產(chǎn)科危重癥識(shí)別與處理及危重癥管理培訓(xùn)

1、產(chǎn)科危重癥識(shí)別與處理 及危重癥管理,引　　言,產(chǎn)科保健的總目標(biāo)是母嬰健康全球性的安全問(wèn)題，每天有１０００婦女死于妊娠相關(guān)的疾病責(zé)任重大，風(fēng)險(xiǎn)更大,婦女兒童發(fā)展規(guī)劃綱要,保障孕產(chǎn)婦安全分娩孕產(chǎn)婦死亡率以２０００年為基礎(chǔ)下降１／４十二個(gè)五年規(guī)劃綱要孕產(chǎn)婦死亡率降到２２／１０萬(wàn)，嬰兒死亡率降到１２％０,措　施,重視婦女保健，提供優(yōu)質(zhì)孕期和產(chǎn)期護(hù)理，包括

2、產(chǎn)科急救護(hù)理孕期和產(chǎn)期加強(qiáng)產(chǎn)科急癥的識(shí)別和處理必須有完善的設(shè)備設(shè)施加強(qiáng)女性教育，促進(jìn)兩性平等,急危重癥的范疇,通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”，衰竭器官越多，說(shuō)明疾病越危重，（兩個(gè)以上，稱(chēng)多臟器功能衰竭），最危重莫過(guò)于心臟驟停專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)：突發(fā)性，無(wú)法預(yù)測(cè)，病情難辨別，綜合因素太多；救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因；時(shí)限緊迫，病情緊迫，預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒；注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,產(chǎn)科急危癥內(nèi)

3、容,產(chǎn)后出血子癇抽搐羊水栓塞急性心衰產(chǎn)前出血胎盤(pán)早剝感染血栓性疾病（肺栓塞等）,主要死亡原因,產(chǎn)后出血嚴(yán)重高血壓疾病羊水栓塞妊娠合并心臟病,,,產(chǎn)后出血仍然是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,產(chǎn)后出血的原因分析,張力性——70%，宮縮乏力損傷性——20%，軟產(chǎn)道損傷組織性——10%，胎盤(pán)因素凝血性——1%，凝血功能障礙 注意有時(shí)多種因素常常伴隨存在！,早期診斷產(chǎn)后出血應(yīng)注意——早期預(yù)防是關(guān)鍵

4、,早期識(shí)別并重視引起產(chǎn)后出血的高危因素重視產(chǎn)婦出現(xiàn)的任何癥狀，并仔細(xì)分析嚴(yán)格評(píng)估產(chǎn)婦的生命特征，警惕早期產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦生命特征可能仍在正常范圍準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血，尤其要注意少量持續(xù)出血，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)后果更嚴(yán)重注意隱性出血的發(fā)生,處理原則,針對(duì)出血原因，迅速止血補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克防止感染和并發(fā)癥,存在嚴(yán)重問(wèn)題？,出血量嚴(yán)重 估計(jì)不足,,始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克——羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？,休克SHOC

5、K,低血容量性休克的處理謹(jǐn)記 :時(shí)間是金THE TIME IS GOLD 早期簡(jiǎn)單措施就有良效（補(bǔ)充血容量即可）。隨病情進(jìn)展，要考慮更多，而進(jìn)入ICU時(shí)間更長(zhǎng)、花費(fèi)更高。,始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克——羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？,產(chǎn)后出血救治路徑,靜脈通道1~2條，給氧，監(jiān)測(cè)生命體征，留置導(dǎo)尿，記出入量，求助,,病史，體查，估計(jì)出血量，抗休克同時(shí)進(jìn)行初步診斷,,按摩子宮，宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，檢查軟產(chǎn)道，胎盤(pán)，凝血功能,,宮縮

