熱射病定級查房

1、2014屆護(hù)士定級查房 ——熱射病,目標(biāo),,,,,能夠積極配合熱射病的搶救和護(hù)理,能夠熟悉熱射病的臨床表現(xiàn),如何預(yù)防夏天發(fā)生熱射病,1,2,3,4,了解熱射病的病因及發(fā)病機制,姓名：崔某某性別：男年齡：33歲主訴：頭暈惡心1天伴意識不清2小時入院時間：2015年7月28日19：50入院診斷：1.熱射病 2.多臟器功能衰竭,病史回顧,2015-7-27-21：00 患者下班回家后感頭暈、惡心，無嘔吐，自行上

2、床休息。2015-7-28晨患者在室外上班，約17:45左右被工友發(fā)現(xiàn)神志恍惚，全身發(fā)燙，繼而呼之不應(yīng)，有肢體抽搐，二便失禁，急呼120送入我院急診。入急診時HR163次/分，T42.2℃，R31次/分。BP177/139mmHg，急查顱腦及肺部CT示：未見明顯異常。,,問題：病人出現(xiàn)什么情況？,中暑,,中暑是指人體在高溫或烈日下，引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂、散熱機能發(fā)生障礙，致使熱能積累所致的以高熱、無汗及以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。,

3、,,熱衰竭在高氣溫或強熱輻射環(huán)境下，由于熱引起外周血管擴張和大量失水造成循環(huán)血量減少，引起顱內(nèi)暫時性供血不足而發(fā)生昏厥的疾病。亦稱熱暈厥或熱虛脫。,熱射病以“高熱、無汗、意識障礙”為典型表現(xiàn)。高溫環(huán)境下大量出汗仍不足以散熱或體溫調(diào)節(jié)功能障礙出汗減少致汗閉，造成體內(nèi)熱蓄積。,熱痙攣（又稱中暑痙攣） 大量出汗后口渴而飲水過多，鹽分補充不足，使血液中鈉、氯濃度降低而引起肌肉痙攣。,中暑的分類,請問：此患者屬于哪一類中暑？,回顧,病史,T38.

4、9℃、P160 次/ 分、R17次/分、 BP134/44mmHg，神志昏迷，全身皮膚干燥，雙瞳孔無殊，頸軟，氣管插管接呼吸機輔助通氣，自主呼吸存在，兩肺呼吸音粗，氣道內(nèi)可見淡血性液體噴出，心律齊，未見明顯病理性雜音，四肢肌張力偏高，肌力檢查不配合，雙巴氏征（-）。,2015-7-28-19:50入ICU,入院診斷：1.熱射病 2.多臟器功能衰竭,請問：什么是熱射??？,熱射病,,熱射病是指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過度

5、積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。 熱射病在中暑的分級中就是重癥中暑，是一種致命性疾病，病死率高。,①環(huán)境溫度過高 （溫度>32℃）、濕度較大（>60%）和無風(fēng),②人體產(chǎn)熱增加,,③散熱障礙,④汗腺功能障礙,體熱積蓄,下丘腦體溫調(diào)節(jié),心輸出量呼吸頻率加快,提高散熱,體溫調(diào)節(jié)中樞失控,心功能減退、心輸出量減少,多臟器功能衰竭,蛋白質(zhì)變性（T>50 ℃,腦死亡,發(fā)病機制,陰暑——夏季因氣候炎熱而吹風(fēng)納涼，或飲冷無度，中氣

6、內(nèi)虛，以致暑熱與風(fēng)寒之邪乘虛侵襲而為病。主要病狀有發(fā)熱惡寒、無汗、身重疼痛、神疲倦怠、舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈弦細(xì)等。,辨,癥,分,型,中醫(yī)的角度,,陽暑——通常所說的中暑其實指的是“陽暑”，多是因盛暑烈日之時，不辭勞苦，以致熱毒傷陰，而出現(xiàn)頭痛，煩躁，肌體大熱，大渴，大汗，脈浮，氣喘等癥，即稱陽暑。,,,熱射病的分類,多在高溫、濕度大和無風(fēng)天氣進(jìn)行重體力勞動或劇烈體育運動時發(fā)病。患者多為平素健康的年輕人，病死率較高。,,勞力性熱射病,,在高

