腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎

1、腸結(jié)核intestinal tuberculosis,大綱要求,掌握 臨床表現(xiàn)、治療原則熟悉 診斷、鑒別診斷了解 發(fā)病機(jī)制、病理分型,授 課 內(nèi) 容,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,診斷和鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防,概述,定義：腸結(jié)核是結(jié)核分支桿菌引起的腸道慢性特異性感染臨床上常有腹痛及腹部壓痛、排便異常、腹部腫塊和結(jié)核中毒癥狀本病患者多為青壯年，20~40歲占60~70%；女性多于男性，約呈1.85

2、：1發(fā)病率低，近期有所增加,病因與發(fā)病機(jī)制,致病菌人型結(jié)核菌牛型結(jié)核菌感染途徑經(jīng)口感染--主要途徑患者多有開(kāi)放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，因經(jīng) 常吞下帶結(jié)核菌的痰經(jīng)常與開(kāi)放性肺結(jié)核病人共餐，吞下帶菌食物，或飲用結(jié)核桿菌污染的牛奶直接蔓延：腹腔內(nèi)鄰近結(jié)核病灶（輸卵管結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核等）直接蔓延血行播散：粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至腸壁,發(fā)病機(jī)制,結(jié)核病的發(fā)病是人體免疫力和結(jié)核桿菌相互作用的結(jié)果。結(jié)核菌數(shù)量多、毒力大機(jī)

3、體免疫力異常腸功能紊亂引起局部抵抗力下降,發(fā)病機(jī)制,臨床上回盲部結(jié)核最常見(jiàn)，原因含結(jié)核桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久，有利于接觸，增加感染機(jī)會(huì)回盲部富含淋巴組織，容易受侵犯。,病理,部位：回盲部>升結(jié)腸>回腸類(lèi)型：潰瘍型、增生型、混合型取決于機(jī)體的免疫力和結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力當(dāng)感染細(xì)菌量和毒力大，形成干酪樣壞死，形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結(jié)核當(dāng)患者免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為肉芽組織增生及纖維化，成為增生型結(jié)核

4、兼有上述兩 種病變者稱為混合型,潰瘍型腸結(jié)核,腸壁淋巴組織和孤立淋巴濾泡充血水腫及炎性滲出性病變，發(fā)展為干酪樣壞死，形成潰瘍潰瘍邊緣不整，深淺不一，多呈環(huán)形潰瘍，可達(dá)深肌層或漿膜層潰瘍邊緣和基底多有閉塞性動(dòng)脈炎，出血機(jī)會(huì)較少病變腸管與周?chē)M織緊密粘連，一般不發(fā)生急性穿孔，晚期可有慢性穿孔形成腹腔包裹性膿腫和腸瘺病變修復(fù)過(guò)程中纖維組織增生和瘢痕形成，腸段收縮變形，腸管環(huán)型狹窄,,環(huán)形潰瘍,增生型腸結(jié)核,病變多局限在盲腸，有時(shí)可累

5、及升結(jié)腸近端或回腸未端大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使腸壁局限性增厚，往往可見(jiàn)腫塊突入腸腔，使腸腔狹窄而梗阻。,臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于中青年，女性多于男性，多數(shù)起病緩慢，病程較長(zhǎng)，典型臨床表現(xiàn)：腹痛排便異常腹部包塊腸外結(jié)核的表現(xiàn)全身癥狀,腹痛,部位：最常見(jiàn)于右下腹，并向上腹、臍周牽涉，但壓痛點(diǎn)仍位于右下腹性質(zhì)：疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛，常于進(jìn)餐時(shí)或餐后誘發(fā)，此為進(jìn)食引起胃-結(jié)腸反射所致。合并腸梗阻時(shí)可出現(xiàn)

6、絞痛，伴腹脹、腸型及其蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)。,排便異常,腹瀉 多見(jiàn)于潰瘍型腸結(jié)核，每天多則10余次，少則2~3次，不伴里急后重。呈糊狀或水樣便，多無(wú)粘液、膿血便秘 多見(jiàn)于增生型腸結(jié)核，呈羊糞或算珠狀腹瀉、便秘交替 腸結(jié)核致胃腸功能紊亂，臨床上表現(xiàn)為腹瀉、便秘交替,腹部腫塊,主要見(jiàn)于增生型腸結(jié)核當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核和周?chē)M織粘連，可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕、中度壓痛，有時(shí)表面不平，移動(dòng)度小、邊緣不規(guī)則、表面不平