6、乏力,,按摩子宮宮縮藥物宮腔填沙,,盆腔血管結(jié)扎或介入栓塞術(shù),,胎盤(pán)因素,,排空膀胱處置胎盤(pán)宮縮藥物,,軟產(chǎn)道裂傷,,迅速查找出血部位，清除血腫縫合裂傷壓迫止血,,凝血功能障礙,,明確病因補(bǔ)凝血因子抗DIC輸液輸血,,,,,,,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)診,,子宮切除,,廣譜抗生素,,防治心腎衰竭,溫馨提示：1、預(yù)防出血比最好的治療方法更重要。 2、呼叫院內(nèi)搶救小組，血壓下降產(chǎn)后出血患者嚴(yán)重并發(fā)癥，可接3

7、P原則處理 預(yù)測(cè)（Predictive),預(yù)防（Prevention),個(gè)體化（Personnalized)。 3、表示有條件時(shí)采用。,搶救原則,臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診搶救需迅速而果斷以糾治呼吸循環(huán)衰竭為主恰當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)科處理警惕 千萬(wàn)不要把羊水栓塞導(dǎo)致的 產(chǎn)后出血誤診宮縮乏力性出

8、血，延誤搶救治療,,正確識(shí)別妊娠及分娩期子宮破裂,妊娠期子宮破裂多見(jiàn)于中期妊娠以后，如妊娠有下列癥狀及體征者應(yīng)想到子宮破裂的可能，(1)有與異位妊娠相同的臨床表現(xiàn);(2)腹脹腹穿有血液;(3)胎心、胎動(dòng)消失;(4)血壓下降，脈搏加快或捫不清;(5)子宮輪廓不清;(6)不明原因的血尿，排尿困難;(7)不明原因的昏迷。,重度子癇前期,【定義】：患者血壓≥160/110mmHg,蛋白≥5g/24小時(shí)，出現(xiàn)頭疼、眼花、惡心、嘔吐等

9、先兆抽搐癥狀【觀察重點(diǎn)】1、每1－2小時(shí)1次或按照醫(yī)囑測(cè)量血壓，密切注意頭疼、眼花、惡心、胸悶等主訴的變化。2、觀察水腫及尿量變化。3、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，注意宮縮及宮口擴(kuò)張情況，勤監(jiān)測(cè)胎心音。4、注意觀察硫酸鎂的輸入量及速度，有無(wú)毒副作用。5、有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。,處理,鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要利尿密切監(jiān)護(hù)母胎情況適時(shí)終止妊娠。,原則,子癇前期-住院,重度子癇前期,病情嚴(yán)重的表現(xiàn)1 血壓：收縮壓>160-

10、180mmHg，舒張壓>110mmHg2 腎臟: 尿蛋白 >5g/24hr (<300mg/24hr) 少尿<500ml/24hr, 血肌酐升高3 肝臟: 肝功能障礙(轉(zhuǎn)氨酶升高)4 凝血功能: 血小板減少, 微血管內(nèi)的溶血5 腦: 子癇發(fā)作6 肺: 肺水腫7 胎兒發(fā)育遲緩或羊水過(guò)少8 終末器官受累：頭痛、視力模糊、上腹疼痛 出現(xiàn)以上情況，治療效果不佳時(shí)，不論胎兒是否成

11、熟，均應(yīng)考慮終止妊娠。,子癇,臨床表現(xiàn) 1. 子癇發(fā)作時(shí)先是眼球固定，瞳孔散大，頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊咬，接著口角、面部肌肉微顫，四肢肌肉強(qiáng)直，并迅速發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)，呼吸暫停，面色青紫。約1min后抽搐暫停，全身肌肉松弛，呼吸恢復(fù)但深長(zhǎng)而有鼾聲，青紫漸退，陷入昏迷。輕者抽搐1～2次，很快清醒，重者抽搐頻繁，昏迷不醒 。一旦發(fā)生子癇，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。,1.原則①控制抽搐：硫酸鎂 ② 降顱壓③控制血壓 ④糾正缺氧和酸中毒

