修改b超引導(dǎo)下的picc置管

1、B超引導(dǎo)下的PICC置管術(shù),,,,靜脈輸液團(tuán)隊(duì),,,,,,靜脈輸液的發(fā)展,為什么要選擇合適的靜脈輸液,PICC的概念,外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管 Peripherally Inserted Central Catheter,PICC,從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長(zhǎng)度為55-65cm。,PICC置管術(shù),PICC置管術(shù)時(shí)一種從外周靜脈導(dǎo)入，且末端在中心靜脈的深靜脈置管術(shù)，適用于中長(zhǎng)期靜脈輸液、腫瘤

2、化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、老年患者輸液及輸注高滲性、刺激性液體、的患者。 B超引導(dǎo)下，是借助B超影像，能更直接地尋找血管，提高穿刺準(zhǔn)確率。且穿刺部位為上臂，不影響患者日常生活及美觀，使他們樂(lè)于接受，也減少患者多次化療、多次CVC穿刺的痛苦，現(xiàn)正逐步廣泛應(yīng)用于臨床。,B超

3、引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù),最早使用是在1997年，超聲引導(dǎo)下的PICC可以直觀顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見(jiàn)、縮短穿刺時(shí)間、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，是一種安全有效的輸液途徑。 是瑞典一名叫塞丁格的放射科醫(yī)生發(fā)明。,PICC適應(yīng)癥,長(zhǎng)期輸入高滲透性或粘稠度較高的藥物，如濃度>10%的葡萄糖、20%甘露醇、TPN需反復(fù)輸入有刺激性藥物，如： 化療藥物等需長(zhǎng)期靜脈輸液，但外周淺靜 脈

4、條件差，不易穿刺成功者壓力輸液適合任何年齡的患者家庭靜脈治療,患者身體條件不能承受插管操作，如凝血機(jī)制障礙，免疫抑制者慎用；血小板＞1萬(wàn)即可；CVC ＞6萬(wàn)；已知或懷疑患者對(duì)導(dǎo)管所含成分過(guò)敏者； 既往在預(yù)定插管部位有放射治療史, 有靜脈炎和靜脈血栓形成史,外傷史,血管外科手術(shù)史； 局部組織因素，影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者。,PICC禁忌癥,置管靜脈走向,貴要靜脈,肘正中靜脈,頭靜脈,腋靜脈,鎖骨下靜脈,無(wú)名靜脈,上腔靜脈,的操作

5、過(guò)程,置管靜脈的選擇,主要有肘部靜脈：貴要靜脈---首選（>90%）肘正中----次選頭靜脈----第三選擇,頭靜脈,,肘正中靜脈,貴要靜脈,,,,PICC置管的操作過(guò)程,皮膚完整、柔軟、表潛外周靜脈，走行順 直、阻力小、粗直、有 彈性、充盈、易觸及、 易固定，無(wú)靜脈瓣,置管靜脈的選擇,6、置管靜脈的選擇,貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最

6、直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,,PICC置管的操作過(guò)程,PICC 21,6、置管靜脈的選擇,肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,,,PICC置管的操作過(guò)程,PICC 22,6、置管靜脈的選擇,頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可

7、能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。,,PICC置管的操作過(guò)程,PICC 23,血常規(guī)、出凝血時(shí)間、病毒全套評(píng)估患者一般情況（意識(shí)、有無(wú)乳房手術(shù)史、上肢放療史、安裝起搏器史、上肢血管手術(shù)史、肢體偏癱情況、過(guò)敏史、局部皮膚感染情況、上腔靜脈回流障礙）告知知情同意并簽字,患者的準(zhǔn)備,動(dòng)脈:血管當(dāng)受到探頭的壓迫時(shí)，會(huì)顯示 有脈沖現(xiàn)象，而不

8、會(huì)完全被壓扁靜脈:血管當(dāng)受到探頭的壓迫時(shí)會(huì)完全變 扁，且無(wú)脈沖現(xiàn)象,評(píng)估血管、超聲定位----- 首選右側(cè)貴要靜脈,測(cè)量臂圍及長(zhǎng)度,物品準(zhǔn)備,PICC巴德導(dǎo)管一根賽丁格套件一套B超探頭套子一個(gè)20ml和1ml針筒各一付治療車一輛黃色醫(yī)療垃圾袋一個(gè)75%酒精、聚維酮碘各一瓶0.9%NS10ml*4支、利多卡因一支床邊B超機(jī)一臺(tái)、血管探頭一個(gè),微插管鞘配置

