導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染的預(yù)防策略

1、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染的預(yù)防策略,第一部分 重要的理論基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)報(bào)告,CAUTI 的疾病負(fù)擔(dān)1. 泌尿道感染（UTI）是最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染之一；其中 70%-80% 由留置導(dǎo)尿管引起。CAUTI 在兒科患者中的疾病負(fù)擔(dān)尚未明確。2. 成人醫(yī)院的住院患者中有 12%-16% 在入院后的某些時(shí)間段需要使用導(dǎo)尿管。3. 在留置導(dǎo)尿管期間，每日發(fā)生菌尿癥的風(fēng)險(xiǎn)為 3%-7%。4. 由任意一次導(dǎo)尿所致的

2、疾病發(fā)生率并不高，但住院期間頻繁使用導(dǎo)尿管意味著 CAUTI 的累積風(fēng)險(xiǎn)較高。,,CAUTI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素1. 導(dǎo)尿管的留置時(shí)間是感染發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素。減少不必要的導(dǎo)尿和最大程度縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間是預(yù)防 CAUTI 的主要策略。2. 其他危險(xiǎn)因素包括女性、老年和沒(méi)有維持封閉式引流。兒科患者的 CAUTI 危險(xiǎn)因素尚未詳細(xì)描述。3. 發(fā)生醫(yī)院獲得性泌尿道相關(guān) BSI 的危險(xiǎn)因素包括中性粒細(xì)胞減少、腎臟疾病和男性。,病原體傳播

3、的儲(chǔ)存庫(kù),1. 菌尿癥患者的引流袋是病原體的儲(chǔ)存庫(kù)，可能污染環(huán)境，并且通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手傳播至其他患者。2. 引起插管患者菌尿癥的耐藥革蘭陰性菌相關(guān)的感染暴發(fā)已有報(bào)道。,推薦的 CAUTI 預(yù)防策略,推薦分成兩類(lèi)：一類(lèi)是所有急性病醫(yī)院都應(yīng)采納的基本策略；另一類(lèi)是采用基本策略無(wú)法控制 HAI 時(shí)在醫(yī)院的某些場(chǎng)所和 / 或人群中可以考慮采納的特殊策略。,一、預(yù)防 CAUTI 的基本策略： 給所有急

4、癥醫(yī)院的推薦,1. 為預(yù)防 CAUTI 提供適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)1.1 提供并實(shí)施有關(guān)導(dǎo)尿管使用、插入和維持的書(shū)面指南（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。1.1.1 建立并執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。盡管評(píng)估留置導(dǎo)尿管恰當(dāng)性的研究有限，但目前已經(jīng)基于專(zhuān)家共識(shí)制定了導(dǎo)尿適應(yīng)癥。留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥較局限，包括以下：,,⑴部分外科手術(shù)的圍手術(shù)期使用，如泌尿外科手術(shù)或泌尿生殖道相鄰器官的手術(shù)；時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)；手術(shù)期間大量輸液或利尿；術(shù)中需要監(jiān)測(cè)尿量。⑵I

5、CU 患者需要評(píng)估每小時(shí)的尿量。⑶急性尿潴留和尿道梗阻的處理。⑷輔助部分尿失禁患者壓力性潰瘍或皮膚移植的愈合⑸一種例外的情況是需要改善患者的舒適度（如終末期治療）。,,1.2 確保只有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員才能進(jìn)行插入導(dǎo)尿管的操作（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。1.3 確保無(wú)菌插管所必需的器械都已齊備且可方便取用（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。1.4 在患者的病史中記錄以下信息：醫(yī)生同意導(dǎo)尿的醫(yī)囑、導(dǎo)尿的適應(yīng)癥、插入導(dǎo)尿管的日期和時(shí)間、留