7、。,全身癥狀和腸外結(jié)核的表現(xiàn),潰瘍型腸結(jié)核 常有結(jié)核毒血癥狀，如午后低熱、不規(guī)則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營(yíng)養(yǎng)不良性等癥狀和體征，并可有腸外結(jié)核特別是結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核等有關(guān)表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核 無(wú)明顯結(jié)核中毒癥狀，全身情況較好。,并發(fā)癥,腸梗阻 常見(jiàn)出血 少見(jiàn)急性腸穿孔 較少見(jiàn)瘺管形成 晚期并發(fā)慢性穿孔，瘺管形成,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)： 貧血，WBC正?；蛟龈哐粒撼Ｔ隹?，是結(jié)核

8、病變活動(dòng)指標(biāo)糞便檢查：糊狀，極少粘液膿血便，鏡檢可見(jiàn)少量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽(yáng)性T-SPOT實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性,X線檢查,胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸在腸結(jié)核的診斷中具有重要價(jià)值，但出現(xiàn)腸梗阻征象時(shí)，為避免加重腸梗阻，最好行鋇劑灌腸檢查而不行鋇餐檢查。,,潰瘍型腸結(jié)核 病變腸段鋇劑排空很快、充盈不佳，呈激惹狀態(tài) ，有時(shí)有鋇影跳躍征,增生型腸結(jié)核 病變腸段粘膜皺襞粗亂、增厚、邊緣不規(guī)則、腸腔多發(fā)向心性狹窄，小結(jié)節(jié)息肉狀充盈缺損,結(jié)腸鏡檢

9、查和病理活檢,內(nèi)鏡：病變腸粘膜充血、水腫、環(huán)形潰瘍、邊緣呈鼠咬狀，炎性息肉，腸腔狹窄活檢病理：干酪壞死性肉芽腫或找到結(jié)核菌,診斷和鑒別診斷,主要診斷依據(jù),病史：青壯年患者有腸外結(jié)核病史（如肺結(jié)核、喉結(jié)核）或與開(kāi)放性肺結(jié)核密切接觸史。臨床表現(xiàn)：有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，腫塊或不明原因腸梗阻，伴發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥。X線胃腸鋇餐造影：提示回盲部有跳躍癥、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象。結(jié)腸鏡檢查：主要位于回盲部的腸黏膜炎癥、潰瘍、

10、炎癥息肉或腸腔狹窄，（活檢如看到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分支桿菌可確診）。PPD（結(jié)核菌素）試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性。T-SPOT：陽(yáng)性,診斷,高度懷疑腸結(jié)核者，如抗結(jié)核治療（2-6周）有效，可作出臨床診斷診斷有困難者（主要是增生型）有時(shí)需剖腹探查,鑒別診斷,Crohn病右半結(jié)腸癌阿米巴病或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫 其它腸道非典型分枝桿菌?。ǘ嘁?jiàn)于AIDS）性病性淋巴肉芽腫梅毒侵犯腸道腸放線菌病耶耳森菌腸炎,克羅恩（Crohn）病,本病

11、臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)酷似腸結(jié)核，給臨床診斷帶來(lái)困難。鑒別要點(diǎn)如下：無(wú)腸外結(jié)核證據(jù)有緩解與復(fù)發(fā)趨勢(shì)，病程更長(zhǎng)X線檢查發(fā)現(xiàn)病變以回腸末端為主，可有其他腸段受累，呈節(jié)段性分布腸鏡檢查節(jié)段性、可見(jiàn)縱形潰瘍、鵝卵石樣改變更多并發(fā)瘺管或肛門(mén)直腸周?chē)∽兛菇Y(jié)核藥物治療無(wú)效，免疫抑制治療可使病情緩解剖腹探查切除標(biāo)本及其周?chē)c系膜淋巴結(jié)均無(wú)結(jié)核證據(jù)，有肉芽腫而無(wú)干酪樣壞死病變，鏡檢及動(dòng)物接種均無(wú)結(jié)核桿菌,,克羅恩病,腸結(jié)核,,,,克羅恩病,腸

