胸穿、腹穿、骨穿、腰穿四大穿刺

1、穿刺術(shù),第三人民醫(yī)院 急診、ICU 徐文鵬,四大穿刺,1.胸腔穿刺2.腰椎穿刺3.腹腔穿刺4.骨髓穿刺,胸腔穿刺,胸膜腔：在肺和胸廓之間存在的密閉的潛在 的腔隙。特點(diǎn)：1.密閉不含空氣 2.正常胸腔有3-15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用,胸腔積液圖示,胸腔積液X圖示,,右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影,氣胸圖示,氣胸X圖示,胸腔穿刺目的,診斷性穿刺

2、 治療性穿刺胸腔積液的性質(zhì)判斷 解除大量氣及疾病分期等 體或液體對 呼吸的壓迫， 胸腔藥物治療,,,,,胸腔穿刺適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥：診斷性穿刺：胸腔積液性質(zhì)不明者減壓

3、：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者促進(jìn)液體吸收：結(jié)核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復(fù)雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血?dú)庑鼗颊叩?；穿刺給藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。,禁忌癥： （1）不合作的病人 （2）未糾正的凝血疾病 （3）對麻醉藥過敏 （4）病情危重（心肺功能不全等） （5）穿刺部位皮膚感染相對禁忌證：機(jī)械通氣和肺大皰患者.,準(zhǔn)備工作,1.

4、無菌胸腔穿刺包、消毒用具（安爾碘、消毒棉枝、紗塊）、標(biāo)本送檢用試管 2.藥品：2%利多卡因5ml X 2、安定10mg X 1、0.1%腎上腺素1mg X 13.術(shù)者準(zhǔn)備無菌手套、戴無菌帽、口罩。,胸穿方法,1.囑患者取坐位面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；,不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。,穿刺部位,選叩診為實(shí)音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第5～6

5、肋間穿刺。現(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。,2. 氣胸穿刺點(diǎn)多在鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線4 ～5肋間。進(jìn)針部位為下一肋間的上緣。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。 3、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。,4.用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自

6、皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。 5.術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后垂直胸壁進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗（這時(shí)用止血鉗固定穿刺針），抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。,6.抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。 7.術(shù)后2小時(shí)內(nèi)由操作者或助手完成操作記錄。,胸腔穿刺注意事項(xiàng)：

7、,1.操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。2. 術(shù)前囑咐患者在穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸，不要說話。3.穿刺點(diǎn)常用B超定位，但進(jìn)行操作前一定要常規(guī)進(jìn)行聽診和叩診進(jìn)一步證實(shí)穿刺部位。4.進(jìn)針深度要做到心中有數(shù)，不要太深。如果麻醉針抽不出液體，最好重新定位，不要盲目進(jìn)穿刺針。,5.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、

8、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％腎上腺素 0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對癥處理。 6.一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。,7．嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。8．應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。9.術(shù)后應(yīng)攝X線胸片。,胸腔穿刺并發(fā)癥,1.氣胸：通過穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺

9、破肺產(chǎn)生；2.出血：穿刺針損傷肋下血管；3.胸膜反應(yīng)：血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥；4.快速排液＞1L所致的復(fù)張性肺水腫；5.感染；6.進(jìn)針過低或過深導(dǎo)致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見,但災(zāi)難性) .,胸穿穿刺液結(jié)果判定,漏出液：非炎性積液（慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲病、腫瘤、重度營養(yǎng)不良 ）滲出液：炎性積液（細(xì)菌感染、外傷、腫瘤）,胸腔穿刺液結(jié)果判定,一般性狀：外觀、透明度、比重、凝固性細(xì)胞計(jì)數(shù)：漏出液50

10、0u/l。生化檢查：（1）粘蛋白定性（Rivalta試驗(yàn)）：滲出液為陽性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：滲出液>30g/l，比值>0.5。（3）葡萄糖測定：滲出液常低于血糖。,區(qū)別漏出液和滲出液,胸腔閉式引流術(shù),[適應(yīng)征]外傷性血?dú)庑兀绊懞粑?、循環(huán)功能者。 氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50％以上時(shí)）。 切開胸膜腔者。[禁忌證] 結(jié)核性膿胸則禁忌。,,,拔管時(shí)機(jī)和方法,時(shí)機(jī)引流管一般放

11、置24～72小時(shí)。原則上是胸腔已無積氣或積液，或術(shù)后引流液為少量淡黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應(yīng)常規(guī)胸透或拍攝胸片。方法將無菌凡士林紗布5～6層置于紗布及棉墊上，消毒創(chuàng)口，拆除縫線，囑病人深吸氣后，屏氣，迅速將引流管拔出，創(chuàng)口立即以準(zhǔn)備好的敷料覆蓋包扎，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)防敷料移位和脫落，拔管前后應(yīng)常規(guī)聽診肺部呼吸音。,腰椎穿刺,腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦積液的性質(zhì)，對診斷腦炎、腦血管病變、腦瘤等有重要意義；亦可測定顱內(nèi)壓力，了解蛛

