜脈,插管步驟,10，回撤插管鞘在鞘的遠(yuǎn)端靜脈上方加壓，以固定導(dǎo)管的位置從靜脈內(nèi)撤出插管鞘，并離開入點,插管步驟,11，撤出支撐導(dǎo)絲/套件在入點的遠(yuǎn)端輕壓靜脈以保持導(dǎo)管的定位緩慢地將支撐導(dǎo)絲撤出查對導(dǎo)管的長度,插管步驟,12，撤出插

12、管鞘從導(dǎo)管近端撤出插管鞘，妥善棄置,插管步驟,13，修正導(dǎo)管長度 用鋒利的無菌剪刀，小心地剪斷導(dǎo)管。 保留體外導(dǎo)管5-6厘米以安裝連接器檢視切面，確認(rèn)沒有松散結(jié)構(gòu)、沒有剪出斜面,插管步驟,14，安裝連接器將減壓套筒安裝到導(dǎo)管上將導(dǎo)管套到連接器的柄上，推進(jìn)到底。注意不要使導(dǎo)管起褶。沿直線將連接器的倒勾和減壓套筒的溝槽連接在一起。不可扭動將二者鎖定,在最后將連接器兩部分推死鎖定前一定再次檢查導(dǎo)管是否在金屬柄

13、上推進(jìn)到底了,細(xì)節(jié)提示,插管步驟,15. 抽吸和沖洗連接充好鹽水的注射器抽吸至回血，并將回血推注回病人體內(nèi)。（緩慢輕柔地將注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可見回血，切忌過分用力）,插管步驟,16，固定導(dǎo)管在靠近穿刺點約1cm處扣好白色固定護(hù)翼導(dǎo)管出皮膚處盤繞一小小的“S”彎使用無菌膠布橫向固定白色固定護(hù)翼另一條無菌膠布橫向固定連接器翼形部分固定以帖膜，令貼膜的下緣貼覆到連接器翼形部分的一半蝶型交叉固定連接器,,

14、,,,插管步驟,17. 確認(rèn)定位在X-線下確認(rèn)導(dǎo)管頭部的位置理想位置：導(dǎo)管頭在上腔靜脈中下段,插管步驟,18. 記錄內(nèi)容：病人姓名、年齡、疾病診斷、導(dǎo)管型號、插入長度、體外留管長度、臂圍、穿刺部位、時間、導(dǎo)管頂端到達(dá)位置。,穿刺過程中常見問題及處理,三向瓣膜式PICC,穿刺常見問題,反復(fù)穿刺、穿刺失敗穿刺點出血送管困難以致失敗導(dǎo)管異位誤穿動脈神經(jīng)損傷心律失常,反復(fù)穿刺、穿刺失敗,常見原因病人全身情況差，有效循環(huán)血

15、量不足，周圍靜脈塌陷，穿刺點選擇不當(dāng)，如：選擇有靜脈炎史、局部外傷史、術(shù)側(cè)放療史的血管，或接受過化療而出現(xiàn)血管硬化彈性消失 晚期腫瘤或凝血機(jī)制不好，穿刺點出現(xiàn)血腫無法再反復(fù)穿刺 操作者靜脈穿刺技術(shù)不熟練,穿刺失敗,對策穿刺前認(rèn)真評估患者的血管條件，掌握置管禁忌對肘部靜脈顯露不良者置管前局部熱敷以充分暴露血管，穿刺時放慢速度見回血后放平穿刺針小心地把外套管順血管方向推入1-2CM,穿刺失敗,對策頸外靜脈穿刺時，穿刺者站在病人頭

16、側(cè)端，先用左手拇指把頸外靜脈向頭側(cè)端（遠(yuǎn)心端）輕輕壓迫，并將局部皮膚繃緊，助手用手指協(xié)助壓迫鎖骨上窩頸外靜脈近心端（不能過度用力），或囑病人咳嗽、屏氣，使靜脈充盈 操作者應(yīng)具備過硬的靜脈穿刺技能，并通過PICC的置管培訓(xùn),穿刺點出血,穿刺時或穿刺后均可出現(xiàn)，一般24小時內(nèi)少量滲血 這主要與患者凝血功能差、血管彈性差等有關(guān),穿刺點出血的對策,穿刺前了解病人的出凝血時間、血小板計數(shù)，凝血功能嚴(yán)重異常者避免穿刺；凝血功能較差者，謹(jǐn)慎操作，

17、盡量一針見血，穿刺后局部按壓30-60min,并用自粘彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎1-5天 導(dǎo)管送入10CM后退出外套管以減少出血。穿刺畢，用小紗布覆蓋針眼以吸收滲血,穿刺點出血的對策,第一天 置管肢體減少活動，并嚴(yán)密觀察滲血情況，出血多時隨時更換敷料；一般次日更換敷料 ；更換敷料時，消毒穿刺部位動作輕柔，切忌左右牽拉導(dǎo)管 ；滲血不止者可給云南白藥、凝血酶粉、明膠海綿局部止血并加壓包扎 。,送管困難原因及處理,置管時病人緊張，血管痙攣

18、 此時不可強(qiáng)行推進(jìn)導(dǎo)管，應(yīng)暫停操作，與患者交談轉(zhuǎn)移注意力，必要時使用少量鎮(zhèn)靜劑；同時讓助手熱敷其上臂，從導(dǎo)管注入溫?zé)嵘睇}水以解除血管痙攣。,送管困難原因及處理,導(dǎo)管頭反折或尖端接觸靜脈瓣 一般在推進(jìn)8CM、15CM時容易發(fā)生，此時將導(dǎo)管后退2CM左右稍稍旋轉(zhuǎn)再推進(jìn)或接生理鹽水邊注入邊推進(jìn) 。,送管困難原因及處理,送管相當(dāng)距離后回血不暢，送管困難，可能是患者體位不當(dāng)或?qū)Ч芫o貼血管壁或?qū)Ч苓M(jìn)入異位血管 ，此時調(diào)整病人肢體位置，導(dǎo)

19、管稍作后退再前行。切勿強(qiáng)行送管，必要時X線透視后再做對策。,指導(dǎo)管置入后，其尖端不能到達(dá)預(yù)定的上腔靜脈或下腔靜脈內(nèi)常異位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、右心房或右心室,其原因主要與血管變異、病人體位不當(dāng)、經(jīng)頭靜脈穿刺及體外導(dǎo)管預(yù)測量過長有關(guān),導(dǎo)管異位,導(dǎo)管頭端異位的預(yù)防,當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)肩部時，患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，以便導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈，避免入頸靜脈。避免頭靜脈穿刺 （減少返折腋靜脈）改良外測量方法(避免過深

20、入右心房） (1)從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第2肋。(2)一字法：由穿刺點測量至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后呈水平線一次測量至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的胸骨端外側(cè)緣。 (3)從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再加4-5CM。,導(dǎo)管頭端異位的解決,異位于頸靜脈可用10-20ML生理鹽水沖導(dǎo)管和/或多做行走、跳躍動作等待數(shù)天，大多可復(fù)位。 異位距離短的，部分可自行復(fù)位。如異位距離較長，可將導(dǎo)管退拔5-7CM，調(diào)整方向再送，導(dǎo)絲未撤的也可另選靜脈重