骨質疏松癥的健康教育

1、骨質疏松癥的健康教育,骨質疏松癥定義,骨質疏松癥 (osteoporosis,OP)是一種以骨量低下、骨微結構破壞、導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(WHO)。 2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)提出骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質量。,認識骨質疏松癥,骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝舊的骨質被吸收，由新組成的骨質所代替吸收期過多或過快，骨

2、質疏松癥便會出現(xiàn),認識骨質疏松癥,骨質疏松癥分類和分型,本病可發(fā)生于不同性別和任何年齡，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。 骨質疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質疏松癥(I型)、老年性骨質疏松癥(II型)和特發(fā)性骨質疏松(包括青少年型)3種。絕經(jīng)后骨質疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5-10年內(nèi)；老年性骨質疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質疏松；繼發(fā)性骨質疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病或藥物所致的骨質疏松癥；而特發(fā)

3、性骨質疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。,骨質疏松癥分類和分型,繼發(fā)性骨質疏松癥 是某些疾病如糖尿病，甲亢，血液系統(tǒng)疾病,抗癲癇藥物，其它代謝性骨病，腫瘤，腎臟病變等；藥物如糖皮質激素或其他免疫抑制劑等及其他因素所致。,流行病學,2003-2006年衛(wèi)生部科教司組織一次全國性大規(guī)模的流行病學調查顯示，50歲以上以椎體和股骨頸骨密度值為基礎的骨質疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。60歲以上的人群中骨質疏松癥的患病率

4、明顯增高，女性尤為突出。 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會 原發(fā)性骨質疏松癥診治指南（2011年）,流行病學,按調查估算全國2006年在50歲以上的人群中約有6944萬人患骨質疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量。最新統(tǒng)計全世界200百萬女性患有骨質疏松癥，每3秒鐘就發(fā)生一次脆性骨折。女性一生發(fā)生骨質疏松癥性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和。 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會 原

5、發(fā)性骨質疏松癥診治指南（2011年）,骨質疏松癥的臨床表現(xiàn),疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質疏松患者早期常無明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)有骨質疏松。,骨質疏松癥的臨床表現(xiàn),患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。,骨質疏松癥的臨床表現(xiàn),脊柱變形 骨質疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨

6、折會導致胸廓畸形，影響心肺功能。腰椎骨折可能會改變腹部解剖結構，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。,骨質疏松癥的臨床表現(xiàn),骨折    脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折。常見部位為胸、腰椎，髖部、橈尺骨遠端和肱骨近端。其他部位也可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風險明顯增加。低能量損傷：站立位高度或低于站立位高度時發(fā)生的輕微的損傷。,

7、骨質疏松癥的臨床表現(xiàn),認識骨質疏松癥,骨質疏松常見骨折,骨質疏松癥的危險因素,1 固有因素:人種(白種人和黃種人患骨質疏松癥的危險高于黑人)老齡（>65歲）女性絕經(jīng)（<45歲）母系家族史,骨質疏松癥的危險因素,2 非固有因素:低體重性激素低下吸煙過度飲酒飲過多咖啡體力活動缺乏飲食中營養(yǎng)失衡蛋白質過多或不足高鈉飲食鈣和(或)維生素D缺乏(光照少或攝人少)有影響骨代謝的疾?。ㄈ珙愶L濕關節(jié)炎，甲亢、糖

8、尿?。┖蛻糜绊懝谴x藥物（如類固醇、過量的甲狀腺激素等）,骨質疏松癥的風險評估,（二） 骨質疏松的風險評估    臨床上評估骨質疏松風險的方法較多，這里推薦兩種敏感性較高又操作方便的簡易評估方法作為篩查工具。,骨質疏松癥的風險評估,國際骨質疏松癥基金會（IOM）骨質疏松癥1分鐘測試題（1）您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)

9、生髖部骨折？（3）您是否經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥物？（4）您的身高是否比年輕時降低了3cm以上？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？ （7)您經(jīng)常腹瀉嗎？（消化道疾病或腸炎引起） (8)女士回答：您是否在45歲以前就絕經(jīng)了？ (9)女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)？（除了懷孕期 間） (10)男士回答：您是否有過陽痿或性欲缺乏這些癥狀？只要其中有一題

