老人骨質疏松癥

1、10月20日,原發(fā)性骨質疏松癥,重慶醫(yī)科大學臨床學院老年病科 夏 麗,一、定義 骨質疏松癥（Osteoporosis,OP）WHO----是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易于骨折為特征的全身性代謝性骨病。 NIH----骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨髂系統(tǒng)疾病。 美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）,概 述,,2005年估計骨質疏松癥者高達8800萬。我國十三城市調查骨質疏松癥者占總人口的5

2、.6%。據NOF報告，1997年美國人患骨質疏松癥者高達1000萬，另有骨量減少癥1800萬人。,二、骨質疏松癥流行病學特點,1.高發(fā)病率：,美國國家骨質疏松基金會（NOF）,1.Cooper et al,1992 2.Riggs 1991 3.cooper and Melton 1992,,2.高骨折率：,,,,,骨質疏松 性骨折,心臟病發(fā)作,中風,乳腺癌,50,100,150,年發(fā)病人數（萬）,,0,,150萬

3、,51萬,23萬,18萬,,,,Melton 1988 2.Chesnut 1991,椎體骨折,髖部骨折,20%病人6個月后死亡,1/3病人將長期臥床不起、需要護理,1/2病人的生活質量急劇惡化,導致駝背、身長縮短、殘疾等活動受限，影響生活自理引起呼吸等其他系統(tǒng)疾病，生活質量下降,,,,骨折——骨質疏松癥最主要的危害因素,,40歲以上婦女OP發(fā)病率為19.9%。60- 70歲的婦女OP發(fā)病率為1/3。80歲或80歲

4、以上的婦女OP發(fā)病率為2/3。,3. 隨年齡增加骨質疏松癥的發(fā)病率明顯增加,40歲以上OP發(fā)病率16.1%，女性為19.9%, 男性為11.5%.60歲以上女性OP發(fā)病率為50~70%, 男性為30%.,4. 女性骨質疏松癥發(fā)病率高于男性,5.低就診率：椎體骨折僅1/3得到診斷。6.低治療率：75%的OP者未得到治療。,原發(fā)性骨質疏松癥（90％） *絕經后骨質疏松癥（I型） *老年性骨質疏松癥（II型）

5、 *特發(fā)性骨質疏松癥繼發(fā)性骨質疏松癥（10％）,三、骨質疏松癥的分類,兩型原發(fā)性骨質疏松癥特點,,I型 （絕經后） II型（老年性）年齡 51-70歲 大于70歲骨量丟失部位 松質骨 松質骨、皮質骨骨折部位 椎體、橈骨遠端 髖骨、肱骨近端 甲狀旁腺激素 下降 升高主要原因 雌激素

6、水平下降 年齡老化,,,,,繼發(fā)性骨質疏松癥：內分泌代謝疾?。ㄈ缧韵俟δ軠p退癥、甲亢、甲旁亢、柯興綜合征、1型糖尿病等)全身性疾?。ㄈ缙鞴僖浦残g后、胃腸道疾病、慢性腎衰竭、結締組織和風濕性疾病、骨髓纖維化等）藥物廢用,,骨組織,,骨細胞,,,,,細胞間質,有機成分膠原,無機成分骨鹽,,,,,,,,,,破骨細胞,成骨細胞,,,,,,,,,,,羥基磷灰石,磷酸鹽磷灰石,發(fā)病機制,,,,骨吸收,骨形成,,正常骨代謝,,,破骨

7、細胞活性增加成骨細胞活性降低,,,骨形成,,,,骨吸收,骨質疏松,骨吸收,骨形成,,,,,,,,,,,,,,體液離子、生化、力學環(huán)境、激素、生長因子以及局部調節(jié)因子,骨量隨年齡變化規(guī)律,血鈣,腎,甲狀腺C細胞降鈣素,骨骼,PTH,甲狀旁腺,活性VD,PTH,活性VD,腸道,飲食,皮膚2-3% 高鈣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ca2+20-40%,15-20%,Ca70-80%,尿20-25%,低鈣血癥,C