12、網(wǎng)膜是否阻塞;實(shí)行脊髓腔或腦室造影。有時(shí)用于鞘內(nèi)注射藥物治療等 。,腰椎穿刺,1.適應(yīng)癥、禁忌癥2.準(zhǔn)備工作3.操作方法4.注意事項(xiàng),適應(yīng)癥（一）,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷：包括化膿性、結(jié)核性、病毒性和霉菌性腦膜炎，乙型腦炎;2．腦血管意外的診斷與鑒別診斷：包括腦溢血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血;3．顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水;,適應(yīng)癥（二）,4．腫瘤性疾病診斷與治療：用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺

13、鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病;5．腰麻;6. 做腦或脊髓造影;7. 早期顱內(nèi)高壓的診斷；8. 蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量腦脊液以緩解癥狀;,禁忌癥,1.顱內(nèi)占位病變，尤其是后顱窩占位病變。2.腦疝或疑腦疝者。3.腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4.休克，衰竭或?yàn)l危病人。5.高位頸椎外傷者。6.已診斷明確者。,準(zhǔn)備工作,器具準(zhǔn)備： 腰椎穿刺包、手套、閉式測壓表或玻璃測壓管、治療盤(碘伏、棉簽、膠布、2%利多卡

14、因)，需作培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。填寫特殊檢查同意書，必要時(shí)查出凝血時(shí)間，血常規(guī)，心電圖等。心理準(zhǔn)備：減輕病人壓力。,,,,,,操作方法,囑病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝使其緊貼腹部，使軀干程弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽住病人頭部，另一手挽住兩下肢腘窩處并用力抱緊，是脊椎盡量后突以增寬脊椎間隙，便于進(jìn)針。穿刺點(diǎn)一般以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處最適宜，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。,,,,操作方法（

15、二）,常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾，用1﹪-2%普魯卡因（先作皮試）或2%的利多可因自皮膚至椎間韌帶作局部麻醉，抽吸后注藥以防注入血管內(nèi)。術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以與脊柱垂直的方向緩慢刺入。成人進(jìn)針深度約為4-6㎝，兒童則為2-4㎝。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失。,操作方法（三）,此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出），即可見腦脊液流出。若無腦脊液流出，輕輕捻動(dòng)穿刺針柄或稍改變方向及深度即可

16、。在放液前先接上測壓器測量壓力，正常側(cè)臥位腦脊液的壓力為0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O)或40-50滴/分鐘。,操作方法（四）,移去測壓器，收集腦脊液2-5ml送檢，如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)采用無菌操作留取標(biāo)本。檢查完畢，將針芯插入，并一起拔出穿刺針，局部按壓1-2min,覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術(shù)后病人去枕平臥4-6h，以免引起術(shù)后頭痛。,注意事項(xiàng)（1）,嚴(yán)格掌握禁忌癥，下列情況禁忌穿刺： 顱內(nèi)明顯高壓；

17、病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)； 穿刺局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者 。,注意事項(xiàng)（2）,凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。必要時(shí)先行脫水療法，降低顱內(nèi)壓后再做腰椎穿刺術(shù)，以免發(fā)生腦疝 。,注意事項(xiàng)（3）,針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免用力過猛時(shí)刺傷馬尾神經(jīng)或血管，以致產(chǎn)生下肢疼痛或使腦脊液混入血液影響結(jié)果的判斷。如系外傷出血，須待5-7天后重新檢查。鞘內(nèi)給藥時(shí)，

18、應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再注入藥物。,腹膜腔穿刺術(shù),1.適應(yīng)癥、禁忌癥2.準(zhǔn)備工作3.操作方法4.注意事項(xiàng),適應(yīng)癥,抽液檢查腹水的性質(zhì)與病原，以協(xié)助診斷。大量腹水引起呼吸困難、行穿刺放液可減輕癥狀。腹腔內(nèi)給藥。行人工氣腹作為診斷和治療手段。進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血,禁忌癥,嚴(yán)重腸脹氣。妊娠。因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆。巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。,準(zhǔn)備工作

19、,器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥，2%利多卡因等）送檢器具，痰盂等。 監(jiān)測生命體征，腹圍，腹帶。穿刺前須排空尿液以免穿刺時(shí)損傷膀胱。填寫特殊檢查同意書，腹部超聲檢查，必要時(shí)查出凝血時(shí)間，血常規(guī)，心電圖等。,操作方法（一）,1. 穿刺前須排空尿液以免穿刺時(shí)損傷膀胱。2. 病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半臥位，平臥位或側(cè)臥位，盡量使其舒適。,操作方法（二）,3. 選擇適宜的穿刺點(diǎn)（1）左下腹部臍與

20、髂前上棘連線的中1/3與外1/3的相交點(diǎn)，此處可避開腹壁動(dòng)脈。（2）側(cè)位穿刺點(diǎn)在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處，常用于診斷性穿刺。（3）坐位可取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm,稍偏左或偏右1-1.5cm處，避開腹白線，此穿刺點(diǎn)無重要器官且易愈合。（4）積液量少或有包裹分隔時(shí)，須經(jīng)B超檢查定位。,操作方法（三）,4. 穿刺部位常規(guī)消毒，戴無菌手套及鋪消毒洞巾，以2%利多卡因或1%-2%普魯卡因（先做皮試），自皮膚至腹膜壁層作局