12、結(jié)核,右半結(jié)腸癌,鑒別要點(diǎn)如下發(fā)病年齡偏大，常在40歲以上，無(wú)腸外結(jié)核表現(xiàn)一般無(wú)發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)鋇劑造影顯示局限性充盈缺損，范圍較局限結(jié)腸鏡檢查及活檢可確診,阿米巴病或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫,病變累及盲腸者和腸結(jié)核相似，鑒別要點(diǎn)既往有相應(yīng)的感染病史膿血便常見(jiàn)糞便常規(guī)或孵化檢查可找到相關(guān)的病原體結(jié)腸鏡檢及活檢可見(jiàn)相應(yīng)病變抗阿米巴和血吸蟲(chóng)等特效治療效果明顯,治療,治 療,目的：消除癥狀、改善全身狀況、促使病灶愈合

13、、防止并發(fā)癥。腸結(jié)核早期病變是可逆的，故強(qiáng)調(diào)早期治療,治療,休息與營(yíng)養(yǎng)：活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 對(duì)癥治療 手術(shù)治療,抗結(jié)核化學(xué)藥物治療,是治療的關(guān)鍵和重點(diǎn)應(yīng)做到早期、足量、規(guī)范具體的藥物選擇、用法、療程、用法見(jiàn)“肺結(jié)核”,對(duì)癥治療,給予阿托品等抗膽堿能藥物緩解腹痛糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡不完性腸梗阻時(shí)可行胃腸減壓,手術(shù)治療適應(yīng)癥,完全性腸梗阻急性腸穿孔、慢性穿孔引起腸瘺內(nèi)科治療無(wú)效者腸道大出血

14、內(nèi)科搶救無(wú)效者應(yīng)行手術(shù)治療診斷困難需剖腹探查者。,預(yù)后,取決于早期診斷和治療，早期滲出性病變階段經(jīng)治療可全愈，延誤治療，可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，預(yù)后差。合理選用抗結(jié)核藥，充分劑量、足夠療程，也是決定預(yù)后的關(guān)鍵,預(yù)防,對(duì)腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核進(jìn)行早期診斷和治療肺結(jié)核患者不可吞痰，保持排便通暢，與他人分餐不飲用未經(jīng)消毒的牛奶,結(jié)核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）,大綱要求,掌握 臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)熟悉 鑒別診斷

15、了解 治療,授 課 內(nèi) 容,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理 臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室和其它檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)防,概述,定義：由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。發(fā)病情況：我國(guó)常見(jiàn)病之一，中青年多見(jiàn)，女性多見(jiàn)，男女比1：2,病因及發(fā)病機(jī)理,病因：結(jié)核分枝桿菌，多繼發(fā)于其它部位結(jié)核病 感染途徑 直接蔓延為主 腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、卵巢輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核為常見(jiàn)原發(fā)病。血行播散少見(jiàn) 活性肺結(jié)核，關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核等。并可伴結(jié)核

16、性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎,病理,分三型：滲出型、粘連型及干酪型以粘連型為最多見(jiàn)，滲出型次之，干酪型最少在疾病的發(fā)展過(guò)程中，可由一個(gè)類(lèi)型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活?lèi)型，或二、三種類(lèi)型同時(shí)存在,滲出型（exudative type）,又稱腹水型，腹膜充血、水腫，表面有纖維蛋白滲出物，黃色、灰白色小結(jié)節(jié)→大結(jié)節(jié)、斑塊腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，少至中等量腹水，草黃色或淡血性，偶見(jiàn)乳糜腹水。,粘連型（adhesive type）,最多見(jiàn)，腹膜有大量纖

17、維增生，明顯增厚，并和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻大網(wǎng)膜因纖維化而增厚變硬，并卷縮成團(tuán)塊，嚴(yán)重病例，腹腔可完全閉塞本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開(kāi)始時(shí)即為粘連型,干酪型（caseous type）,最嚴(yán)重，此型以干酪壞死性病變?yōu)橹髂c曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器，相互間粘連并分隔成許多小房，房?jī)?nèi)滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)常參雜其中，形成結(jié)核性膿腫膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內(nèi)

18、瘺或外瘺。多由另外兩型轉(zhuǎn)變而來(lái)，最嚴(yán)重，并發(fā)癥多。,臨床表現(xiàn),結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)隨病理類(lèi)型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異，起病緩急不一。①起病緩慢：多數(shù)，癥狀輕②起病急驟：少數(shù)，以急腹癥或高熱為主要表現(xiàn)。③起病隱匿：少數(shù)，無(wú)明顯癥狀，其它疾病手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)腹痛腹脹與腹水腹部體征腹部腫塊腹瀉與便秘其它,全身表現(xiàn),結(jié)核毒血癥 發(fā)熱 盜汗 乏力 食欲減退營(yíng)養(yǎng)不良 消瘦、貧

19、血、浮腫、維生素缺乏癥、脂肪肝,腹痛,約有三分之二的患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛，多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹、有時(shí)在全腹部并不全性腸梗阻，陣發(fā)性絞痛急腹癥腸系膜淋巴結(jié)或腹腔其它結(jié)核干酪樣壞死病灶潰破，引起的急性腹膜炎腸結(jié)核急性腸穿孔,腹脹與腹水,多數(shù)患者有腹脹感，原因結(jié)核病中毒癥狀腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起腸梗阻腹 水（以小量、中等量為多見(jiàn)）,腹部體征,腹壁柔韌感 是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的，可

20、見(jiàn)于本病的各型，但一般認(rèn)為是粘連型結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。壓痛、反跳痛 一般較輕微，多在臍周，少數(shù)壓痛明顯并有反跳痛，后者多見(jiàn)于干酪型腹水征 多見(jiàn)于滲出型腹部腫塊 多見(jiàn)粘連、干酪型,腹部腫塊,多見(jiàn)于粘連或干酪型原因 增厚大網(wǎng)膜腫大腸系膜淋巴結(jié)粘連腸曲干酪壞死膿性物積聚部位 常見(jiàn)于臍周性質(zhì) 炎性，大小不一，邊緣不齊，有時(shí)呈橫形塊狀物或有結(jié)節(jié)感，多有輕微觸痛,腹瀉與便秘,腹瀉 多見(jiàn)性狀 糊狀便，2 - 4次/日

21、原因 腹膜炎刺激潰瘍型腸結(jié)核 腸管內(nèi)瘺便秘或腹瀉便秘交替 多見(jiàn)粘連型或腸功能紊亂,其它,肝腫大 不少見(jiàn)，可由營(yíng)養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起。并發(fā)癥腸梗阻（常見(jiàn)）腸瘺腹腔膿腫形成,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血象 、血沉和結(jié)核菌素試驗(yàn),血常規(guī) 貧血、WBC多正常，少數(shù)偏低。腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散者或干酪型患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。血沉 活動(dòng)期↑結(jié)核菌素試驗(yàn) 強(qiáng)陽(yáng)性，但在粟粒型結(jié)核或重癥病人反而可呈陰性,腹水檢查,性質(zhì)：滲出液，自凝

22、，但有時(shí)因低蛋白血癥，腹水性質(zhì)可接近漏出液，必須結(jié)合全面進(jìn)行分析顏色:草黃色，淡血性，乳糜性比重>1.016蛋白> 30g/LWBC> 500×106/L，淋巴細(xì)胞為主其他 葡萄糖＜3.4mmol/ L pH＜7.35; 腺苷脫氨酶活性↑腹水培養(yǎng) 普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，TB菌（+）腹水動(dòng)物接種陽(yáng)性率可達(dá)50％以上。,腹部B超 腹水，鑒別包塊性質(zhì)X線檢查腹部平片 鈣化影鋇餐檢查 腸粘連