7、溫環(huán)境下，多見于居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰居民。表現(xiàn)皮膚干熱和發(fā)紅，病初表現(xiàn)行為異常或癲癇發(fā)作，繼而出現(xiàn)瞻望、昏迷和瞳孔對稱縮小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常和心力衰竭，常在發(fā)病后24小時左右死亡。,非勞力性熱射病,,,,,繼而體溫迅速升高，可達(dá)40℃以上，出現(xiàn)皮膚干熱，無汗、譫妄和昏迷，可有抽搐，脈搏加快，血壓下降，呼吸淺速等表現(xiàn)。,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、腦水腫、肺水腫、彌散性血管內(nèi)凝血及肝、腎功能損害甚至昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。,

8、早期表現(xiàn)頭痛、頭昏、全身乏力、多汗。,,,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)：高熱、無汗、意識障礙“三聯(lián)征”,熱射病治療原則,,,,急救流程,補液以羥乙基淀粉和生理鹽水為主，早期使用低分子肝素，防止DIC。若無尿，則需行CRRT 。,,,四字決,,一、“搬”迅速將患者脫離高溫環(huán)境，搬到陰涼、通風(fēng)的地方，使其平躺，用扇子或電風(fēng)扇為他扇風(fēng)，解開其衣領(lǐng)褲帶，以利于患者散熱。,,二是“擦” 用冷水或稀釋的酒精幫患者擦身，也可用冷水淋濕的毛巾或冰

9、袋、冰塊放在患者頸部、腋窩或大腿根部腹股溝處等大動脈血管位置，幫助患者散熱。,,三是“掐” 如果患者昏迷不醒，可用大拇指按壓患者的人中、合谷等穴位。救醒后的患者必須在涼爽通風(fēng)處靜臥休息，如果回到炎熱的環(huán)境會引發(fā)比之前更嚴(yán)重的后果。,,四是“服” 感到不適時，及時服用人丹、十滴水、藿香正氣水等解暑藥，并多喝淡鹽水以補充流失的體液。如果出現(xiàn)昏迷不醒、高熱不退等情況應(yīng)立即撥打“120”送醫(yī)院進(jìn)行治療。,中醫(yī)治療,放血療法　　

10、取穴部位：耳尖、大椎、曲池、十宣、曲澤、委中。　 輕癥中暑，刺血后擠出數(shù)滴血，片刻諸癥即可消 失。,,,,,重癥中暑者每天可擠出數(shù)滴血，并給予清涼飲料，針后約10分鐘患者神志即可轉(zhuǎn)清，繼而熱退汗出，諸癥消失。,,,,刮痧療法,用風(fēng)油精把手涂濕或取食鹽一把，揉擦兩手腕、雙足心、兩脅、前后心等八處，擦出許多紅點，患者即覺輕松而愈，適用于先兆中暑或輕度中暑。,擦藥療法,,,,,,,病史,回顧,2015-7-28-19:50入IC

11、U時，測T38.9℃，醫(yī)囑予冰毯冰帽應(yīng)用，冰袋物理降溫,行CRRT治療。,病史,回顧,2015-7-29 患者持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，呼叫能睜眼，不能點頭搖頭示意,T36.1℃、P56次/分、R12次/分、BP135/80mmHg（需要小劑量升壓藥支持），出現(xiàn)大便失禁，呈水樣便量約1100ml，考慮胃腸功能衰竭，予留置肛管。,大便失禁的護(hù)理,1.保持肛周皮膚清潔：溫水清洗、凡士林油、四環(huán)素藥膏或氧化鋅軟膏、濕潤燒傷膏等。 2

12、.保持床單位清潔干燥。 3.留置一次性氣管插管，接保鮮袋，引流大便，固定妥善。觀察大便的性狀，色澤，量。 4.耳穴壓豆調(diào)節(jié)胃腸道功能。,病史,回顧,2015-07-30患者體溫正常，停用CRRT治療，停用鎮(zhèn)靜藥物，停用升壓藥，意識轉(zhuǎn)清后予拔除氣管插管，呼吸平穩(wěn)，氧飽和度100%。,病史,回顧,2015-7-31患者T37.0 ℃血氧飽和度100％，HR62次/分，心律齊，BP104/61mmHg，大便仍較稀，量30ml

