肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗

1、肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗,合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科 楊 恒,,,N2 膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥(簡稱肌松藥，skeletal muscular relaxants)，--- 能選擇性地作用于運動神經(jīng)終板膜上的N2 受體，阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛。,肌松藥的概念：,肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，但無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用,,,,,阻滯性質(zhì): 去極化, 非去極化作用時效: 超短時效、短時效

2、 中時效、 長時效化學(xué)結(jié)構(gòu): 琥珀膽堿 甾類 芐異喹啉類,肌松藥的分類：,,,,,去極化肌松藥作用機制：,這類藥物與運動神經(jīng)終板膜上的N2 受體結(jié)合，使肌細胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對ACh 的反應(yīng)減弱或消失，導(dǎo)致骨骼肌松弛。,,,,,,① 用藥早期可出現(xiàn)短時肌束顫動，這與藥物作用于不同部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時間快慢有關(guān)。② 連續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。③

3、抗AChE 藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增強④ 治療量并無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿,非去極化肌松藥特點：,,非去極化肌松藥作用機制：,又稱競爭型肌松藥(competitive muscular relaxants)，能與ACh 競爭骨骼肌運動終板膜上的N2 膽堿受體，本身無內(nèi)在活性，但可通過阻斷ACh 與N2 膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。,作用時效,起效時間：給藥

4、至產(chǎn)生最大肌松之間的時間臨床時效: 給藥至肌顫搐T1恢復(fù)25%之間的時間總時效：給藥至肌顫搐T1恢復(fù)95%之間的時間恢復(fù)指數(shù): T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時間,肌松藥的臨床應(yīng)用,在麻醉中的主要應(yīng)用1.氣管插管(intubation) 去極化肌松藥--琥珀膽堿 非去極化肌松藥--潘庫溴銨、維庫溴銨、 阿曲庫銨、米庫氯銨、羅庫溴銨2.肌松的術(shù)中維持 滿足手術(shù)需要3

5、. 其他：ICU 及治療痙攣性疾病,肌松藥的代謝和清除途徑,肌松藥 時效 代謝 清除 腎臟 肝臟琥珀膽堿 超短 血漿膽堿酯酶 70%

6、阿曲庫銨 中 霍夫曼及酯水解 10~40% 無順式阿曲庫銨 中 霍夫曼及酯水解 16%,,,,,正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù),肌松藥 血漿清除率 分布容積 清除半衰期 (ml/kg/min)

7、 (ml/kg) (min) 正常 腎衰 正常 腎衰 正常 腎衰三碘季酚銨 1.2 0.24* 240 280 132 750*雙甲基筒箭毒 1.2

8、 0.4* 472 353 300 684*筒箭毒堿 2.4 1.5 250 250 84 132潘庫溴銨 74 20* 148 236* 97

9、 475* 哌庫溴銨 2.4 1.6* 309 442* 137 263*杜什溴銨 2.7 1.2* 220 270 99 221*維庫溴銨 3.2 2.

10、6 510 471 117 149羅庫溴銨 2.9 2.9 207 264 71 97阿曲庫銨 6.1 6.7 182 224 21 24

11、順式阿曲庫銨 293 254 4520 4650 30 34.2 米庫氯銨 3.8 2.4* 227 244 68 80,,,,,,,縮短肌松藥起效時間1,2,增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥,

12、1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7,術(shù)中肌松維持,中時效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；甾類肌松藥長時間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的活性作用；芐異喹晽類肌松藥 長時間應(yīng)用無蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）,聯(lián)合使用肌松藥1,聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極

13、化肌松藥之間聯(lián)合應(yīng)用，先使用長效肌松藥，后使用短效肌松藥。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義： 協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時間；降低病人的醫(yī)療費用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。,1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22.,琥珀膽堿(Succinylcholine)

14、,優(yōu)點: 起效快, 作用時間短缺點: 肌顫, 肌肉疼痛, 咬肌痙攣 升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓 作用時間延長 高鉀和心臟停搏 惡性高熱 過敏性休克 第二個劑量引起心動過緩,羅庫溴銨(Rocuronium),中時效甾類ED95: 0.3mg/kg起效60~90s, 臨床時效25~40min主要經(jīng)肝膽清除,少量經(jīng)腎臟輕微解迷走作用無組胺釋放,

15、Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.,賽機寧® (順苯磺阿曲庫銨)－主要藥代學(xué)參數(shù) 青年vs.老年(Ⅰ),Cis-atracurium (NIMBEX?) 0.1 mg/kg,賽機寧® (順苯磺阿曲庫銨) －插管使用劑量,詳見賽機寧®說明書,賽機寧® (順苯磺阿曲庫銨) －良好的心血管穩(wěn)定性,Lien CA, Belmont M

16、R, Abalos A, et al. Anesthesiology. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138.Searle NR, Thomson I,

17、Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25

18、.,無組胺釋放作用8 x ED95以下劑量無明顯組胺釋放作用1血流動力學(xué)穩(wěn)定劑量達到8 x ED95時，未對平均動脈壓或心率產(chǎn)生劑量相關(guān)性影響1即使對于CABG患者，心率和平均動脈壓也能保持穩(wěn)定2,賽機寧® (順苯磺阿曲庫銨) －恢復(fù)時間可預(yù)測,代謝產(chǎn)物(N-甲基四氫罌粟堿)無肌松作用一旦開始恢復(fù)，恢復(fù)時間與劑量無關(guān)肌松恢復(fù)不受給藥方式（連續(xù)或間斷）和給藥時間影響對于不同年齡患者，肌松恢復(fù)可預(yù)測性好,無論在成年(

