骨質(zhì)疏松癥疾病及診治

1、骨質(zhì)疏松癥,,骨質(zhì)疏松癥概述,定義分類流行病學嚴重危害臨床表現(xiàn),骨質(zhì)疏松癥概述——定義,正常骨,骨質(zhì)疏松性骨,WHO 定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病” NIH 定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病”,1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteopo

2、rosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795.,骨質(zhì)疏松的演變過程,,,正常椎骨,50歲 絕經(jīng)期有血管舒縮癥狀, 如潮熱等,55歲以上 絕經(jīng)后期脊椎骨折比其它類型的骨折危險性更高,75歲以上脊椎后凸有髖部骨折危險,后凸的椎骨,『骨質(zhì)疏松癥』的特點,1.“無聲無息”：患者往往等到骨折才知道。2.女性比男性多：由于停經(jīng)期間，女性荷爾蒙分泌銳減，

3、加速骨質(zhì)的流失。,3.隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率亦相繼上升。,骨質(zhì)疏松的流行病學,10 Million Estimated Americans that suffer from osteoporosis.$25 Billion Estimated cost of osteoporosis related fractures by 2025.,-National Osteoporosis Foundation(美國國家骨質(zhì)疏松癥基

4、金會),50歲以上骨質(zhì)疏松椎體骨折發(fā)生,髖骨骨折后1年內(nèi)死亡率,50歲以上的男性骨質(zhì)疏松發(fā)病率,50歲以上的女性骨質(zhì)疏松發(fā)病率,骨質(zhì)疏松的流行病學,-中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會,骨質(zhì)疏松骨折男性危險性,骨質(zhì)疏松骨折女性危險性,50歲以上女性脊椎骨折發(fā)生率,50歲的男性發(fā)病率,50歲以上女性的發(fā)病率,骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率,www.themegallery.com,Company Logo,,1. National Insti

5、tute of Arthritis and Musculoskeletal Diseases. 2. National Osteoporosis Foundation. 3. American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. 4. American Cancer Society. Cancer Facts & Figu

6、res 2001.,,,,,,,,,0,100,000,200,000,300,000,400,000,500,000,每年發(fā)生的病例數(shù),,1,500,000,常見婦女疾病的年發(fā)生率,,中國骨質(zhì)疏松癥骨折患病率,九五攻關課題中對50歲以上人群進行調(diào)查問卷結(jié)果發(fā)現(xiàn)：,9,50歲以上人群 不同部位骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率,北京地區(qū)50歲以上人群患者

7、 髖部骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率,薛延等，骨質(zhì)疏松癥的流行病學概況，新醫(yī)學 2007，1（38）1：7-8,骨質(zhì)疏松主要臨床表現(xiàn),-中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會：原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南2011版,悄無聲息的殺手,,,老年人骨折90％由骨質(zhì)疏松癥引起！ 男性骨質(zhì)疏松性骨折的致死率超過前列腺癌！ 女性骨質(zhì)疏松性骨折的致死率超過乳腺癌、宮頸癌和子宮體癌的總和！ 50％以上髖部骨折的患者永久殘廢，31％的男性和1

8、5％的女性在骨折一年內(nèi)因各種并發(fā)癥死亡！,骨質(zhì)疏松患者骨折愈合延遲引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥,臥床時間延長增加褥瘡、感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥引發(fā)全身及局部骨丟失，加劇骨折愈合延遲皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨骨量減少內(nèi)固定與植入物松脫危險性增高再骨折危險增加肢體功能及全身體能康復延遲肌肉萎縮關節(jié)僵硬體能恢復延緩,12,,骨質(zhì)疏松骨折后嚴重后果—致殘率增加,13,髖部骨折后1年只有40%患者能保持無輔助獨立行走。,Keene GS, P

9、arker MJ, Pryor GA. Mortality and morbidity after hip fractures. BMJ 1993;307:1248-50.,,椎體骨折數(shù)量與死亡率的相關性,Kado DM et al., Arch Intern Med 1999,159:1215,14,P for trend < 0.001,死亡率 (每1000 患者年),0,5,10,15,20,25,30,35,40,0,1

10、,2,3,4,5+,椎體骨折個數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45,前瞻性、隊列研究，共 9575名65歲以上女性入組，分析椎體骨折患者的死亡風險以及原因,研究結(jié)果表明：在對其他影響因素如吸煙等進行校正后，椎體骨折患者腫瘤（肺癌）死亡率以及肺部感染死亡率與無骨折患者比較有顯著提高,15,Karachalios T, et al. The effects of calcitonin on acute bone lo

11、ss after pertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg. 2004;86-B:350-358,骨折后制動引起急性骨量丟失，患者骨密度進一步下降，加重骨骼的骨質(zhì)疏松程度文獻報道，20％的再發(fā)骨折發(fā)生在術后的1年之內(nèi)，55%的再發(fā)骨折發(fā)生在術后3年之內(nèi),骨質(zhì)疏松易導致骨折再發(fā)的風險增加,骨質(zhì)疏松骨折的嚴重后果—再發(fā)骨折,絕經(jīng)后女性脆性骨折首次發(fā)生后，再發(fā)骨折風險增加3倍以上椎體骨折后，

