腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)講訴

1、腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)-我們的病例分享,,腔鏡下直腸癌根治術(shù)的腫瘤根治性,美國國家衛(wèi)生總署的外科治療臨床療效研究組(COST)開展的包括48個醫(yī)學(xué)中心863例大腸癌患者的前瞻性隨機對照研究結(jié)果表明：,Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and

2、0;open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 2004 May 13;350(20):2050-9.,不同TNM分期患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率,不同TNM分期患者術(shù)后生存率,我科自2008年1月 – 2015年11月 共開展腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)493例（直腸癌142例）,病例資料,142例直腸癌病例資料,病例資料,病例資料,142例病例中有73例下段直

3、腸癌患者，45例接受了保肛手術(shù),低位直腸癌手術(shù)方式,不保留肛門手術(shù)： Miles手術(shù) 柱狀經(jīng)腹會陰切除術(shù)(cylindrical APR)（尚未開展） 保肛手術(shù)： 距肛緣5 - 7 cm的手術(shù)方式：Dixon術(shù) 距肛緣 < 5 cm的手術(shù)方式： Parks術(shù)、 拖出術(shù)、TTME（尚未開展）,低位直腸癌保肛手術(shù)的基本原則,TME原則（腫瘤遠端腸管2 cm；切除平面遠端的直腸系膜3 cm ） Tis、I、I

4、I期腫瘤可考慮行手術(shù)治療；III期需進行術(shù)前或術(shù)后放化療治療（重視術(shù)前TNM分期） 根據(jù)具體情況選擇適宜的吻合術(shù) Miles術(shù)是最后的選擇術(shù)式,直腸遠端游離,,病例資料——術(shù)后并發(fā)癥,并發(fā)癥的防治,低位直腸癌根治術(shù)主要并發(fā)癥是吻合口漏 可能導(dǎo)致吻合口漏的因素： 病人一般情況：高齡、肥胖、全身營養(yǎng)狀況差、合并糖尿病、術(shù)前應(yīng)用類固醇、術(shù)前腸道準備不理想、腫瘤分期 手術(shù)相關(guān)因素：吻合技術(shù)不熟練導(dǎo)致吻合口存在缺陷、吻合口張力

5、大、吻合口血運差、手術(shù)時間長、術(shù)中無菌操作不嚴、引流管放置不當壓迫吻合口、盆腔引流不暢、術(shù)后早期腹瀉,吻合口漏的Rahbari分級,A級：亞臨床漏，漏口比較小，沒有明顯臨床癥狀，實驗室檢查和引流液無異常，僅在水溶性造影時發(fā)現(xiàn)小的吻合口漏存在，不需處理 B級：有明顯臨床癥狀，但可保守治療治愈 C級：伴有嚴重臨床癥狀，需要再次手術(shù),Rahbari NN, et al. Definition and grading of anasto

6、motic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery, 2010, 147(3): 339-351.,吻合口漏的診斷要點,（1）體溫變化：術(shù)后體溫已正常，5～7d后體溫再度升高或術(shù)后持續(xù)高熱不退（2）血象變化：白細胞及中性粒細胞均增高

7、（3）體征變化：直腸刺激征及腹膜炎體征均提示漏已發(fā)生（4）引流情況：盆腔引流量增加,混濁或呈糞水樣,排氣時引流管亦引出氣體（5）重癥患者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、感染中毒性休克、急性腎功能衰竭等,吻合口漏的治療,非手術(shù)治療： 飲食控制：早期禁食，采用全胃腸外營養(yǎng)(TPN)；根據(jù)具體情況盡早恢復(fù)進食 抗感染治療 沖洗引流：骶前單管引流沖洗；雙套管沖洗加肛管引流；骶前引流管沖洗同時肛管負壓吸引法,吻合口漏的治療,手術(shù)治療：下列情況

8、應(yīng)積極行結(jié)腸造口急性彌漫性腹膜炎估計漏口較大，短期內(nèi)難以自愈全身中毒癥狀明顯年齡大、營養(yǎng)差、心肺功能減退難以耐受較長時間的全胃腸道外營養(yǎng)原置引流管已拔除，局部處理有困難,低位瘺沖洗引流,吻合口漏的預(yù)防措施,圍手術(shù)期積極治療其它并發(fā)疾病良好的腸道準備，腸梗阻者術(shù)中腸道灌洗保證吻合口無張力和良好的血供減少對組織的牽拉和挫傷并存兩種以上相關(guān)易發(fā)因素的患者，術(shù)中行保護性結(jié)腸造口,吻合口漏的預(yù)防措施,術(shù)中近端放置腸內(nèi)導(dǎo)管吻合器

9、吻合后手工縫合加固吻合口術(shù)后擴肛以保持肛門括約肌松弛吻合后行吻合口漏氣試驗,低位吻合口加強,,通過學(xué)習(xí)交流，今后有待開展的工作：,,對現(xiàn)有資料進行總結(jié)，認真隨訪，分層統(tǒng)計分析，找出不足之處，不斷加以改進。,,,完全經(jīng)肛單孔腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù),張浩，張云生，金雄偉，李滿志，樊竟生，楊祚豪. 完全經(jīng)肛單孔腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌.中國內(nèi)鏡雜志. 2012 年,第18 卷第4 期: 379-383.,適應(yīng)癥？手術(shù)技術(shù)的完善和規(guī)

10、范。,直腸癌新輔助放化療,目前NCCN推薦T3或T4直腸癌患者術(shù)前行新輔助放化療 放化療的方案： 5-Fu ±LV（ 5-氟脲嘧啶及甲酰四氫葉酸鈣）方案：常用的盆腔放療劑量為45-50Gy；5-FU持續(xù)靜脈輸注300mg/m2/天x 5-7天/周x 5 周；或350 mg/m2/d 靜脈推注加LV 20 mg/m2/d增敏 d1-5 ；或持續(xù)輸注5-FU 1000 mg/m2 /日 d1-5，在放療第1周和第

11、5周使用 含奧沙利鉑（L-OHP）的方案 含伊立替康（CPT-11）的方案 含其它新藥的方案,靶向藥物治療,愛必妥（西妥昔單抗）主要用于K-ras基因野生型的結(jié)直腸癌患者 一項德國III期臨床試驗（FIRE - 3）表明，一線治療轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌使用愛必妥聯(lián)合FOLFIRI的一線治療方案效果優(yōu)越 提高晚期腫瘤患者的手術(shù)切除率（轉(zhuǎn)化率22-27%）,腫瘤細胞化療藥物敏感試驗,,,,“…Science never solve

12、d one problem without creating ten more…”,George Bernard Shaw,,Thanks！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培