9、 a、導(dǎo)絲 b、21G的鋼針 c、20G的套管針 d、皮膚擴(kuò)張器 e、解剖刀,物品準(zhǔn)備,工作人員準(zhǔn)備,熟練的靜脈穿刺 技術(shù)采用最大范圍的 覆蓋以預(yù)防導(dǎo)管 相關(guān)感染,,75%酒精及碘伏全臂消毒,,,建立最大無(wú)菌區(qū)域,導(dǎo)管預(yù)沖洗,B超探頭應(yīng)用,,,再次超聲定位，準(zhǔn)備穿刺,穿刺,見(jiàn)回血、送導(dǎo)絲、撤鋼針,局麻、擴(kuò)皮、送鞘,撤導(dǎo)絲、送導(dǎo)管,轉(zhuǎn)頭（送導(dǎo)管20cm時(shí)）直達(dá)預(yù)定位置,B超

10、檢查頸內(nèi)靜脈，排除異位,撤導(dǎo)絲、修剪導(dǎo)管,接連接器，抽回血,固定導(dǎo)管，壓迫止血,宣教，填寫記錄本,填寫會(huì)診單、穿刺記錄,拍片，定位,置管后拍片定位,導(dǎo)管末端位置在上腔靜脈中下1/3處,手眼配合問(wèn)題超聲波探頭問(wèn)題穿刺針固定問(wèn)題影像學(xué)基礎(chǔ)適應(yīng)塞丁格穿刺方式,初學(xué)者置入常見(jiàn)問(wèn)題,,超聲下顯示血管內(nèi)呈稠厚云霧回聲的高凝狀態(tài)，送管難度大血管瓣膜多、血管發(fā)育變異，送管困難皮下脂肪層缺乏、皮膚彈性低、血管周圍支撐組織松弛的患者，體表探查、

11、血管固定標(biāo)記難度大置管成功但抽不到回血血管痙攣,置管中會(huì)遇到的問(wèn)題,成功置管要點(diǎn),操作者及患者需舒適體位。床頭抬高15-30度角。放置好超聲引導(dǎo)器的位置，使操作者勿需操作過(guò)程中轉(zhuǎn)頭。遇到阻力不能強(qiáng)行推進(jìn)導(dǎo)絲。固定導(dǎo)絲。擴(kuò)張血管。如需要，切開(kāi)足夠大的皮膚切口。沿靜脈走向推進(jìn)擴(kuò)張器。使用適合的PICC導(dǎo)管型號(hào)。,,,導(dǎo)管脫出異位,接觸性皮炎,單純的穿刺側(cè)上肢腫脹,穿刺點(diǎn)滲液,穿刺點(diǎn)滲血,導(dǎo)管內(nèi)回血,導(dǎo)管堵塞（非血凝性堵塞

12、和血凝性堵塞）,氣栓,靜脈血栓,細(xì)菌性靜脈炎及導(dǎo)管感染,化學(xué)性靜脈炎,,,,,,,,,,,,穿刺后的并發(fā)癥,機(jī)械性靜脈炎,,PICC 42,PICC常見(jiàn)并發(fā)癥,www.themegallery.com,Company Logo,PICC常見(jiàn)并發(fā)癥,www.themegallery.com,Company Logo,PICC常見(jiàn)并發(fā)癥,www.themegallery.com,Company Logo,PICC常見(jiàn)并發(fā)癥,www.th

13、emegallery.com,Company Logo,PICC常見(jiàn)并發(fā)癥,感染,www.themegallery.com,Company Logo,PICC常見(jiàn)并發(fā)癥,www.themegallery.com,Company Logo,PICC常見(jiàn)并發(fā)癥,www.themegallery.com,Company Logo,PICC常見(jiàn)并發(fā)癥,靜脈血栓,www.themegallery.com,Company Logo,PICC常見(jiàn)并發(fā)

14、癥,導(dǎo)管異位,www.themegallery.com,Company Logo,PICC常見(jiàn)并發(fā)癥,導(dǎo)管斷裂,www.themegallery.com,Company Logo,PICC常見(jiàn)并發(fā)癥,堵管,www.themegallery.com,Company Logo,PICC常見(jiàn)并發(fā)癥,滲血、過(guò)敏,導(dǎo)管異常,,1.所有的中心靜脈使用前均需抽回血. 2.PICC導(dǎo)管沖封管針筒需>=10ml.3. PICC置管

15、患者7天需維護(hù)1次。4.稀肝素鈉配置 10u/ml.封管先用NS大于10ml脈沖沖管，最后用稀肝素3--5ml正壓封管。5.換藥使用透明薄膜要 >=10*10cm。6.消毒先酒精再碘酒，接口用酒精棉片摩擦大于10秒 7.CVC、不耐高壓的PICC不能用于CT、MRI增強(qiáng)用藥,置管后維護(hù)的幾個(gè)注意點(diǎn),PICC是靜脈輸液的新技術(shù)提高臨床護(hù)理安全減少醫(yī)生工作量減少病人多次穿刺的痛苦減少并發(fā)癥的發(fā)生有很好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)