12、其他椎體再發(fā)骨折風險增加5倍。髖部骨折發(fā)生率增加2倍椎體骨折女性在骨折后一年內(nèi)20%會再發(fā)椎體骨折預防初次骨折發(fā)生，是治療的關鍵,16,Black et al., J Bone Miner Res 1999Melton et al, Osteoporos Int 1999Lindsay et al., JAMA, 2001,,骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的有關危險因素,患有某些疾病如糖尿病,長期服用影響骨代謝的藥物如糖皮質(zhì)激素、利尿劑,鈣

13、的攝入量減少,吸煙、過度飲酒、飲用咖啡和碳酸飲料,骨質(zhì)疏松癥分類,可發(fā)生于不同性別和年齡，原發(fā)性骨質(zhì)疏松占90%。,,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,I絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,,骨質(zhì)疏松癥,,,Ⅱ老年骨質(zhì)疏松癥,特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,腎性骨病,,類風濕關節(jié)炎,激素性骨質(zhì)疏松GIOP,診斷與鑒別診斷,,診斷標準（WHO）,正常骨量：骨密度在-1.0SD以內(nèi) （T score>-1.0)骨量減少：骨密度介于-1.0~-2.5SD之間(-1

14、.0>T score>-2.5)骨質(zhì)疏松：骨密度<-2.5SD (T score<2.5)嚴重的骨質(zhì)疏松：骨密度<-2.5SD合并脆性骨折,受檢者的骨密度-青年人峰值骨密度的均值 青年人骨峰值測量的標準差,T score =,,危險因素及風險評估,預防和治療,,預防和治療目標,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.,骨質(zhì)疏松癥的預防和治療策略,骨質(zhì)疏

15、松癥的預防和治療策略包括基礎措施調(diào)整生活方式:飲食、運動、防止跌倒等骨健康基本補充劑：鈣劑和維生素D藥物干預康復治療,康復治療,運動可以從兩個方面預防脆性骨折：提高骨密度和預防跌倒運動原則個體原則評定原則產(chǎn)生骨效應的原則運動方式：負重運動，抗阻運動。例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運動，蹬踏運動等。運動頻率和強度建議：負重運動每周4～5次，抗阻運動每周2～3次。強度以每次運動后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這

16、種感覺消失為宜。,藥物干預——適應癥,具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）無論是否有過骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩查為“高風險”FRAX®工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%,防治骨質(zhì)疏松藥

17、物,雙膦酸鹽；降鈣素；雌激素,氟制劑,鈣劑；維生素D及其代謝物,雙膦酸鹽,,主要用于骨質(zhì)疏松癥，以及由多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌及肺癌等惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨代謝異常所致的高鈣血癥.,,1987年第一代的依替膦酸鈉 第二代的帕米膦酸鈉(博寧、樂安欣)第三代的阿侖膦酸鈉(固邦、福善美),近20年來發(fā)展起來的抗代謝性骨病的一類新藥,雙膦酸鹽,① 直接改變破骨細胞的形態(tài)學，從而抑制其功能；② 與骨基質(zhì)理化結(jié)合，直接干擾骨吸收；③

18、直接抑制成骨細胞介導的細胞因子如IL-6、TNF的產(chǎn)生。,禁忌：不能站立或坐直30分鐘者不良反應:頜骨壞死、食管癌和腎功能衰竭,,,,,2005年起，美、英、加拿大、中國等國藥品監(jiān)管局相繼發(fā)布雙膦酸鹽藥物的安全性警告！,降鈣素,,用于治療中度至重度癥狀明顯的畸形性骨炎。Paget病具有骨痛和骨畸形、心衰及耳聾等癥狀的病人應考慮用本品治療。,,中文別名：密鈣息、金爾力 藥物類別：甲狀腺激素類藥物,降鈣素,不良反應:可引起惡心、嘔吐、面

19、部潮紅、手部麻感。其他副作用有皮疹、口中異味、腹痛、尿頻和發(fā)抖。注射部位可能出現(xiàn)炎癥反應。,,,,,①直接抑制破骨細胞對骨的吸收，使骨胳釋放鈣減少，同時促進骨骼吸收血漿中的鈣，使血鈣降低?？蓪筆TH促進骨吸收的作用并使血磷降低； ②抑制腎小管對鈣和磷的重吸收，使尿中鈣和磷的排泄增加，血鈣也隨之下降； ③可抑制腸道轉(zhuǎn)運鈣； ④有明顯的鎮(zhèn)痛作用，對腫瘤骨轉(zhuǎn)移，骨質(zhì)疏松所致骨痛有明顯治療效果,鈣劑,鈣含量過高?？蓪е赂哜}血癥，并會

20、引起并發(fā)癥，如腎結(jié)石、血管鈣化等，危害老人健康。,,,,,鈣是維持人體神經(jīng)、肌肉、骨骼系統(tǒng)、細胞膜和毛細血管通透性正常功能所必需。預防和治療骨質(zhì)疏松癥,鈣劑,,,無機鈣,中藥鈣,有機鈣,水溶性小，能在胃酸中溶解，含鈣量高；是所有藥用鈣鹽中含鈣量最高的一種，可引起噯氣、便秘等不良反應，如碳酸鈣、鈣爾奇D,有機鈣類：這些鈣劑的水溶性好，但吸收率低，如葡萄糖酸鈣、乳酸鈣等，,采用動物骨骼、海洋生物的脊椎、貝殼等，堿性較強，對胃腸刺

21、激大，如果這些生物受到污染，體內(nèi)可蓄積大量重金屬，若加工不當會影響人體健康。如龍牡壯骨沖劑,維生素D及活性維生素D,老年人每天口服維生素D3500 ～1000IU對增加老人腸道吸收鈣有一定作用，可增加腸對鈣的吸收。當老年人腎功能不良時可口服1α-(OH)D3 或1,25(OH))2D3 ?？诜?0.25μg～1μg/日。臨床用于治療骨質(zhì)疏松的維生素D3類藥品：阿法骨化醇（法能）、骨化三醇（羅鈣全）等,,指南,各種骨質(zhì)疏松治療

22、方案均須以鈣和維生素D及其衍生物的充足攝入為基礎措施,NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95.The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95.中國原發(fā)性骨疏松診治指南(2011),,維生素D與骨質(zhì)疏松,,,單藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松,E. Schacht ? Johann D. Ringe. Alfacalcidol

23、improves muscle power, muscle function and balance in elderly patients with reduced bone mass. Rheumatol Int (2012) 32:207–215,研究納入人數(shù)：2,097,,主要觀察指標,肌肉狀況良好指數(shù)TUG 8 steps).,The timed up and go test (TUG)The chair rising

24、test (CRT)The tandem gait test (TGT),干預措施：1 μg alfacalcidol/day,After 3 months of treatment (%),TUG,CRT,TGT,P <0.0001,P <0.0001,P <0.0001,,1.阿法骨化醇顯著改善肌肉功能、肌肉力量2.安全性好，未發(fā)生一例高鈣血癥,薈萃分析1,,阿法骨化醇相比于普通維生素D顯著增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松

25、患者骨密度,F.Richy, E.Sch acht, O.Bruyere, et al. Vitamin D Analogs Versus Native Vitamin D in Preventing Bone Loss and Osteoporosis-Related Fractures: A Comparative Meta-analysis. Calcif Tissue Int (2005) 76:176–186,薈萃分析2,,

26、,阿法骨化醇相比于普通維生素D顯著減少骨折的發(fā)生,F.Richy, E.Sch acht, O.Bruyere, et al. Vitamin D Analogs Versus Native Vitamin D in Preventing Bone Loss and Osteoporosis-Related Fractures: A Comparative Meta-analysis. Calcif Tissue Int (2005)

27、 76:176–186,薈萃分析-法能治療原發(fā)及激素治療骨松療效評估,ES: 效應量; RR: 相對風險; CS: 皮質(zhì)激素; NS: 無顯著性。,大量獨立臨床研究的Meta分析結(jié)果顯示，阿法骨三醇與骨化三醇在提高骨密度和降低骨折發(fā)生率方面無顯著差異。,法能 骨化三醇,VS,Richy F, Ethgen O, Bruyere O, et al. Efficacy of alphacalcidol and cal

28、citriol in primary and corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis of their effects on bone mineral density and fracture rate.Osteoporos Int. 2004 Apr;15(4):301-310,,小時,0800,1200,1600,2000,2400,0400,0800,1200,服用

29、骨化三醇脈沖式高鈣血癥風險高,服用法能平穩(wěn)式安全且持續(xù)時間長,,血漿D激素水平,,,藥代動力學比較,Ogata E. Bone and Mineral 1990;9:229-232.,,與骨化三醇相比，法能（阿法骨化醇）血藥濃度平穩(wěn)，避免了高鈣血癥發(fā)生，更加安全,8093例，法能®未見高鈣血癥報道,在8093例用藥統(tǒng)計中, 副反應非常少見(1.32%)高鈣血癥發(fā)生率未見報道最常見報道的是消化道反應，如惡心、

30、嘔吐(0.79%)其他還包括以及皮膚癥狀，如瘙癢(0.35%)精神癥狀，如頭暈、頭痛(0.02%)出現(xiàn)胃腸道不適后，一般堅持治療1-2天后即消失；若不能耐受，停用后可自行緩解；癥狀較重時，可以適當加用胃腸動力藥物。,* 回顧性研究：北京市復興醫(yī)院腎內(nèi)科， 重慶醫(yī)科大學附二院腎內(nèi)科， 河南大學淮河醫(yī)院骨科，貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科， 西安交通大學第二醫(yī)院骨科， 椒江人民醫(yī)院,總結(jié),骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高，危害大通過推薦簡易