婦產(chǎn)科護(hù)理查房

1、婦產(chǎn)科護(hù)理查房,五河縣人民醫(yī)院,前 置 胎 盤,王 銀 芝,查房目的：,1、鞏固護(hù)理程序在臨床中的應(yīng)用2、鞏固?？浦R，提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平。,病史介紹：,梁雪紅、女、31歲、農(nóng)民、初中、家住鳳陽縣武店鎮(zhèn)山馬村，與2010年因前置胎盤在蚌埠三院行剖宮產(chǎn)，有2次流產(chǎn)史，孕婦 第二胎孕36+3W，陰道流血2+月，增多半天，伴有腹痛，于2015年7月4日入院，神清精神好，T36.6

2、℃、P90次/分、R20次/分、BP126/67mmHg。產(chǎn)檢：宮高36㎝腹圍116㎝，胎位LSCA，胎心140次/分，陰道檢查可觸及大量積血塊，宮口未查。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,WBC(白細(xì)胞）16.7*109/L,中性細(xì)胞82.1*109/L,血紅蛋白92g/L。紅細(xì)胞壓積31%。孕婦因橫位、前置胎盤、疤痕子宮性剖宮產(chǎn)術(shù)，遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)送手術(shù)室。此時(shí)存在的護(hù)理問題：,PC-大出血：,I1:囑其絕對臥床消息，開放靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、

3、吸氧。I2:嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。I3:囑其保留會陰墊，以便觀察出血量。I4:做好心理護(hù)理。I5:積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，終止妊娠。,P1：恐懼：擔(dān)心陰道大量出血及母兒安危有關(guān),I1:給予心理疏導(dǎo)，關(guān)心體貼病人。I2:講解疾病相關(guān)知識及同病種治愈的例子。I3:指導(dǎo)家人保持病房安靜，減少陪伴，保證充足睡眠。,P2：有胎兒受損的危險(xiǎn)：與陰道大量出血時(shí)胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧，以致死亡有關(guān),I1:教會病人自測胎動，每天3次，每次1小時(shí)。I2:囑病

4、人左側(cè)臥位，低流量吸氧Bid。I3:定時(shí)監(jiān)測胎心。I4:遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胎兒肺成熟的藥物。,P3：有感染的危險(xiǎn)：與出血時(shí)間長有關(guān),I1:做好會陰部護(hù)理。I2:及時(shí)更換會陰墊及內(nèi)衣褲。I3:每日測體溫3次。I4:遵醫(yī)囑使用抗生素。,P4：知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識,I1:向患者講解疾病相關(guān)知識。I2:告知患者治療的藥物及作用。I3:讓患者知道配合治療的重要性。,2015.7.4 18:40,產(chǎn)婦在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)+盆腔

5、粘連松解術(shù)，術(shù)中出血約1800ml，與18:30術(shù)畢回房，神清，重度貧血貌，四肢溫暖，受壓處皮膚完整，尿管暢，硬膜外使用鎮(zhèn)痛泵，遵醫(yī)囑，去枕平臥、禁食水、切口壓沙袋6小時(shí)，心電監(jiān)護(hù)、記24小時(shí)出入量，給予配血，首次BP125/82mmHg,HR117次/分，R30次/分，SPO299%。,7.4 22:30,分別于18:30、19:00、19:30、20:00按壓宮底4次，子宮收縮好，陰道惡露量少，色暗紅，新生兒因面色青紫轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治

6、療。心電監(jiān)護(hù)示：BP126/82mmHg,HR136次/分，R30次/分，SPO299%。產(chǎn)婦無胸悶氣喘，匯報(bào)當(dāng)班醫(yī)生，減慢輸液速度，吸氧，血常規(guī)示：HGB70g/L，遵醫(yī)囑，輸濃縮紅細(xì)胞2U，血漿180ml。,7.5 0:30,產(chǎn)婦術(shù)后6小時(shí)HR1117-155次/分，R23-31次/分，無胸悶、呼吸稍促、重度貧血貌、皮膚黏膜濕潤，去除沙袋，并協(xié)助置枕，床上翻身活動，受壓處皮膚完整，指導(dǎo)進(jìn)食，無糖免奶流質(zhì)，尿管暢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低流

7、量吸氧，記24小時(shí)出入量，教授正確擠奶手法。,7.5 7:10,產(chǎn)婦與5:30翻身活動后，忽然出現(xiàn)胸悶、面色蒼白、大汗淋漓，立即匯報(bào)醫(yī)生，取端坐臥位，吸氧8L/分，10分鐘后癥狀緩解，遵醫(yī)囑配血，急查血常規(guī)，電解質(zhì)。產(chǎn)婦HGB41g/L，于7:05再次輸濃縮紅細(xì)胞2U，此時(shí)存在的護(hù)理問題：,PC-失血性休克：,I1:立即建立靜脈通路、吸氧、保暖。I2:監(jiān)測生命體征及尿量。I3:給予心理疏導(dǎo)。I4:遵醫(yī)囑給予止血藥物。,PC-左心

8、衰：,I1:控制輸液速度。I2:給予低流量吸氧。I3:指導(dǎo)進(jìn)食，清淡、易消化飲食。I4:遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心利尿藥物。,P5：組織灌流量不足：,I1:加快補(bǔ)液速度，觀察生命體征及尿量。I2:囑其少食多餐，多進(jìn)食含水多的食物。,P6：自理能力缺陷：與手術(shù)束縛及切口有關(guān),I1:將病人日常用品放在伸手可及之處。I2:加強(qiáng)病房巡視每半小時(shí)一次，發(fā)現(xiàn)病人所需及時(shí)給予幫助。I3:協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理。I4:允許家屬陪伴。,P7：知識缺乏

9、：缺乏術(shù)后飲食、活動相關(guān)知識,I1:協(xié)調(diào)去枕平臥，囑禁食水6小時(shí)，協(xié)助活動雙下肢。I2:術(shù)后6小時(shí)，指導(dǎo)床上翻身活動，進(jìn)食無糖免奶流質(zhì)飲食。I3:尿管拔除后鼓勵(lì)床邊活動。I4:排氣后指導(dǎo)進(jìn)食半流質(zhì)飲食。,P8：有皮膚受損的危險(xiǎn)：與麻醉及臥床有關(guān),I1:保持皮膚清潔干燥，床單整潔平整。I2:每2小時(shí)翻身一次。I3:按摩受壓處皮膚，以利于血液循環(huán)。,P9：有泌尿感染的危險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān),I1:觀察尿液尿顏色、性質(zhì)、量及氣味，及時(shí)

10、傾倒尿液。I2:給予會陰擦洗Bid。I3:每日測體溫3次。I4:遵醫(yī)囑使用抗生素。,P10：母乳喂養(yǎng)中斷--與母嬰分離有關(guān),I1:宣教母乳喂養(yǎng)的好處，樹立母乳喂養(yǎng)的信心。I2:指導(dǎo)產(chǎn)婦2-3小時(shí)擠奶排空乳房，保持泌乳通暢。I3:教授正確的擠奶手法。I4:指導(dǎo)暫時(shí)少進(jìn)鮮湯飲食。,7.5 16:00,產(chǎn)婦術(shù)后第一天，T38℃，神清，精神好，重度貧血，床上翻身活動自如，腸蠕動未恢復(fù)，肛門未排氣，指導(dǎo)進(jìn)食米湯面湯等，尿管暢給予會陰