8、a2+,,+,+,+,+,+,_,,,1、 鈣、磷與骨代謝,（一）骨代謝及其影響因素,2、  維生素D與骨代謝,皮膚,,紫外線,7-脫氫膽固醇,,D3,植物麥角固醇,紫外線,,D2,,,,肝臟,,25（OH）D3,,腎臟,1，25（OH）2 D3,促進小腸粘膜對鈣、磷的吸收促進腎小管對鈣、磷的重吸收促進舊骨脫鈣，增加細胞外液鈣磷的濃度，有利于鈣鹽沉積新骨形成,3、  激素與骨代謝,,4、  骨應力與骨代

9、謝,5、骨代謝局部調節(jié)因子,老齡化,腎功能減退,1,25(OH)2D3合成↓,腸鈣吸收↓,血鈣↓,骨吸收↑,PTH分泌↑,骨形成↓,成骨細胞↓,日曬不足,低鈣攝入,運動不足,易跌倒,骨折,骨量↓骨脆性,性激素↓,CT貯備力↓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,視力↓前庭功能↓神經系統(tǒng)疾病肌力、肌張力↓藥物及其他系統(tǒng)疾病,,老年性骨質疏松癥骨折的發(fā)病機制,,,臨床表現,,1、骨痛： 2、身材縮短、骨骼變形

10、 3、骨折：,實驗室和其它檢查,,骨形成指標 血清骨鈣素、堿性磷酸酶、血Ⅰ型 原膠原延長肽、前膠原I氨基前肽,骨吸收指標 尿羥脯氨酸、尿吡啶啉和脫氧 吡啶啉、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、 尿鈣,,（二）   影像學檢查X線檢查：骨量丟失30%以上在X線片上有表現。

11、,骨質疏松,正常,,（三）   骨密度測定,雙能X線吸收法（DXA）：最常用，推薦測量部位是腰椎1～4和股骨頸的骨密度（常為金標準）定量計算機掃描（QCT）：檢測椎體骨小梁的骨密度，獲得單位體積內的骨礦含量定量超聲（QUS）：利用超聲的穿透性，測量部位為跟骨、髕骨、脛骨和指骨。,骨密度測定臨床指征,女性65歲以上和男性70歲以上；有脆性骨折史或（和）脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的

12、男、女成年人；X線攝片已有骨質疏松改變者；接受骨質疏松治療進行療效監(jiān)測者；有影響骨礦代謝的疾病和藥物史,骨質疏松癥嚴重程度 BMD（同性別骨峰值）基本正常 T值 > -1 SD骨量減少 -1 SD > T值> -2.5 SD骨質疏松癥 T值<- 2.5 SD嚴重骨質疏松癥 T值<- 2.5 SD+骨折,,,,骨質疏松癥的診斷標準(

13、DXA),,BMD T-score,,,,,,,,,,-5,-4,-3,-2,-1,0,1,2SD,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,,,,,Low,Bone,Mass,Osteoporosis,Normal,,Relative risk of fracture,骨質疏松癥防治,防治目標：預防骨折、保持或增加骨量、減輕骨折 或骨骼畸形引起的癥狀、維持身體的功能并提高生活質量治療原則：早期、聯合、長期

14、,,骨質疏松癥危險因素的判斷確定骨質疏松癥防治對象骨質疏松癥基本的防治措施骨質疏松癥防治藥物的應用,（一）危險因素的判斷,1．不可控制因素：人種、老齡、女性絕經、母系家族史。 2．可控制因素：低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、體力活動缺乏、飲食中鈣和（或）維生素D缺乏或攝入少、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物。,無危險因素,但女性髖部DXA檢查T值<-2.0SD;女性髖部DXA檢查T值<

15、－1.0SD,并具有1個以上危險因素既往有椎體或髖部骨折,（二）骨質疏松癥的預防對象,兒童和青春期適量運動有利于提高峰值骨量體力活動與髖部骨折降低相關腰背肌鍛煉減少椎體骨折和駝背的危險維持和增加絕經后婦女的骨密度增加平衡能力和自信心，預防摔倒,1、規(guī)律的體力活動,（三）基本措施,2、預防跌倒和骨骼保護,首先判斷老年人是否存在引起跌倒的危險因素：跌倒史、頭暈、平衡失調、意識喪

