麻醉中肌松管理素材

1、肌松管理現(xiàn)狀和誤區(qū)上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院李士通,肌肉運動,皮質運動區(qū)?皮質脊髓束?脊髓前角運動神經元?運動神經?神經肌肉接頭?骨骼肌,,受體阻斷比例與肌松效果,,不同肌群對肌松藥的敏感性,敏感性順序（起效/恢復？）眼部、面部喉肌、頸部上肢、下肢腹肌、肋間肌膈肌當膈肌受體約18％游離時出現(xiàn)神經肌肉傳導而脛前肌出現(xiàn)神經肌肉傳導要29％的受體游離,羅庫溴銨0.5mg/kg時喉肌和拇內收肌起效和

2、阻滯深度,,,?,? ? ?,神經肌肉傳遞功能監(jiān)測,—————————,肌力型肌松監(jiān)測儀 (MMG) 范例A, MMG的手掌觀。 拇收肌監(jiān)測儀包括一塊放在手掌上的硬板，用帶子將手固定在這塊板上。對拇指輕輕加壓（200-300g，也稱為前負荷），與壓力傳感器相連，傳感器記錄神經刺激引起的拇指收縮。。B, MMG的手背觀 雖然仍用于研究中，但現(xiàn)在市場上已經沒有MMG監(jiān)測儀。,

3、力傳感器,掌板,刺激電極,力傳感器 （加前負荷）,掌板,9Anesth Analg 2010;111:129 –40,肌電圖 (EMG)范例 不同電極可監(jiān)測不同的肌肉-拇短展?。ˋPB）、小指展肌（ADQ)或最常監(jiān)測的拇收肌（AP）可用于記錄尺神經刺激引起的EMG信號。除了肌電極，還需要2個電極：參照電極和接地電極。,刺激電極,神經刺激裝置,參照電極,接地電極,9Anesth Analg 2010;111:1

4、29 –40,加速度肌動圖(AMG)范例. 壓電傳感器通過拇指適配器固定在拇指上，該傳感器感受尺神經刺激引起的拇指運動，監(jiān)測儀感受加速（與肌肉收縮力成正比）。AMG顯示器上顯示電流強度（顯示屏上為60mA)。為了改善肌肉反應的一致性，壓電傳感器被固定在拇指上，通過拇指適配器對拇指輕微加壓（200-300g，前負荷）,刺激電極,熱敏電阻,神經刺激 監(jiān)測儀,拇指適配器（前負荷）,9Anesth An

5、alg 2010;111:129 –40,A,B,T1,T4,四個成串刺激TOF,A、非去極化阻滯 B、去極化阻滯,1、波寬0.2－0.3ms，頻率2Hz，串距12秒2、衰減T4/T1：定性 定量 T4消失75％，T3消失80％ T2消失90％，T1消失100％3、恢復T4/T1>0.9,Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pe

6、dersen et al, Anesthesiology 1990,Kopman et al, Anesthesiology 1996, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998,TOF監(jiān)測肌松恢復效率,,,,殘余肌松的危害,呼吸抑制和潛在抑制（呼吸動力和通氣反射）呼吸道梗阻和潛在梗阻（吞咽、嗆咳）老年病人應用長效肌松藥，如果TOF<0.7，其術后肺部并發(fā)癥肺炎、支氣管炎發(fā)生率是使

7、用中短效肌松藥阿曲庫銨或維庫溴銨病人的4倍，分別為16.9%和4.2%。,腹部手術后肺部并發(fā)癥,Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997,歐洲提倡客觀肌松監(jiān)測應作為標準操作方案，指導抗膽堿酯酶藥并記錄神經肌肉功能的恢復。但美國至少有一部分不愿意接受這一點，依據(jù)是：從來沒有令人信服的證據(jù)表明，術中肌松監(jiān)測的確能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。,英國12個麻醉科調查：不到10%的麻醉醫(yī)師能夠常規(guī)使用肌松監(jiān)測儀，而超過6

8、0%從未使用對氣管拔管前最小TOF比值了解不足普遍對判斷肌松復原的最佳辦法有困惑,4 Grayling M, Sweeney BP. Anaesthesia 2007; 62: 806–9,英國的一項調查：,現(xiàn) 狀,1 Sorgenfrei IF et al. Ugeskr Laeger. 2005; 167:3878-82.2 Fuchs-Buder T et al. Anaesthesist. 2003;52:522-6.