11、擦洗，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，BP101-117/67-79mmHg,HR124-131次/分，R26-35次/分，間斷吸氧。查電解質(zhì)顯示：鈉129ml/L，氯99.5ml/L，二氧化碳結(jié)合律12.6mmol/L能掌握正確的擠奶手法，24h入量3070ml，出量2400ml。,7.6 17:00,產(chǎn)婦術(shù)后第二天，T37.3℃，精神好，肛門仍未排氣，叩診呈鼓音，遵醫(yī)囑給予開塞露2支納肛，復(fù)查血常規(guī)HGB55g/l,生化檢查：總蛋白35.3g/l,

12、白蛋白18.3g/l，球蛋白17.0g/l，遵醫(yī)囑給予輸濃縮紅細(xì)胞2U，白蛋白10g靜滴，心電監(jiān)護(hù)HR120-123次/分，R21-25次/分，醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜推，此時(shí)存在的護(hù)理問題：,P11：活動無耐力：與貧血有關(guān),I1:加強(qiáng)巡視病房，幫助病人所需。I2:指導(dǎo)患者家人加強(qiáng)床邊看護(hù)。I3:指導(dǎo)進(jìn)食鴨血、豬肝當(dāng)含鐵劑飲食。I4:遵醫(yī)囑輸濃縮紅細(xì)胞。,P12：舒適的改變：腹脹,I1:鼓勵(lì)病人勤翻身，早下床活動，以促進(jìn)腸蠕動。

13、I2:指導(dǎo)進(jìn)食半流質(zhì)，少食多餐，禁食糖類及奶類產(chǎn)氣食物。I3:輕撫按摩腹部。I4:遵醫(yī)囑使用助排氣藥物。,7.7 16:00,產(chǎn)婦術(shù)后第三天，T37.1℃，精神食欲好，肛門已排氣，無腹脹，未排便，指導(dǎo)進(jìn)食粗纖維飲食，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，改測HRq6h(102-122次/分），拔出尿管，小便自解，無尿路刺激癥。,7.8 17:00,產(chǎn)婦術(shù)后第四天，T37.6℃,雙乳充盈，保持泌乳狀態(tài)，服軟，無便意感，醫(yī)囑停記出入量，復(fù)查

14、血常規(guī)HGB58g，紅細(xì)胞壓積18%，遵醫(yī)囑再次輸濃縮紅細(xì)胞2U。此時(shí)存在的護(hù)理問題：,P13：電解質(zhì)紊亂：與大量輸血有關(guān),I1:準(zhǔn)確記錄24h出入量及測量體重變化。I2:及時(shí)采集血標(biāo)本，檢測電解質(zhì)。I3:密切觀察患者生命體征及神智變化,P14：有便秘的危險(xiǎn),I1:囑其多飲水。I2:指導(dǎo)進(jìn)食富含粗纖維飲食，禁食辛辣刺激性食物。I3:腹部按摩。I4:遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉藥物。,7.14 10:00,產(chǎn)婦術(shù)后第十天，T37.3℃，精神

15、食欲好，床邊活動自如，于7.10解黃軟便一次，今日復(fù)查血常規(guī)，HGB98g/l，腹部切口已拆線，醫(yī)囑出院。,護(hù)理目標(biāo)：,01、經(jīng)過多次講解，病人恐懼感減輕。02、胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好，胎動、胎心正常。03、病人在住院期間生活需求基本得到滿足。04、患者皮膚完整無損。05、產(chǎn)婦尿管拔除，小便自解，無尿路刺激癥。06、產(chǎn)婦雙乳充盈，保持泌乳狀態(tài)。07、產(chǎn)婦肛門排氣，無腹脹。08、產(chǎn)婦已解黃軟便一次。,提問內(nèi)容：,1、

16、前置胎盤的定義？2、前置胎盤的癥狀與體征？3、前置胎盤分類有哪些？此病人屬于哪類？4、前置胎盤的病因有哪些？5、前置胎盤對母兒有哪些影響？6、前置胎盤的預(yù)防？7、前置胎盤預(yù)防護(hù)理？,前置胎盤的定義,前置胎盤(placenta previa)是最常見的產(chǎn)前出血疾病。胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁，前壁或側(cè)壁。前置胎盤即胎盤種植于子宮下段或覆蓋于子宮頸內(nèi)口上，位于胎先露之前。前置胎盤的表現(xiàn)是在妊娠中期至妊娠晚期可以出現(xiàn)輕微