12、⑤終止妊娠：子癇控制后2小時(shí)2.專(zhuān)人護(hù)理3.觀察病情變化：并發(fā)癥防治,子癇,處理,子癇的急救處理,（1）呼救的同時(shí)保持氣道暢通 患者抽搐時(shí)伴有意識(shí)障礙，嘔吐、呼吸困難等現(xiàn)象。立即予平臥，頭偏向一側(cè)，取出活動(dòng)假牙，用舌鉗將舌拉出以防舌后墜，同時(shí)用開(kāi)口器或紗布包裹的壓舌板置于患者上下臼齒之間，防止抽搐時(shí)咬傷舌唇。必要時(shí)予吸痰，隨時(shí)清理呼吸道分泌物，以保持呼吸道通暢，防止窒息或吸入性肺炎。并給予高流量氧氣吸入 。,,子癇的急救處理,（

13、2）遵醫(yī)囑用藥 立即控制抽搐 用沖擊量25%硫酸鎂20ml（5g)加入5%葡萄糖100ml中快速靜滴。繼續(xù)以維持量緩慢點(diǎn)滴（總量為20～25g/24h ）。通過(guò)進(jìn)行全身解痙而達(dá)到降壓及控制抽搐的目的。但護(hù)士注意觀察膝反射、呼吸、尿量。(3)遵醫(yī)囑 鎮(zhèn)靜、降壓、合理利尿和擴(kuò)容治療 安定：5—10mg，重癥10—20 mg，  肌注或靜推 冬眠合劑：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁 &

14、#160;100mg加于10％葡萄糖液中靜滴 酚妥拉明：尤其適用于伴有心衰、肺水腫患者。10～  20mg加于5％葡萄糖液250ml中靜滴,子癇的急救處理,速尿：利尿作用快而強(qiáng)，一般20— 40 mg靜推，注意低鉀、鈉、氯及低血容量并發(fā)癥。   甘露醇  20％甘露醇250mI．30分鐘內(nèi)快速靜滴，用于子癇伴腦水腫患者．以降低顱內(nèi)壓。  （4

15、）、適當(dāng)降低血壓 ，嚴(yán)防發(fā)生肺水腫和心力衰竭,妊高心,妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無(wú)心臟病史及體征，而突然發(fā)生以L(fǎng)HF為主的全心衰竭者稱(chēng)妊高心病。冠脈痙攣，心肌缺血，水鈉潴留，血液粘度↑，加重心臟負(fù)荷，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF。夜間干咳易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要。病因消除后多能恢復(fù)，不遺留器質(zhì)性病變,妊高心,早期心衰的診斷輕微活動(dòng)后胸悶、心悸、氣急。休息時(shí)心率>110次/分，呼吸>20次/分。夜間端坐

16、呼吸，陣發(fā)性呼吸困難 肺底持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。,妊高心的處理,去除誘因：妊娠晚期心衰，心衰控制后終止妊娠；內(nèi)科治療無(wú)效的心衰，邊控制心衰，邊終止妊娠。降低心臟負(fù)荷：硝酸甘油，硝普鈉，酚妥拉明，心痛定，拉貝洛爾加強(qiáng)心肌收縮力：地高辛，西地蘭利尿：注意水電解質(zhì)平衡,左心衰的搶救程序,①立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救物品并安慰患者②立即給予高流量吸氧: 雙腔鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,最初氧濃度100%，流量6-8升/min，用30%-50%

17、酒精濕化,持續(xù)或間斷吸入;嚴(yán)重缺氧者可用面罩加壓給氧,吸入氧濃度40%-60% ③協(xié)助患者取坐位或臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流急性肺水腫是內(nèi)科急癥，必須及時(shí)診斷，迅速搶救,,左心衰的搶救程序,④建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心等藥物。皮下或肌肉注射嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg。對(duì)老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。速尿20－40mg靜脈注射2分鐘內(nèi)推完，血管擴(kuò)張劑多用硝普鈉或酚妥拉明靜

18、脈滴注以降低肺循環(huán)壓力。但應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時(shí)所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量。,左心衰的搶救程序,西地蘭0.4mg靜脈注射，也可加20ml糖水注射。（房顫者不用）氨茶堿0.25g加入10％葡萄糖液20ml稀釋后靜脈緩慢注入，可減輕支氣管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和加強(qiáng)利尿。地塞米松10mg加入葡萄糖液中靜滴亦有助肺水腫的控制。嚴(yán)密觀察生命體征、呼吸困難程度、咳嗽咳痰等變化并及時(shí)記錄；限制液體的量和速度，嚴(yán)格記錄出入量；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半娊?/p>