9、3 Nava-Ocampo AA et al. BMC Anesthesiology 2002; 2:2,現(xiàn) 狀,近期肌松監(jiān)測情況的調查,臨床實踐中，多數(shù)醫(yī)生認為依靠肌肉無力的臨床體征判斷氣管拔管前有無殘余肌松是合適的。,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,誤區(qū)一,何時拔管？？蘇醒前無肌松理想情況是，評估肌松恢復程度不要求患者清醒配合，適用于蘇醒前

10、拔管，而且可靠。多數(shù)檢查（如抬腿，握手和抬頭）對于呼吸功能都沒有特異性，因此不能用于推斷呼吸肌和氣道保護功能。,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,誤區(qū)一分析,殘余肌松的評估,Kopman研究了在自愿者中臨床檢驗方法與TOFR值的相關性維持抬頭5秒，TOFR約為0.6(0.45-0.75)持續(xù)抬腿為0.59(0.5-0.65)咬住壓舌板為0.86(

11、0.68-0.95)最敏感的臨床檢測方法是視覺改變， TOF<0.9幾乎所有病人有視覺異常,殘余肌松的老標準,“ 金標準”原被定義為TOFR?0.7健康自愿者使用小劑量右旋筒箭毒堿使TOFR?0.7會引起志愿者的最大吸氣負壓產生統(tǒng)計學上的顯著降低。Berg等將693位病人隨機分組，應用泮庫溴銨后TOFR<0.7是術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的潛在危險因素。,新恢復標準TOFR0.9,輸注阿曲庫銨的健康志愿者，通過放射造影證實，1

12、4位志愿者中6位在TOF0.6-0.8時發(fā)生了咽部的造影劑異常擴散。維持上呼吸道通暢的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢復。TOF0.9時喉部功能才可恢復到基礎水平。,“老”標準不夠,Eriksson等，接受持續(xù)輸注維庫溴銨維持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者對低氧的反應性遭到損害：SpO2為85%，TOFR為0.7時，通氣反應下降約15% －60%TOFR≥0.9低氧通氣反應才恢復正常而TOFR 0.6-

13、0.7時，機體對高二氧化碳的反應正常,反對常規(guī)監(jiān)測論據(jù)是： 一項隨機對照臨床試驗表明，使用長效肌松藥泮庫溴銨時術后殘余阻滯（TOF比<0.70）是發(fā)生術后肺部并發(fā)癥的一個危險因素，但這項研究沒有發(fā)現(xiàn)與中效藥物（阿曲庫銨和維庫溴銨）之間的這種關系。,Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2..,,中效肌松藥無須常規(guī)客觀監(jiān)測神經肌肉功能!,誤區(qū)二,如果術畢前1

14、到4小時內沒有用肌松藥，肌松可以在手術結束時自然恢復。,患者比例,,16%,,45%,TOF<0.7,TOF<0.9,100806040200,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,一項臨床研究（n=526）評估了中效NMBD使用單次插管劑量后，到達PACU時，無拮抗的殘余肌松發(fā)生率。,分組中:最后一次NMBD給藥后超過2小時檢查的23

15、9例患者中的殘余肌松發(fā)生率。,誤區(qū)二分析,不過，有些患者雖然TOF達0.9以上，仍有明顯的肌無力，而TOF比0.9-1.0），也需要對每個患者進行臨床評估。,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,誤區(qū)分析,1，肌松藥的改進：八十年代前，臨床常用的肌松藥主要有； 琥珀膽堿、筒箭毒堿、二甲基筒箭毒堿、三碘季銨酚等近年來，已陸續(xù)研制出一大批新型肌松藥

16、應用于臨床麻醉，這些新藥都屬非去極化肌松藥；潘庫溴銨：多撒庫銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨,降低殘余肌松風險的方法,專業(yè)組織應制定圍術期監(jiān)測最佳實踐的正式培訓計劃和官方指南，但真正改變麻醉醫(yī)師態(tài)度則必須改良監(jiān)測儀。監(jiān)測儀必須是麻醉機的一部分,Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2..,,降低殘余肌松風險的方法,2，提高監(jiān)測和

17、拮抗比例,8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 622–6.,肌松監(jiān)測及拮抗藥的重要性,缺乏肌松監(jiān)測及未用拮抗藥是殘余肌松發(fā)生的兩個獨立危險因素,,8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 622–6.,肌松監(jiān)測及拮抗藥的重要性,缺乏肌松監(jiān)測及未用拮抗藥是殘余肌松發(fā)生的兩個獨立危險因素,對于殘余阻滯的評估標準應主觀評估和客觀監(jiān)測。對于所有術中

18、使用非去極化肌松藥的患者都應推薦常規(guī)使用抗膽堿酯酶藥，并且加強監(jiān)測,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40.,因 此,A，肌松監(jiān)測的方法：理想的評估神經肌肉功能恢復程度的臨床檢查不要求患者清醒且配合，且適用于麻醉蘇醒和氣管拔管前，而且結果可靠。 主觀評估肌松方法： 直接測定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌，以及通過測定呼吸運動如潮氣量

19、、肺活量、每分鐘通氣量和吸氣產生最大負壓，但這些方法的缺點是：①受多種因素影響，如全麻深淺；②測試要求病人清醒合作；③不能精確定量或定性地評估肌松藥作用。 客觀監(jiān)測肌松的技術：肌機械描記法、肌肉加速度描記法、肌電描記法、肌音描記法。,降低殘余肌松風險的方法,B, 常規(guī)拮抗肌松拮抗藥物的局限性,降低殘余肌松的方法,毒扁豆堿弱拮抗劑氯化騰喜龍不可靠，尤其是深度肌松吡啶斯的明緩慢而長時程作用新斯的明仍然是拮抗主力,新斯的明拮