17、直至嚴(yán)重的陰道出血；是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可危及母兒生命安全。所以，它是引起孕產(chǎn)婦死亡和圍生兒死亡的重要原因之一。,前置胎盤的癥狀與體征是什么？,癥狀：晚期妊娠，無痛性并反復(fù)地陰道出血是前置胎盤的主要癥狀。體征：患者出血量多，可出現(xiàn)貧血癥狀。腹部檢查子宮大小與停經(jīng)時(shí)間相符。胎兒因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響其下降，故往往高浮，并常伴有胎位異常，主要是臀位。,前置胎盤分類有哪些？此病人屬于哪類？,①完全性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口完全為胎

18、盤所覆蓋。②部分性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤所覆蓋。③邊緣性前置胎盤：胎盤的邊緣恰位于子宮頸口旁。,病因,目前原因尚不清楚，常與如下因素有關(guān)：1.多次妊娠、多次人工流產(chǎn)、多次刮宮操作及剖宮產(chǎn)手術(shù)等，均可以引起子宮內(nèi)膜受損，當(dāng)受精卵植入子宮蛻膜時(shí)，因血液供給不足，為了攝取足夠營養(yǎng)而胎盤面積擴(kuò)大，甚至伸展到子宮下段。2.當(dāng)受精卵抵達(dá)子宮腔時(shí)，其滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長發(fā)育形成前置

19、胎盤。3.有學(xué)者提出吸煙及毒品影響子宮胎盤供血，胎盤為獲取更多的氧供應(yīng)而擴(kuò)大面積，有可能覆蓋子宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤。4.多胎妊娠由于胎盤面積大，延伸至子宮下段甚至達(dá)到宮頸內(nèi)口。,前置胎盤對母兒有哪些影響？,一、對母體的影響 1、導(dǎo)致產(chǎn)后出血：子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力較差，既不能使附著于此處的胎盤完全剝離，又不能有效收縮壓迫血竇而止血，因此常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難以控制。 2、出現(xiàn)產(chǎn)褥感染：前置的胎盤剝離面接近宮

20、頸外口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行侵入胎盤剝離面，加之多數(shù)產(chǎn)婦因反復(fù)失血而致貧血、體質(zhì)虛弱，產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染。二、對胎兒的影響 前置胎盤出血多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡。為挽救孕婦或胎兒生命而終止妊娠，早產(chǎn)率增加。早產(chǎn)兒生活能力低下，早產(chǎn)兒及圍生兒的死亡率高。,前置胎盤的預(yù)防,1、避免搬重物：懷孕中后期，生活細(xì)節(jié)要多小心，不宜搬重物或腹部出力，以免危險(xiǎn)發(fā)生。2、視情況暫停性行為：如有出血癥狀或進(jìn)入懷孕后期，就不宜有性行為，此外，

21、較輕微前置胎盤的患者，也要避免太激烈的性行為或壓迫腹部的動作。3、有出血應(yīng)立即就診：有出血癥狀時(shí)，不管血量多寡都要立即就診，如果遇上新的產(chǎn)檢醫(yī)生，也應(yīng)主動告知有前置胎盤的問題。4、不要太勞累：高危險(xiǎn)妊娠的孕婦都應(yīng)該多休息，避免太過勞累而影響孕產(chǎn)的順利。,預(yù)防護(hù)理,宣傳推廣避孕，搞好計(jì)劃生育，防止多產(chǎn)，避免多次刮宮或?qū)m腔感染，以免發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及宣教，對妊娠期出血，無論出血量多少均須及時(shí)就醫(yī)，以做到早期