19、質(zhì)變化；靜脈點(diǎn)滴硝普鈉時(shí)，注意避光并現(xiàn)配現(xiàn)用，防止低血壓發(fā)生。,子癇搶救臨床路徑,呼搶救小組，病情告知簽字等,,,,了解病情，監(jiān)測(cè)生命體征及胎兒情況，查血尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，凝血功能，記出入量,,藥物治療,,,吸氧、吸痰，防聲光刺激，防墜床上開(kāi)口器,,,鎮(zhèn)靜,,安定10mg+10%Gs20mL,靜脈慢推,,,,,仍有抽搐兩者取其一,安定10mg靜脈滴注（速度>5min或肌注,冬眠1號(hào) 1/3量+10%Gs 500mL靜滴亦可

20、全量肌注,,解痙,,,未用藥,已用藥,●25%硫酸鎂20mL(5g)+5%Gs 100ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)）；亦可25%硫酸鎂20ml(5g)+5%Gs20mL靜脈慢推●25%硫酸鎂30ml(7.5g)+5%Gs500mL靜脈滴注1~2g/h●監(jiān)測(cè)腱反射，呼吸，尿量，備好10%葡萄糖酸鈣拾抗鎂中毒,25%硫酸鎂30ml(7.5g)+5%葡萄糖Gs500mL靜滴1~2g/h,,降壓,降壓指征：舒脹壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓

21、≥140mmHg,,,酚妥拉明或其他降壓藥物,,保護(hù)重要臟器功能,,,20%甘露酎如心腎功能不好，則呋塞米20~40mg可6h后重復(fù),,預(yù)防感染,,對(duì)腎毒性小的廣普抗生素,,胎兒宮內(nèi)缺氧,,,,難控制的抽搐可用大倫丁，還可用硫噴妥鈉,,,,,,,,,抽搐停止后2h停止妊娠,產(chǎn)科危重癥的管理,如何提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦死亡率？這不僅是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員需要思考的問(wèn)題，同時(shí)也是衛(wèi)生行政主管部門(mén)和政府需要思考的問(wèn)題。,,孕產(chǎn)婦的特點(diǎn)：,1、

22、年輕，多數(shù)沒(méi)有基礎(chǔ)病，代償能力強(qiáng)。2、病情急，發(fā)病快，好得快。3、正常向異常轉(zhuǎn)換在頃刻之間。4、診治處理關(guān)系到母子兩條命。5、出現(xiàn)問(wèn)題病人不理解，糾紛多。6、既有妊娠并發(fā)癥，又有妊娠合并癥。,護(hù)理人員在危重癥評(píng)搶救的作用,危重癥病人病情復(fù)雜多變，護(hù)士是最早最直接獲得病人第一手資料的人，在觀察和護(hù)理過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，給予快速、準(zhǔn)確、有效的急救措施，對(duì)防止和減少并發(fā)癥，提高搶救成功率和降低孕產(chǎn)婦死亡率起到積極促進(jìn)作用。

23、,,,護(hù)理人員如何執(zhí)行？,一、護(hù)理人員基本素質(zhì)要求：“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢(xún)問(wèn)、勤思考、勤記錄二、護(hù)理安全管理要求1、護(hù)理安全管理內(nèi)容：常用護(hù)理設(shè)施、器械、儀器的使用管理護(hù)理急救技術(shù)、搶救程序、搶救藥品使用常用藥、毒麻藥品管理,護(hù)理人員如何執(zhí)行？,2、急救的設(shè)施及管理要求急救器械：應(yīng)備急救車(chē)、氧氣、吸引器、無(wú)影燈、心電監(jiān)護(hù)儀、有條件的醫(yī)院可備人工呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、氣管插管用物、輸液泵、推注泵。急救治療包：導(dǎo)尿包、靜