23、、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊,腹腔鏡檢查,適應(yīng)證：診斷困難的腹水病人，一般適用于有游離腹水的患者，禁忌證：腹膜廣泛粘連者鏡下表現(xiàn)：腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙活組織檢查：干酪樣結(jié)節(jié)，結(jié)核桿菌陽(yáng)性,診斷及鑒別診斷,診斷,診斷依據(jù)病史 青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)臨床表現(xiàn) 長(zhǎng)期原因不明的發(fā)熱（兩周以上），伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊或腹壁柔韌腹水 為滲出液；以淋巴細(xì)胞

24、為主普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性X線胃腸鋇餐檢查 發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象PPD試驗(yàn) 強(qiáng)陽(yáng)性。 典型病例 可作出臨床診斷，抗結(jié)核治療二周以上有效可確診不典型病例 腹腔鏡檢查并活檢（游離腹水者）；剖腹探查（腹膜廣泛粘連者）,鑒別診斷,以腹水為主要表現(xiàn)者腹腔惡性腫瘤肝硬化失代償其它疾?。航Y(jié)締組織病、Budd-Chiai綜合征、Meigs綜合征、縮窄性心包炎等。以腹塊為主要表現(xiàn)者腹部腫瘤克羅恩氏病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者稽留熱時(shí)需與傷寒鑒別；傷

25、寒常有表情淡漠、相對(duì)緩脈、血清widal及反應(yīng)及血培養(yǎng)陽(yáng)性以急性腹痛為主要表現(xiàn)者當(dāng)腸梗阻或干酪壞死灶潰破引起急性腹膜炎時(shí)，應(yīng)與其它原因引起的急腹癥鑒別。結(jié)核病史、接觸史或伴其它器官結(jié)核、結(jié)核毒血癥有且鑒別,腹腔惡性腫瘤,腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等腹水 癌細(xì)胞B超、CT、內(nèi)鏡 發(fā)病灶（以肝、胰、胃腸、卵巢癌常見(jiàn)）診斷困難 腹腔鏡、剖腹探查、診斷性抗結(jié)核治療。,肝硬化失代償,病史 肝炎等臨床表現(xiàn) 門(mén)脈高壓、脾功亢進(jìn)

26、、肝病面容及蜘蛛痣實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功異常、腹水為漏出液肝硬化腹水的病人有時(shí)可合并結(jié)核性腹膜炎 臨床表現(xiàn)不典型，如患者腹水以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，有結(jié)核病史、接觸史或伴其它器官結(jié)核，應(yīng)注意肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的可能，必要時(shí)行腹腔鏡檢查。,治療,治療關(guān)鍵早期、合理、足夠療程的抗結(jié)核治療。目的早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)、防止并發(fā)癥。,一般治療,休息營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療,抗結(jié)核化學(xué)藥物治療,用法、療程、用法見(jiàn)肺結(jié)核，注意：由于患

27、者癥狀消失后可能會(huì)自選停藥，故必須強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療黏連型或干酷型，藥物不易進(jìn)入病灶達(dá)到有效濃度，應(yīng)加強(qiáng)藥物聯(lián)合應(yīng)用，并適當(dāng)延長(zhǎng)療程對(duì)血行播散或結(jié)核毒血癥嚴(yán)重的患者，在應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，亦可短期加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀，防止腸粘連及腸梗阻發(fā)生,手術(shù)治療,適應(yīng)證完全性腸梗阻或不完全腸梗阻內(nèi)科治療無(wú)效者急性腸穿孔，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療無(wú)效者腸瘺經(jīng)抗結(jié)核與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療未能閉合者診斷困難，與腹腔腫瘤或急腹癥

28、不能鑒別時(shí),預(yù)防,對(duì)肺、腸、腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管等結(jié)核病的早期診斷與積極治療，是預(yù)防本病的重要措施,復(fù)習(xí)思考題,1、試述腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)。2、結(jié)核性腹膜炎的診斷要點(diǎn)有哪些？3、結(jié)核性腹膜炎的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查有何特點(diǎn)？4、右下腹包塊排便習(xí)慣改變除腸結(jié)核外還應(yīng)考慮哪些疾病？,1、結(jié)核性腹膜炎最常見(jiàn)的病理類(lèi)型 【B】A、滲出型　 　B、粘連型　 　C、干酪型　　D、可確定結(jié)核性腹膜炎　　E、對(duì)確診結(jié)核性腹膜