10、回答結果“是”，即為陽性。,骨質疏松癥的風險評估,亞洲人骨質疏松自我篩查工具（Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian, OSTA）,骨質疏松癥的風險評估,(三) 骨質疏松的風險預測    WHO推薦應用骨折風險預測簡易工具（FRAX），用于計算受試者未來10年發(fā)生髖部骨折及任何重要骨質疏松性骨折的發(fā)生風險。目前骨折風險建議預測工

11、具FRAX可通過以下網(wǎng)站獲得：www.shef.ac.uk/FRAX/,骨質疏松FRAX危險因素,在FRAX中明確的骨折常見危險因素是：年齡 骨折風險隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù)：≤１９ｋｇ／ｍ2既往脆性骨折史  尤其是髖部、尺橈骨遠端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質激素治療：任何劑量，口服3個月或更長時間。吸煙過量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質疏松的疾病類風濕性關節(jié)炎,骨質疏松癥跌倒及

12、其危險因素,跌倒及其危險因素1.環(huán)境因素光線暗路上障礙物路面滑地毯松動衛(wèi)生間缺少扶手,骨質疏松癥跌倒及其危險因素,2.健康因素年齡女性心律失常視力差應急性尿失禁以往跌倒史直立性低血壓行動障礙藥物（睡眠藥、抗驚厥藥和影響精神的藥物等）久坐缺乏運動抑郁癥精神和認知能力疾患焦急和易沖動維生素D不足【血25羥維生素D<30ng/mL（75nmol/L）】營養(yǎng)不良,骨質疏松癥跌倒及其危險因素,3

13、神經(jīng)肌肉因素平衡能力差肌肉無力駝背感覺遲鈍4恐懼跌倒,骨質疏松癥的診斷,檢查和評估個人的身體狀況，日常生活習慣與方式， 以幫助診斷致病的原因。了解骨的存量－檢查骨密度了解骨量流失速度－生化指標測定,骨質疏松癥的診斷,骨密度測定方法：雙能X線吸收法（DXA）---診斷金標準其他評估方法1、定量超聲測定法2、X線攝片法：只有當骨量下降30%才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來，故對早期診斷意義不大,診斷標準（基于骨密度測定）,骨

14、質疏松性骨折的發(fā)生與骨強度的下降有關，而骨強度是由骨密度及骨質量所決定。骨密度約反映70%的骨強度，若骨密度低同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性。因目前尚缺乏較為理想的骨強度直接測量或評估方法，臨床上采用骨密度（BMD）測量作為診斷骨質疏松、預測骨質疏松性骨折風險、監(jiān)測自然病程及評價藥物干預療效的最佳定量標準。    骨密度是指單位體積（體積密度）或單位面積（面積密度）的骨量，二者通過無創(chuàng)技

15、術對活體進行測量。,骨質疏松癥的診斷,正 常： T 值 >-1 (T-score >-1)低骨量 -1≤T 值<-2.5 (-1≤T-score<-2.5)骨質疏松癥 T 值≤-2.5 (T-score ≤-2.5)重度骨質疏松癥 T 值≤-2.5 (T-score ≤-2.5) 伴有一處或多處骨折,

16、骨密度測定的人群,符合以下任何一條建議行骨密度測定：-女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質疏松危險因素；-女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質疏松危險因素；-有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；-各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；-X線攝片已有骨質疏松改變者；-接受骨質疏松治療、進行療效監(jiān)測者；-有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史；-IOF一分鐘測試題回答結果陽性者；

17、-OSTA結果≤-1,健康預防,一旦發(fā)生骨質疏松性骨折，生活質量下降，出現(xiàn)各種合并癥，可致殘致死。如發(fā)生髖部骨折后的1年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質量明顯下降。所以骨質疏松癥的預防比治療更現(xiàn)實和重要。,如何預防骨質疏松癥,預防骨質疏松癥，應從兒童期開始，在35歲之前，達到個人最高的骨量1.攝取足夠的鈣質 2.適量的負重運動,如何預防骨質疏松癥,（1）注意飲食，富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均

18、衡飲食,如何預防骨質疏松癥,2）調整生活方式，適當戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療,如何預防骨質疏松癥,如何預防骨質疏松癥,3）避免用影響骨嗜煙、酗酒，慎代謝的藥物。,如何預防骨質疏松癥,4）注意室內(nèi)環(huán)境的安全性，采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒的疾病和藥物。,馬桶旁加裝扶手,浴缸旁加裝扶手,老年人床旁放置臺燈,如何預防骨質疏松癥,5）加強自身和環(huán)境的保護措施（各種關節(jié)保護器）等。一般常識。,如何預防骨質疏松癥

19、,鈣劑：我國營養(yǎng)協(xié)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）時獲得理想骨峰值維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充；絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。目前的膳食營養(yǎng)調查顯示我國老年人平均每日從飲食中獲得鈣400mg，故平均每日應補充鈣劑約500～600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合應用。目前尚無充分的證據(jù)表明單純補鈣可替代其他抗骨質疏松的藥物治療。鈣

20、劑選擇要考慮其有效性和安全性。,如何預防骨質疏松癥,維生素D：促進鈣的吸收、對骨骼健康、維持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風險有益。維生素D缺乏會引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起和加重骨質疏松。成年人推薦劑量200IU/d；老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，故推薦劑量為 400～800IU/d。維生素D用于治療骨質疏松時，劑量應該為800～1200IU/d，還可與其他藥物聯(lián)合使用。建議有條件的醫(yī)院可檢測25-OH維生

21、素D血濃度，以了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當補充維生素D。國際骨質疏松基金會建議老年人血清25-OH維生素D水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的風險。,藥物干預,【藥物干預適應癥】具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：（1）確診骨質疏松者（骨密度：T≤-2.5者），無論是否有過骨折；（2）骨量低下患者（骨密度:-2.5<T值≤-1.0）并存在一項以上骨質疏松危險因素，無論是否有過骨折；（3）無

22、骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：--已發(fā)生過脆性骨折--OSTA篩查為高風險--FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%，或任何重要的骨質疏松性骨折發(fā)生概率≥20%（暫借國外的治療閾值，目前還沒有中國人的治療閾值。,藥物干預（1）,雙膦酸鹽類第一個美國FDA批準的治療骨質疏松，預防骨質疏松癥脆性骨折的藥物是阿侖磷酸鈉70mg/周，第二個是利塞膦酸鈉35mg/周，降低骨轉化指標。日本研究也證實，用利塞膦酸鈉可

23、降低脆性骨折的風險，第三個是唑來膦酸鈉5mg/年，唑來膦酸鈉增加骨密度要優(yōu)于口服的膦酸鹽如阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉。然而伊班膦酸鹽僅在美國批準女性使用。所有的膦酸鹽均有降低破骨細胞活動，增加成骨細胞成骨形成。盡管男性和女性的骨質疏松癥在骨小梁和骨皮質有所差異，但在治療脆性骨折方面均一致。,藥物干預（1）,雙膦酸鹽類副作用口服的雙磷酸呀能引起刺激性食管炎、通過服用方法可降低該不良反應，有些患者可以加重反流性食管炎或消化性潰瘍加重。所有

24、的雙磷酸鹽都有下頜骨壞死的可能。主要發(fā)生在反復進行侵襲性牙科手術后暴露的骨。發(fā)生率在10萬或100萬分之一。股骨和腹股溝的疼痛提示有應力性骨折。,藥物干預（1）,口服雙膦酸鹽是否會增加食管癌的風險，未得到證實。30%的患者在使用靜脈雙膦酸鹽是會出現(xiàn)急性時向反應，如發(fā)熱、頭痛、肌痛、關節(jié)痛、心神不寧，一般在24-36消失，持續(xù)3天，使用500-1000mg的對乙酰氨基酚會減少上上述不良反應的50%。雙膦酸鹽對中風、心肌梗塞、心血管事件

25、的發(fā)生率不會增加，房顫和雙磷酸鹽使用沒有相關性。雙膦酸鹽降低乳腺癌的發(fā)生率，中風和結腸癌的發(fā)生率，致死率下降，對全因致死率下降28%總之，雙膦酸鹽是高效安全的藥物，降低絕經(jīng)期婦女骨折的風險，主要副作用是下頜骨壞死或股骨干中段骨折。,藥物干預（1）,藥物干預（1）,到目前為止，雙膦酸鹽治療骨質疏松癥有40年，證實利益大于風險，是由美國羅側斯特大學的教授發(fā)現(xiàn)。雙膦酸鹽口服吸收率非常低，小于1%，它經(jīng)過吸收的雙膦酸鹽到達骨的占60%，還

26、有40%通過腎臟排泄出去。以分子結構的原型排泄出去，不會進行代謝，進入骨附著在骨表面，長期影響骨礦化和骨轉化降低骨折的風險。雙磷酸鹽的作用是改善骨力量，雙磷酸鹽可以降低骨吸收的程度，破骨細胞的數(shù)量，骨重建的空間。因此導致骨小梁斷裂減少，增加了骨力量。雙磷酸鹽降低了皮質骨的多孔性和礦物質分布的差異，因此增加了皮質骨的力量。,藥物干預（1）,唑來膦酸鈉在骨表面粘附性最強，因此可以一年一次給藥。第二個磷酸鹽在細胞結構上降低骨重建，破骨細胞是

27、骨重建的基本單元，雙膦酸鹽在細胞間，減少了磷酸酶的活化，阻斷破骨細胞的活化，降低骨轉化指標，抑制破骨細胞活性，但不誘導破骨細胞的凋亡。但是究竟哪種膦酸鹽更好，需要一個前瞻性、隨機對照、頭對頭的臨床試驗去證實。但沒有人會去做這么一個研究，因為他要到骨折終點，花費是非常大，耗時長。藥物的選擇依據(jù)病人的情況、耐受性、醫(yī)師的經(jīng)驗。,藥物干預（1）,有幾個大的試驗 ，如REAL、REALITY、VIBE，但只有REAL這個試驗證實利塞膦酸鈉較阿侖

28、膦酸鈉非椎體骨折的風險作用更早。靜脈用藥可能更安全，而且不受一些因素的影響（食管狹窄、）?？诜牧姿猁}藥物，不要求有載體成分，一般的藥物有20%左右的載體成分，F(xiàn)DA是同意的，但雙膦酸鹽確不被接受，因為它的吸收是非常低的。,藥物干預（1）,雙磷酸鹽的安全性：口服使用雙磷酸鹽對腎臟無影響，主要是不經(jīng)過腎臟代謝，而直接原型排泄出去，F(xiàn)DA規(guī)定在eGFR小于30或35ml/min以下不能使用。靜脈使用雙膦酸鹽對腎小球的毒性主要是最大藥物濃度，

29、而不是曲線下面積。在使用雙磷酸鹽類藥物避免使用腎毒性藥物如非甾體抗炎藥物、消化性潰瘍、前期存在腎臟損害、脫水狀態(tài)。在使用雙膦酸鹽時要求eGFR小于30 ml/min，而使用唑來膦酸鈉是要求eGFR小于35ml/min以下，在使用之前評估血清鈣的濃度和腎小球濾過率。使用的時間是要求大于15分鐘以上。,藥物干預（1）,阿侖膦酸鈉一周一次，利塞膦酸鈉，每月一次的，但是靜脈用藥，間歇式治療，比每日一次的口服用藥，對骨折預防保護作用更強，頭對頭的

30、試驗，做利塞膦酸鈉2.5mg/d和利塞膦酸鈉5mg/d的療效相當，降低椎體骨折的發(fā)生率。對髖部骨折的發(fā)生率降低一樣。頭兩年作用對椎體骨折的風險降低明顯。,藥物干預（2）,抗骨吸收的單抗地諾單抗是人源化RANKL配體的特異性的單克隆抗體。雌激素水平下降導致RANKL配體的增加，RANKL是破骨細胞形成、功能和生存的基礎調節(jié)因子。RANKL的三種成分影響破骨細胞的代謝通路，阻止破骨細胞的活化。單抗類藥物比阿侖膦酸鈉在增加骨密度和降低

31、骨轉化指標上作用更明顯。美國FDA批準男性的前列腺癌用去勢治療后繼發(fā)性骨質疏松癥。,藥物干預（2）,狄諾塞麥的適應癥非轉移性前列腺癌治療，減少椎體骨折的發(fā)生率。乳腺癌患者接受輔助性芳香酶抑制劑治療史所發(fā)生的骨折的高風險。XGEVA試驗，狄諾塞斯120mg，對轉移性前列腺癌治療，對乳腺癌骨轉移的治療，主要的不良反應是低鈣血癥，最嚴重的不良反應是呼吸困難。,藥物干預（2）,狄諾塞麥的臨床安全性藥物的使用：所有患者必須要元素鈣1000

32、mg/日，至少維生素D 400IU/日，因為藥物半衰期導致劑量減少，需要現(xiàn)用現(xiàn)配。60mg/半年，皮下注射，可以在大腿、上臂、腹部注射。,藥物干預（3）,人工合成的代謝性藥物特立帕肽，甲狀旁腺激素氨基端的頭1-34個氨基酸序列，在注冊的研究人群中，能顯著降低女性臨床脆性骨折，F(xiàn)DA推薦男性的劑量是20ug/日，連續(xù)一年，骨密度明顯增加（椎體5.9%,髖部1.5%），糖皮質激素繼發(fā)的骨質疏松癥使用特立帕肽治療36個月，對骨密度的增加優(yōu)

33、于阿侖磷酸鈉。,藥物干預（3）,骨質疏松脆性骨折主要是因為松質骨骨結構的破壞和骨量減少，皮質骨骨厚度的減少。PTH治療主要用于嚴重骨質疏松癥，有多發(fā)脆性骨折，骨量非常低的患者，還可以降低背部疼痛。PTH優(yōu)于阿侖膦酸鈉在骨量增加和椎體骨折發(fā)生率生。隨著PTH治療停止后需要其他抗骨吸收藥物的序貫治療，不需要其它輔助治療，尤其是服用雙膦酸鹽同時，可能會減低其作用。但期費用相當昂貴和給藥方式受限。,藥物干預（3）,抗骨吸收藥物主要作用于破骨

34、細胞，降低骨折的發(fā)生率，減低骨轉化率，穩(wěn)定骨量，而生物合成藥物主要是增加骨轉化，構建新骨形成。主要作用成骨細胞，刺激骨形成作遠遠強于骨吸收的程度和作用時間。具有骨骼重建的潛在作用。有重組的人源PTH（1-34個氨基酸）。主要藥物是特立帕肽。在大多數(shù)國家廣泛使用。重組的完整的PTH（1-84個氨基酸）在一些歐洲國家批準使用。間斷使用特立帕肽，導致骨形成指標顯著增加，而骨吸收指標要晚幾個月。,藥物干預（3）,骨形成指標主要在6個月達到高

35、峰，在3年的時間才回到基線水平。它可以增加骨小梁類似年輕人的小梁的狀況，顯著改善皮質骨的孔和洞。增加類骨質的合成，骨表面的礦化，增加成骨細胞活性，導致骨體積的增加，另外改善骨質疏松，皮質骨厚度增加，骨小梁面積增加，是其他抗骨吸收藥物所沒有的作用。PTH治療后骨基質形成，出現(xiàn)年輕人骨頭所具有的特征，骨礦化減少，較少骨膠原交錯。另外還增加了骨面積。20-40ug/日，早期骨密度是下降，后來逐漸逆轉至增加，皮質骨多孔性增加，骨轉化增加，新

36、骨形成減少，骨礦化減少?？梢燥@著降低壓縮性骨折背部疼痛的程度。,藥物干預（3）,1-84個氨基酸的PTH，主要是增加腰椎骨密度，類似特立帕肽，骨轉化的指標升高，促進骨形成，增加松質骨結構，出現(xiàn)高鈣血癥，在作用于繼發(fā)性骨質疏松癥如糖皮質激素繼發(fā)骨質疏松癥，PTH更有效果較其他抗骨吸收的藥物。特立帕肽主要同于絕經(jīng)后女性或男性骨質疏松癥，最有較高骨折風險患者，可以每天皮下注射，另外年輕的三四十歲的患者嚴重骨質疏松癥是PTH治療的適應癥