24、脈切開(kāi)包、產(chǎn)包器械包、各種引流管及敷料、開(kāi)口器、舌鉗、各類(lèi)輸液器、輸血加壓器及注射器等。急救藥品：應(yīng)備有抗休克、強(qiáng)心、解痙、降壓、利尿、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、宮縮劑、止血、抗凝、激素、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡、降顱內(nèi)壓的急救藥品。,護(hù)理人員如何執(zhí)行？,3、管理要求1）成立產(chǎn)科危急重癥搶救小組：總指揮：由產(chǎn)科主任擔(dān)任行動(dòng)組：實(shí)施搶救的醫(yī)生和護(hù)士監(jiān)測(cè)組：醫(yī)生、護(hù)士同時(shí)記錄，定時(shí)監(jiān)測(cè)并向總指揮匯報(bào)病情。外勤組：由青年及熟悉各程序、環(huán)境、人員

25、的護(hù)士擔(dān)任。注：各組人員分工合作、密切配合,護(hù)理人員如何執(zhí)行？,2）急救小組人員知識(shí)技能培訓(xùn)基本理論：高危妊娠的基礎(chǔ)理論，重點(diǎn)掌握妊娠及分娩并發(fā)癥、合并癥及新生兒急救的基礎(chǔ)理論基本知識(shí)：識(shí)別高危的知識(shí)及搶救知識(shí)、搶救藥物的藥理及代謝動(dòng)力學(xué)等基本知識(shí)?；炯寄埽鹤R(shí)別能力、處理異常分娩的能力、掌握靜脈穿刺技術(shù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)、各種監(jiān)護(hù)儀技術(shù)和結(jié)果的識(shí)別，合理的輸液、輸血技術(shù)，搶救藥物的合理使用、新生兒復(fù)蘇技術(shù)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中的搶救和監(jiān)護(hù)技術(shù)

26、。,護(hù)理人員如何執(zhí)行？,3）一切搶救物品實(shí)行四定”（定種類(lèi)、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無(wú)”（無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一專(zhuān)”（專(zhuān)人管理）。各類(lèi)器械要處于完好、備用狀態(tài)4）在搶救過(guò)程中，護(hù)士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，協(xié)助留取標(biāo)本，加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、做好記錄。,護(hù)理人員如何執(zhí)行？,5）口頭醫(yī)囑必須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行，各種急救藥物的空安瓿、輸液瓶、輸血袋等用后集中放置，便于查對(duì)和統(tǒng)計(jì)。6

27、）按照分級(jí)護(hù)理要求，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。7）護(hù)士在搶救中要注意法律法規(guī)。,呼救?。?！同步的行動(dòng)： 吸氧 建立靜脈通道 靜脈采血、合血、備血 安放尿管搶救小組人員： 院內(nèi)立即到場(chǎng)（5分鐘） 院外立即到場(chǎng)（30分鐘）,,特別提醒：在病人情況未平穩(wěn)前不能離開(kāi)患者?。。♂t(yī)生和護(hù)士的配合1、“三勤”：勤溝通、勤提醒、勤動(dòng)手。2、“三嚴(yán)格”：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、嚴(yán)格時(shí)間觀念、嚴(yán)格交接班。3、

28、“三及時(shí)”：呼救及時(shí)、搶救及時(shí)、記錄及時(shí)。,護(hù)理存在的問(wèn)題護(hù)士對(duì)危重癥認(rèn)識(shí)和評(píng)估不足物質(zhì)、設(shè)備、人員準(zhǔn)備不充分搶救技能有待提高危重癥觀察、監(jiān)測(cè)、記錄不全、措施不到位交接班不夠仔細(xì)，與醫(yī)生之間的銜接不夠心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位,重視病歷記載——避免“證據(jù)死結(jié)”姓名、床號(hào)醫(yī)護(hù)記錄不一致：出血量、時(shí)間病歷修改不規(guī)范：頁(yè)碼、關(guān)鍵詞語(yǔ)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間：不準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：生命體征、出入量,在護(hù)理服務(wù)中——“四問(wèn)”想了沒(méi)有？說(shuō)