6、置導(dǎo)尿管的護(hù)理記錄、每日對(duì)導(dǎo)尿管的檢查和維護(hù)、拔除導(dǎo)尿管的日期和時(shí)間。記錄拔除導(dǎo)尿管的標(biāo)準(zhǔn)和繼續(xù)使用的理由（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。,,1.4.1 采用標(biāo)準(zhǔn)的格式記錄以便進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和質(zhì)量評(píng)估，并且能夠獲取導(dǎo)尿管插入（包括適應(yīng)癥）和拔除的相關(guān)資料。1.4.2 使用能夠檢索的電子文檔。 1.5 確保有足夠的經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員和技術(shù)資源來(lái)支持對(duì)導(dǎo)尿管使用及其預(yù)后的監(jiān)測(cè)（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。,,2. 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或規(guī)則要求，視情況進(jìn)行

7、CAUTI 的監(jiān)測(cè)2.1 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括導(dǎo)尿管的使用頻率和潛在風(fēng)險(xiǎn)（如手術(shù)類(lèi)型、產(chǎn)科、ICU），識(shí)別出需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)的患者組或病房（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。2.2 使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)如 NHSN 標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn) CAUTI 患者（作為分子的數(shù)據(jù)；證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。2.3 收集被監(jiān)測(cè)的患者組或病房中所有患者的插管天數(shù)和住院天數(shù)（作為分母的數(shù)據(jù)）及導(dǎo)尿適應(yīng)癥（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。,,2.4 計(jì)算目標(biāo)人群的 CAUTI 發(fā)生率和 /

8、 或標(biāo)準(zhǔn)化感染比（SIR；證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。2.5 采用已被證明有效且適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)方法發(fā)現(xiàn)病例（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。2.6 考慮提供不同病房的反饋信息（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。,,3. 提供教育和培訓(xùn)3.1 對(duì)參與導(dǎo)尿管插入、護(hù)理和維持的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān) CAUTI 預(yù)防的教育，包括除留置導(dǎo)尿以外的方法以及導(dǎo)尿管插入、管理和拔除的過(guò)程（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。3.2 評(píng)估醫(yī)護(hù)人員使用、護(hù)理和維持導(dǎo)尿管的能力（證

9、據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。,,4. 采用適當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿管插入技術(shù)4.1 僅當(dāng)患者治療必需時(shí)才插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管持續(xù)至不再有適應(yīng)癥時(shí)（證據(jù)等級(jí) II 級(jí)）。4.2 考慮其他的膀胱處理方法，如適當(dāng)?shù)臅r(shí)候采取間歇性導(dǎo)尿（證據(jù)等級(jí) II 級(jí)）。4.3 在插管前及執(zhí)行任何插管部位或器械相關(guān)操作前后進(jìn)行手部消毒（根據(jù) CDC 或 WHO 指南；證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。,,4.4 插管須采用無(wú)菌方法，并使用無(wú)菌器械（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。4.5

10、 使用無(wú)菌手套、鋪巾和棉球；用無(wú)菌或滅菌溶液清洗尿道口；使用單劑包裝的無(wú)菌潤(rùn)滑劑（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。4.6 使用盡可能小的導(dǎo)尿管，并與引流袋相匹配，從而最大程度減少尿道損傷（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。,,5. 確保對(duì)留置導(dǎo)尿管的適當(dāng)管理5.1 插管后須正確固定留置的導(dǎo)尿管，以防移位和尿道牽拉（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。5.2 維持無(wú)菌的、持續(xù)封閉的引流系統(tǒng)（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。5.3 一旦發(fā)生無(wú)菌狀態(tài)被打破、接頭處斷開(kāi)或

11、尿液漏出，應(yīng)使用無(wú)菌方法更換導(dǎo)尿管和引流裝置（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。,,5.4 為了檢查新鮮尿液，用無(wú)菌注射器 / 套管從經(jīng)過(guò)消毒的取樣口吸取尿液，從而獲得少量樣本（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。5.5 為了進(jìn)行特殊的尿液分析，采用無(wú)菌方法從引流袋獲取更多的尿液樣本（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。5.6 維持尿液引流暢通（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。,,5.6.1 維持引流袋始終處于低于膀胱的水平；不要將引流袋放置在地板上（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）