13、。,病史,回顧,2015-8-1患者神志清，能對答，體溫37.2℃，雙瞳孔無殊，鞏膜略黃染，頸軟，鼻導(dǎo)管吸氧，血氧飽和度100％，兩肺呼吸音粗，心律齊，HR：71次/分，腸鳴音3-4次/分，四肢肌力V級，大便未解。患者生命體征基本穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科普通病房進(jìn)一步治療。,體溫波動回顧,檢驗指標(biāo)回顧,護(hù)理問題,1.體溫過高2.體液不足3.清理呼吸道無效 4.意識障礙5.有皮膚完整性受損的危險6.焦慮,一、體溫過高（7-2

14、8）——與體內(nèi)熱蓄積，機體散 熱機制受損有關(guān)目標(biāo)：體溫迅速將至38.5 ℃后再降至正常,護(hù)理問題,護(hù)理措施：1.提供溫濕度適宜的休息環(huán)境，溫度在22-24℃，濕度在 50-60%。2.遵醫(yī)囑予持續(xù)冰毯冰帽亞低溫治療，嚴(yán)密監(jiān)測患者體 溫變化，及時調(diào)節(jié)冰毯儀水溫。3.遵醫(yī)囑行CVVH治療，治療液溫度設(shè)置35-36 ℃ 。4.嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，如有異常及時匯報醫(yī)生。5.遵醫(yī)囑予耳尖放血，藥物應(yīng)用，降低體

15、溫。 評價：7-29患者體溫36.1℃，恢復(fù)正常,護(hù)理問題,二、體液不足（7-28）——與水電解質(zhì)丟失有關(guān) 目標(biāo)：三天內(nèi)維持患者體液平衡,血壓和乳酸在正常范圍內(nèi)。,1.嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率及CVP變化，有異常及時匯報醫(yī)生。2.行CRRT治療維持水電解質(zhì)酸解平衡，控制液體的進(jìn)出量。3.協(xié)助醫(yī)生開通深靜脈，補充液體。4.準(zhǔn)確計入24h出入量。5.正確抽取動脈血液，注意血氣分析及血乳酸的變化。

16、6.協(xié)助醫(yī)生測定心輸出量，及時監(jiān)測容量變化。,護(hù)理措施：,評價:7-30 患者BP104/61mmHg，乳酸1.7mmol/l,CVP10cmH2O,體液相對平衡。,護(hù)理問題,三、清理呼吸道無效（7-28)——與呼吸肌疲勞、疲乏，咳嗽無力有關(guān)目標(biāo)：患者呼吸道通暢,護(hù)理措施：,1.及時清除口腔內(nèi)分泌物，及時吸痰，保持呼吸道通暢。2.床頭抬高30-45度，翻身時予扣背，以使呼吸道痰液松動，便于吸出。3.霧化吸入，促進(jìn)排痰。4.觀察

17、痰液的色、質(zhì)、量，加強氣道濕化。評價：7-30 患者兩肺呼吸音粗，未見痰鳴音，少量痰液自行咳出。,藥物治療：,醒腦靜：　作用：清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦。 適用證：氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷， 偏癱口喎；外傷頭痛，神志昏迷；酒毒攻心，頭痛嘔惡，昏迷抽搐。,,,,,用法：一日一次靜脈滴注10-20ml，用5%葡萄糖注射液250ml稀釋后滴注。,,藥物治療：,泮托拉唑：　　作用：抑制胃酸分泌，保護(hù)胃粘膜。

18、 用法：溶解于0.9%氯化鈉注射液100ml中稀釋后靜脈滴注，要求15～60分鐘內(nèi)滴完。,,,,,注意事項：1.本品抑制胃酸分泌的作用強，時間長，故應(yīng)用本品時不宜同時再服用其它抗酸劑或抑酸劑。   2.腎功能受損者不須調(diào)整劑量；肝功能受損者需要酌情減量。   3.治療潰瘍時應(yīng)排除胃癌后才能使用本品，以免延誤診斷和治療。,,藥物治療：,美洛西林鈉舒巴坦鈉：　　作用：屬青

19、霉素類廣譜抗生素，通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合 成而起殺菌作用。    用法：一日三次，每次3.75g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每次滴注時間為30-50分鐘。,,,,,不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：如腹瀉、惡心、嘔 吐等。過敏反應(yīng)：偶有發(fā)生，常為皮膚反應(yīng)(例如皮疹、瘙癢) 。神經(jīng)系統(tǒng)：高劑量靜注青霉素類藥物，因腦脊液中藥物濃度過高，可能出現(xiàn)焦慮、肌肉痙攣及驚厥等。,,