16、 失、視力減退、藥物清除生活環(huán)境中存在的障礙,3、充足的鈣營養(yǎng),充足的鈣是基礎，可促進鈣化，抑制甲狀旁腺反應，防止骨質疏松更加惡化。成年人每日鈣攝入量1000mg（元素鈣量）；絕經后婦女和老年人每日鈣攝入 推薦量為1500mg 。,,,老年補鈣要點,少量多次：老年人鈣吸收能力僅為年輕人的1

17、/4,,便秘者避免碳酸鈣,,餐后服用有利吸收：老年人胃酸低，利用餐后高胃酸幫助鈣吸收,盡量少選磷酸鈣：老人腎功能不全較多見,合用活性維生素D：加強鈣吸收,4、充足的維生素D營養(yǎng),老年人維生素D缺乏和作用不足的原因戶外活動減少，陽光照射不足腎功能減退，活性維生素D合成減少活性維生素D的相對抵抗推薦劑量成年人 200IU(5µg)/d, 老年人 400～800IU(10~20µg)/d；

18、 1α(OH) 維生素D30.25~0.50µg/d 1 ，25(OH)2維生素D30.25~0.50µg/d,（四）骨質疏松癥防治藥物的應用,,,,二膦酸鹽,與鈣鹽結晶有很強的親和力，易沉積于骨骼，抑制羥基磷灰石的分解；可使破骨細胞數量減少、活性降低，骨激活頻率也降低，具有抗骨吸收能力。,產品：阿倫膦酸鈉：10mg/日或70mg/

19、次，每周一次不良反應：少數患者可見胃腸道反應，如惡心、腹 脹食管炎腹痛、便秘等。偶有頭痛、骨骼肌疼痛。,二膦酸鹽的使用注意事項 1. 服用方法：空腹服藥，200毫升清水送服，與食物、鈣劑的攝入相隔時間至少30分鐘，禁止與氨基糖甙類抗生素同時使用。 2. 因藥物對食道有強烈的刺激作用，故服藥后應保持站立或坐位至少30分鐘，絕對不能平臥，一旦病人有吞咽困難、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，應立即停藥。,3. 服用二膦酸

20、鹽藥物應該加服鈣劑（不同時服），以協助增加骨量，同時避免發(fā)生低血鈣。4. 輕-中度腎功能不全可以按常規(guī)使用，但此類藥物主要經腎臟排泄，重度腎功能不全不能使用。5. 有低鈣血癥、食道病變禁止使用。6. 孕婦、哺乳期婦女不使用。,降鈣素（CT）,鎮(zhèn)痛：1~2周起效，3~4周作用明顯。療效90%以上增加活動功能改善鈣平衡減少骨量丟失降低骨折發(fā)生,,產品：鮭魚：50~100IU/次 im 每周2～5次，1~2周后減為

21、50IU/次 ，每周2~3次鰻魚： 20IU/次 ，每周1~2次 im,不良反應,消化道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、 口干等 血管舒縮反應：面潮、發(fā)熱、心悸等 局部反應：皮疹、疼痛等,雌激素,機理：抑制破骨細胞活性作用及不良反應：髖部及椎體骨折減少34%結腸癌減少37%冠心病急性事件增加29%心血管疾病總發(fā)生率增加26%腦卒中增加41%靜脈血栓增加1倍浸潤性乳癌增加26%,老年人不推薦使用HRT療法,掌握適應

22、癥和禁忌癥做好治療前評估做好治療中觀察,選擇性雌激素受體拮抗劑(SERM),是一種人工合成的類似雌激素的化合物，不是雌激素，但選擇性的作用于不同組織上的雌激素受體，發(fā)揮類似雌激素樣作用（骨和脂質代謝）及抗雌激素作用（乳腺和子宮）。,產品雷諾昔芬 60~120mg/d他莫昔芬 20mg/d不良反應潮熱腿肌肉痙攣深靜脈血栓,總之，骨質疏松癥是一種老年人常見的代謝性骨病。骨代謝異常是由破骨細胞與成骨細胞骨所構成的骨重建