20、抗作用持續(xù)時間也有很大差異。有研究顯示，未使用NMBDs的患者中，使用2.5mg新斯的明導致強直收縮峰值明顯下降，并出現(xiàn)持續(xù)20分鐘的強直衰減。,Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010;111(1):129-40.,新斯的明的劣勢,C.拮抗藥改進（選擇性肌松拮抗劑）Sugammadex通過包裹維庫溴銨和羅庫溴銨分子逆轉其肌松效果它具有其他肌松藥拮抗劑所不具備的特征:即可以在給予肌松藥短時間

21、內迅速發(fā)揮拮抗作用,,Sugammadex,CI, confidence interval, NEO, neostigmine; TOF, train-of-four.,羅庫溴銨 0.6 mg/kg,維庫溴銨 0.1 mg/kg,至TOF 0.9,Sugammadex 2 mg/kg,95% CI (1.2–1.5 min),NEO 50 µg/kg,95% CI (12.7–26.4 min),n = 48,n = 48

22、,n = 45,NEO 50 µg/kg,95% CI (12.2–25.5 min),Sugammadex 2 mg/kg,95% CI (1.9–3.0 min),n = 48,Data from Aurora trial;Khuenl-Brady KS et al. Anesth Analg. 2010;110:64-73.,Sugammadex 和新斯的明比較----中度肌松（T2）,平均時間 (分鐘),CI, c

23、onfidence interval; NEO, neostigmine; TOF, train-of-four.,Data from Signal trial.Jones RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816-824.,n = 37,NEO 70 µg/kg,95% CI (35.7–59.5 min),sugammadex 4 mg/kg,95% CI (2.3–3.3 min),

24、n = 37,Sugammadex 和新斯的明比較----深度肌松（P1-2）,至TOF 0.9,,,,,,,,,,,,,,,,2.7,49,0,10,20,30,40,50,60,平均時間 (分鐘),基于已有的臨床證據(jù)，對外科患者圍術期提出以下合理性建議：1. 規(guī)避殘余肌松總則? NMBDs 只用于需要的患者，劑量根據(jù)手術、患者個體及病情而定；? 應避免使用長效 NMBDs (如 pancuronium) 。中效NMBDs需合

25、理使用；? 臨床檢查肌肉功能（抬頭，咬合、握力、潮氣量等）不是可信的肌松恢復指標；? 需用客觀肌松監(jiān)測法（定量）來確認殘余肌松,肌松管理辦法推薦,9Anesth Analg 2010;111:129 –40,2. 臨床監(jiān)測規(guī)則? 使用客觀監(jiān)測法（定量）；? 外周神經刺激器的輸出電流至少是30 mA； ? 應考慮外周?。粗竷仁占。┖椭行募。ㄑ圯喸鸭?、皺眉?。┦遣灰粯拥模? 抗膽堿酯酶的拮抗需在初步恢復后(TOF 計數(shù)4）使用

26、，這條不適用于sugammadex；? 拔管時機需根據(jù)定量監(jiān)測（TOF>0.9 或 DBS3,3>0.9）,肌松管理辦法推薦,9Anesth Analg 2010;111:129 –40,3. 抗膽堿酯酶拮抗劑使用規(guī)則? 麻醉不增強肌松藥作用（如全靜脈注射麻醉），使用抗膽堿酯酶拮抗劑前TOF 計數(shù)應為2；?有增強肌松藥的作用時(如吸入麻醉),在使用抗膽堿酯酶拮抗劑前TOF 計數(shù)應為4；?如果恢復到MMG （定量）提示

27、TOF> 0.90，不應使用新斯的明，對完全恢復的患者使用新斯的明會降低上呼吸道肌肉力和潮氣量。,肌松管理辦法推薦,9Anesth Analg 2010;111:129 –40,4. 臨床使用拮抗藥的考慮A. 無監(jiān)測儀或刺激器－有自主活動時使用拮抗藥B. 神經刺激器-主觀（視覺，觸覺）評估i. TOF 計數(shù)為1或沒有TOF反應—延緩拮抗ii. TOF計數(shù)為2或3—使用拮抗藥iii.TOF 衰減 (TOF<0.

28、40)—使用拮抗藥iv. TOF 不能察覺衰減—低劑量(20/kg)新斯的明,9Anesth Analg 2010;111:129 –40,C. 數(shù)量化監(jiān)測儀 (如 AMG, MMG, 和 EMG)i. TOF 計數(shù)為1或沒有TOF反應—延緩拮抗ii. TOF計數(shù)為2或3—使用拮抗藥iii.TOF<0.40—使用拮抗劑iv. TOF=0.40-0.90—低劑量(20/kg)新斯的明v. TOF大于0.9—不使用拮