37、。,藥物干預（3）,通過骨轉化指標，PINP是骨轉化的特異性和動態(tài)觀察指標，可以監(jiān)測PTH的作用。在治療1-6月，骨指標，尤其是PICP和PINP的增加，是預測骨結構改善，骨密度增加。特立帕肽需要和其他抗骨吸收藥物聯(lián)合序貫治療。特立帕肽可以聯(lián)合雌激素同時治療，提前給雌激素，但不能和阿侖膦酸鈉聯(lián)合同時治療，可能會抵消其療效。如果不用PTH治療，骨量可在2年后恢復到基線水平。這種骨量的丟失可以通過使用抗骨吸收的藥物治療如雙膦酸鹽、雌

38、激素和雷洛昔芬抵消。聯(lián)合治療，PTH+HT可減少椎體骨折從37.5%將至8.3%,藥物干預（3）,PTH的安全性：主要的副作用是輕度的惡心、頭暈、頭痛，可以耐受，而且是在幾周后和恢復，高鈣血癥方生率比較低，但84的PTH要更多見。骨肉瘤的毒性主要見于嚙齒類動物，對人類未發(fā)現(xiàn)這方面的毒副作用。在100萬的研究人群中，出現(xiàn)骨肉瘤的可能性為1/250000。PTH的前景：使用次數(shù)少，一般在頭三個月使用特立帕肽，后續(xù)使用阿侖膦酸鈉。在糖皮質

39、激素誘導的骨質疏松癥，使用芳香酶藥物發(fā)生脆性骨折，要優(yōu)于阿侖膦酸鈉。,藥物干預（4）,雌激素1940年Reifenstein 和 Albright證實有雌激素和骨質疏松癥之間的關系，并證實雌激素可逆轉鈣的流失，治療骨質疏松癥，50年后許多研究均證實，雌激素可治療骨質疏松癥，阻止鈣的流失，減少骨折的發(fā)生（HT）通過RCT的研究也證實雌激素治療對能降低骨折風險，雌激素（馬結合雌激素CEE）0.625mg/d獨用或聯(lián)合孕激素（甲羥孕酮

40、MPA）2.5mg/d，,藥物干預（4）,雌激素雌激素通過大量臨床試驗和隊列研究證實，能明顯降低骨折風險，可以增加估量，同時它還通過對姿勢的調整，肌肉力量的增加，減少摔倒的風險、改善白內(nèi)障患者的視力，減少黃斑病變，間接減少骨折的風險，此外雌激素還具有調節(jié)鈣-維生素D-PTH軸的作用，雌激素增加腸道吸收、促進腎臟鈣的重吸收。幫助維生素D羥基化，活性形式。雌激素能減少衰老導致的PTH的增加。同時雌激素能調節(jié)PTH的合成、分泌和自我平衡。

41、,藥物干預（4）,雌激素2002年的meta分析，雌激素預防和治療絕經(jīng)期骨質疏松癥是有效的。骨密度增加為腰椎5.4%、前臂3.0%、股骨頸2.5%。骨折風險的降低時評價HT對骨保護的最有利的證據(jù)，兩個包括RCT在內(nèi)的meta分析均證實雌激素對椎體和非椎體脆性骨折的風險分別下降33%和27%。（CEE）,藥物干預（4）,雌激素治療的利益和風險利益：減輕血管收縮、泌尿生殖系統(tǒng)的癥狀、阻止絕經(jīng)后骨量丟失和脆性骨折，預防糖尿病。風險