12、。5.6.2 確保導(dǎo)尿管和引流管無(wú)纏繞（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。5.6.3 定期放空引流袋，每位患者有獨(dú)立的收集容器。避免引流口接觸收集容器（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。5.7 采取常規(guī)衛(wèi)生措施；無(wú)須用抗菌溶液清洗尿道口區(qū)域（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）。,二、預(yù)防 CAUTI 的特殊策略,進(jìn)行 CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如果在采取了之前列出的基本的 CAUTI 預(yù)防策略后，醫(yī)院的 CAUTI 發(fā)生率或標(biāo)準(zhǔn)化感染比仍非常高，建議將這些策略用于

13、醫(yī)院內(nèi)的場(chǎng)所和 / 或人群。1. 采取覆蓋整個(gè)機(jī)構(gòu)的方案并使用一種或多種已證實(shí)有效的方法來(lái)發(fā)現(xiàn)和拔除那些不再需要的導(dǎo)尿管（證據(jù)等級(jí) II 級(jí)）,,1.1 建立并實(shí)施定期（每日）審核留置導(dǎo)尿管必要性的制度。1.2 考慮使用電子化或其他形式的提醒單（圖 1）顯示導(dǎo)尿管的存在以及需要繼續(xù)使用的標(biāo)準(zhǔn)。以下是一些例子：⑴自動(dòng)終止醫(yī)囑提醒需要審核當(dāng)前的適應(yīng)癥，如需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管，則重新下達(dá)醫(yī)囑。,,⑵向醫(yī)生或護(hù)士發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的電子或紙質(zhì)提醒單提

14、示導(dǎo)尿管的存在以及當(dāng)前的導(dǎo)尿適應(yīng)癥（圖 1）。1.3 在對(duì)所有患者進(jìn)行查房期間，由護(hù)士或醫(yī)生每日審核繼續(xù)留置導(dǎo)尿管的必要性。圖 1. 導(dǎo)尿管提醒單,,2. 制定術(shù)后留置導(dǎo)尿管的處理方案，包括護(hù)士執(zhí)行的間歇性導(dǎo)尿和膀胱測(cè)定儀的使用（證據(jù)等級(jí) II 級(jí)）2.1 如需使用膀胱測(cè)定儀，應(yīng)按照廠家說(shuō)明書(shū)明確適應(yīng)癥、對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行使用方法的培訓(xùn)，并且做好不同患者使用前的消毒工作。3. 建立導(dǎo)尿管使用和不良反應(yīng)的分

15、析和報(bào)告系統(tǒng)（證據(jù)等級(jí) III 級(jí)）,,3.1 計(jì)算導(dǎo)尿管的使用率（插管天數(shù) / 患者住院天數(shù)）作為 CAUTI 發(fā)生率的補(bǔ)充數(shù)據(jù)。3.2 明確并監(jiān)測(cè)除 CAUTI 以外的不良預(yù)后，包括導(dǎo)尿管阻塞、意外脫落、導(dǎo)尿管引起的損傷或拔除后 24 小時(shí)內(nèi)重新插管。3.3 根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素（如性別、年齡、病房、留置時(shí)間），對(duì)導(dǎo)尿管的使用和不良預(yù)后進(jìn)行分層用于分析。及時(shí)審核數(shù)據(jù)并報(bào)告給適當(dāng)?shù)睦嫦嚓P(guān)者。,三、不應(yīng)作為 CAUTI

16、 常規(guī)預(yù)防策略的方法,1. 不要常規(guī)使用抗微生物 / 抗菌制劑浸漬的導(dǎo)尿管（證據(jù)等級(jí) I 級(jí)）。2. 不要在留置導(dǎo)尿管的患者中篩查無(wú)癥狀性菌尿（證據(jù)等級(jí) II 級(jí)）。3. 除非在進(jìn)行泌尿道侵入性操作前，否則無(wú)須治療留置導(dǎo)尿患者的無(wú)癥狀性菌尿（證據(jù)等級(jí) I 級(jí)）。4. 避免行導(dǎo)尿管沖洗（證據(jù)等級(jí) II 級(jí)）。,,⑴不要將抗菌劑持續(xù)沖洗膀胱作為常規(guī)的感染預(yù)防措施。⑵如果持續(xù)沖洗是用來(lái)防止導(dǎo)尿管阻塞，則應(yīng)維持封閉