21、部麻醉。,操作方法（四）,5. 術(shù)者先將連接在穿刺針上的膠皮管折起或夾住，用左手固定穿刺部皮膚，右手持針，經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待感到針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表示針頭已穿過腹膜壁層，此時(shí)，接注射器，松開血管鉗，即可抽取腹水，并將抽出液放入消毒試管中以備送檢。作診斷性穿刺時(shí)，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)?shù)尼橆^進(jìn)行。如需大量放液，一般可用9號(hào)針頭，并在針座接一橡皮管，再用輸液夾調(diào)整速度。將腹水引入容器中以備計(jì)量及做實(shí)驗(yàn)檢查。在

22、整個(gè)過程中，助手應(yīng)用止血鉗固定穿刺針，防止針頭過深或脫出。,操作方法（五）,6. 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，再用膠布固定，大量放液后 則需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克。,注意事項(xiàng)（一）,1. 放液前后均測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征等，以便觀察病情變化。2. 術(shù)中密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等。術(shù)后囑其平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出。,注意事項(xiàng)（二）,穿刺點(diǎn)選擇視病情而定。少量

23、腹水行診斷性穿刺，應(yīng)讓病人側(cè)臥于擬穿刺側(cè)，約5分鐘。急腹癥時(shí)，穿刺點(diǎn)宜選擇在 壓痛點(diǎn)及肌緊張最明顯的部位。放液不可過多、過快，特別時(shí)肝硬化病人，一般每次不超過3000mI,一次放液量過多，可導(dǎo)致水鹽代謝失調(diào)、大量蛋白丟失并誘發(fā)肝性腦病。,注意事項(xiàng)（三）,有肝性腦病先兆、結(jié)核性腹膜炎腹腔內(nèi)廣泛粘連、包蟲病或巨大卵巢囊腫者禁忌穿刺。 放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或變換體位。,骨髓穿刺,骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液的一種常用診斷技

24、術(shù)。骨髓液檢查的內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、寄生蟲和細(xì)菌學(xué)檢查等，以協(xié)助診斷、觀察療效及判斷預(yù)后,骨髓穿刺,1.適應(yīng)癥、禁忌癥2.準(zhǔn)備工作3.操作方法4.注意事項(xiàng),適應(yīng)癥,1.各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2.不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。3.不明原因的發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。4.骨髓移植。,禁忌癥及準(zhǔn)備工作,禁忌癥：血友病準(zhǔn)備工作：器具準(zhǔn)備：骨髓穿刺包，手套，治療

25、盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥2%利多卡因等），需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)基。術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間檢查,操作方法（一）,1. 選擇穿刺部位 （1）髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后1~2 cm，此部位骨面較平，易于固定，操作方便，病人取仰臥位；（2）髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位病人取側(cè)臥位；（3）胸骨穿刺點(diǎn)，在胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，胸骨較?。s為1.0 cm）胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸

26、骨發(fā)生意外。但由于胸骨骨髓液 含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需作骨髓穿刺。（4）腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處，及少應(yīng)用，病人取坐位。,操作方法（二）,2. 胸骨或髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位；行髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位；棘突穿刺時(shí)，可取坐位或側(cè)臥位。3. 常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌洞巾，用1%~2%普羅卡因（先做皮試）或2%利多卡因作皮試、皮下及骨膜麻醉。,操作方法（三）,4. 將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度

27、上（髂骨穿刺約1.5 cm，胸骨穿刺約1.0 cm）用左手的拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30度~40度），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，則將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，向前推進(jìn)緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失、且穿刺針已固定在骨質(zhì)內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針不固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能夠固定為止。,操作方法（四）,拔出針芯，接上干燥的10或20 mL注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲?，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，當(dāng)抽吸時(shí)病人感到有一

28、種輕微銳痛，隨即便有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓液吸取量以0.1~0.2 mL 為宜，即注射器內(nèi)見到骨髓液即停止抽吸，將骨髓液推于玻片上，迅速涂片，一般為5-6張以備作形態(tài)學(xué)檢查。若用力過猛或抽吸過多，則會(huì)導(dǎo)致骨髓稀釋。若作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，需在骨髓液計(jì)數(shù)或涂片標(biāo)本后，再抽取1~2 mL 。,操作方法（五）,6. 如未能吸出骨髓液，則可能是針腔堵塞或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯。稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時(shí)，再

29、行抽吸即可取得骨髓液。7. 抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，將紗布蓋于針孔上，并按壓1~2 m分鐘 ，再用紗布加壓固定。,注意事項(xiàng)（一）,1.術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間檢查，有出血傾向者于操作時(shí)應(yīng)特別注意，對血友病人禁止 做骨髓穿刺。2.注意注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。3.穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛， 以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。,注意事項(xiàng)（二）,4.抽吸液量如為做細(xì)