42、：靜脈血栓、中風、膽囊炎，這些通過降低劑量和非口服的方式減少這些副作用。致命性冠狀動脈疾病，主張在停經(jīng)一開始就使用雌激素。雌激素加孕酮增加了乳腺癌的風險，但并非雌激素本身。雌激素（含孕激素）對結腸癌和子宮內(nèi)膜癌有益一面，但對卵巢癌會加重。,藥物干預（4）,激素治療是全身治療的一部分，包括生活習慣的改善，飲食結構的改變，鍛煉，戒煙和適度飲酒。雌激素的使用強調個體化，要根據(jù)癥狀、個人和家族史，臨床試驗結果、和女性參數(shù)要根據(jù)保健醫(yī)生的建議用藥

43、和監(jiān)測。劑量推薦為改善癥狀的有效最低量。有子宮的女性，應加用黃體酮，增加對子宮內(nèi)膜的保護作用。子宮切除術的女性，可以單獨使用雌激素。60歲以下的患者，有骨折風險的患者可以使用雌激素，但60歲以上的女性患者不推薦使用雌激素。剛好在60歲年齡的患者應該權衡利弊。,藥物干預（4）,雌激素禁忌癥有乳腺癌的個人史和家族史的人、雌激素依賴的惡性腫瘤，不明原因的陰道出血，未經(jīng)治療的子宮內(nèi)膜增生性疾病，先天性或獲得血栓性疾病，家族有血栓病史，冠

44、心病，未經(jīng)治療的高血壓患者和急性肝臟疾病，不主張使用雌激素治療。,藥物干預（4）,其它雌激素替勃龍（7-甲異炔諾酮），人工合成的類固醇，是合成的雌激素、雄激素和前列腺激素的成分。也可有效降低骨轉化指標和增加骨密度。,藥物干預（5）,雌激素受體調節(jié)劑雷洛昔芬（SERM）是選擇性的雌激素受體調節(jié)劑，或雌激素的激動劑或拮抗劑?？梢越档凸寝D化指標，增加骨密度。雷洛昔芬可以有效降低椎體骨折的發(fā)生率。拉索昔芬和貝茲昔芬兩個證實能降低椎體骨折

45、風險的SERMs藥物在FDA均未被批準使用。,藥物干預（6）,降鈣素抑制骨吸收，目前制劑以鼻噴劑和口服為主?？诜膶敲芏仍黾觾?yōu)于鼻噴劑。但通過安慰劑對照的臨床3期試驗證實，口服藥物不能降低椎體和非椎體的脆性骨折風險，因此結束了口服制劑的研發(fā)。,藥物干預（7）,組織蛋白酶K抑制劑,藥物的聯(lián)合和序貫治療,在臨床中使用聯(lián)合治療骨質疏松癥是比較常用的方法。用阿侖膦酸鈉70mg/周，使用半年，然后換用地諾單抗60mg/6m，對髖部和椎體骨密

46、度的增加明顯多于繼續(xù)使用阿侖膦酸鈉鹽藥物，對骨轉化指標明顯抑制。,藥物的聯(lián)合和序貫治療,雙膦酸鹽治療后再加用雷尼酸鍶，提前給予雙膦酸鹽1年后，在加用雷尼酸鍶，對骨密度的增加比不用雙膦酸鹽，單用雷尼酸鍶的的骨密度增加幅度要明顯的少，試驗證實，雙膦酸鹽由于抑制了骨轉化，抑制了骨對鍶的攝取，從而導致新骨的生成減少。,藥物的聯(lián)合和序貫治療,同時既使用刺激骨形成的藥物，有使用抑制骨吸收的藥物，對骨質疏松癥治療的效果優(yōu)于但用任何一種藥物。特立帕

47、肽和雷洛昔芬聯(lián)合治療，比單用特立帕肽對骨密度的提高有顯著的差異。,藥物的聯(lián)合和序貫治療,甲狀旁腺激素和阿侖膦酸鈉聯(lián)合使用，1-84PTH100ug/d，阿侖膦酸鈉10mg/ d，或兩者聯(lián)合，所以的患者的骨密度都會增加，但是，單用和聯(lián)合使用PTH的療效一樣。PTH主要對皮質骨的骨量有明顯改善。同時使用阿侖酸鹽會減弱PTH的作用效果。,藥物的聯(lián)合和序貫治療,靜脈使用唑來膦酸鈉5mg /d和皮下注射特立帕肽20ug，和單用特立帕肽或單用唑來膦