19、18-64歲)還是老年(≥65歲)患者中，賽機寧®恢復(fù)時間的可預(yù)測性均顯著優(yōu)于維庫溴銨。(P < 0.001),賽機寧® (順苯磺阿曲庫銨) －恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于維庫溴銨(Ⅱ),恢復(fù)時間：定義為從T125%到T4:T1比值≥0.8的平均時間,Pühringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind comparison of th

20、e variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2002, 46:364-371.,異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧®)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%) 優(yōu)于羅庫溴

21、銨,賽機寧® (順苯磺阿曲庫銨) －恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨(Ⅱ),Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or pro

22、pofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.,丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧®)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%) 優(yōu)于羅庫溴銨,賽機寧® (順苯磺阿曲庫銨) －恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨(Ⅲ),Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blocka

23、de after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.,臨床試驗中使用賽機寧®的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率≥1%的不良事件常見的不良事件為心動過緩(0.4%

24、)、低血壓(0.2%)、面部潮紅(0.2%)、支氣管痙攣(0.2%)以及皮疹(0.1%)等,賽機寧® (順苯磺阿曲庫銨) －安全性資料,賽機寧® (順苯磺阿曲庫銨) －不相容性,不能與異丙酚或硫噴妥鈉注射劑使用Y型管配伍用藥順式阿曲庫銨(賽機寧®)不能用乳酸格林氏注射液稀釋,可用于全麻時的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛起效時間與劑量呈正相關(guān)獨特的Hofmann消除，不依賴肝腎功能8倍以下ED95劑

25、量無明顯組胺釋放，無血流動力學(xué)改變代謝產(chǎn)物無殘余肌松作用，恢復(fù)可預(yù)測性好,小結(jié),肌松監(jiān)測,肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用,目的和意義：個體差異大，有利于作到肌松藥劑量個體化；手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時效;抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時機。有利于實施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。應(yīng)用于科研，評價新的肌松藥。,肌松監(jiān)測儀的原理

26、,肌收縮的機械效應(yīng)肌收縮的電效應(yīng)肌收縮的加速度效應(yīng),方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為尺神經(jīng)），誘發(fā)該神經(jīng)支配的肌群收縮，據(jù)肌收縮效應(yīng)評價肌松藥的作用程度、時效及阻滯性質(zhì)。,常用的NMT監(jiān)測,單次肌顫搐刺激：測定起效時間，決定插管時機，T1<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T1<10％決定肌松藥拮抗時機，T1=25%,單次肌顫搐刺激,基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。確定超強刺激：一般50—70

27、mA的電流強度可以產(chǎn)生超強刺激。常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz。1Hz用于確定超強刺激（可以節(jié)省時間）。0.1Hz用與術(shù)中監(jiān)測。在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）。待病人意識消失后在設(shè)定參照值。在術(shù)中可以通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用。,單次肌顫搐刺激,缺點：敏感性差，當突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時，肌顫搐才開始降低。不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）無法評價肌松殘余。

28、,四次成串刺激（TOF1),基本方法連續(xù)給予四個波寬為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強度。電流強度為50-70 mA,1、Miller: Miller‘s Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright © 2005 Elsevier,四次成串刺激（TOF）,意義:T1的價值等同于單次肌顫搐刺激TOF比值用來評價肌松殘余,四次成串刺激（TOF）,臨床應(yīng)用：TOF比值評定肌松

29、藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時，可以不設(shè)定參照值。決定是否可以拔管對清醒病人可以用20-30mA的電流強度測定。TOF可以進行連續(xù)肌松監(jiān)測，每兩次的間隔為12—15秒。去極化肌松藥只有在演變?yōu)镮I相阻滯時，才出現(xiàn)TOF衰減。,TOF1 監(jiān)測,顫搐消失T4= 70 - 75% blockT3= 85% blockT2= 85 - 90% blockT1= 90 - 95% b

30、lock,1、Miller: Miller‘s Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright © 2005 Elsevier,TOF比值的臨床意義,TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽無力，復(fù)視，咬肌無力等不適TOF=0.9，“壓舌板試驗”良好，可認為基本無肌松殘余,其他一些常用的刺激模式,PTC(強直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù))強直刺激雙短強直刺激,

31、術(shù)后肌松殘留,1）增加低氧（和高碳酸血癥）發(fā)生率 Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al, Physiol. Res. 20002）降低化學(xué)感受器對缺氧敏感性 Eriksson, Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al, Anesthesiology, 19993）咽和上食道肌群功能未恢復(fù)，增

32、加了返流誤吸的風(fēng)險 Eriksson, Anesthesiology, 1997,Sundman, Anesthesiology, 20004）增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險 Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997,不可靠的臨床試驗: 睜眼 伸舌 舉臂至對肩 正常潮氣量 正?；蚪咏７位盍?最大吸氣壓力 ? 25 cm H2O,最佳臨床試驗:,抬頭堅持 5 se

33、c. 抬腿堅持 5 sec. 壓舌板試驗 最大吸氣壓力 ? 50 cm H2O (正常的吞咽反射),肌松藥的拮抗,增加乙酰膽堿濃度或延長乙酰膽堿作用時間的藥物均能拮抗非去極化肌松藥的肌松作用。 抗膽堿酯酶藥物: 新斯的明 極量 0.07 mg/kg 吡啶斯的明 0.28 mg/kg 依酚氯銨 1 mg/kg,抗膽堿酯酶藥+抗膽堿藥: