急危重病人生命體征監(jiān)測

1、2024/3/7,1,,通過嚴密的臨床觀察和利用先進的、精密的醫(yī)療設備，對危重病人進行持續(xù)多方面的監(jiān)測，根據(jù)所得的資料，進行綜合分析及時采取相應的治療措施，從而達到挽救生命，治愈疾病的目的。同時還可以有效地防止意外事件發(fā)生。目前臨床上常用的監(jiān)測項目有２０多項，合理地應用監(jiān)測技術對減輕病人經(jīng)濟負擔，指導治療均十分重要，是護士一定要掌握的一項基本技能。,2024/3/7,2,監(jiān)測指標,心率 動脈血壓 心電圖

2、CVP PCWP 心排血量 SpO2 Hb及HCT 體溫 尿量 血漿電解質 腦電圖動脈血氣分析,2024/3/7,3,體溫監(jiān)測,體溫是反映病情變化的綜合指標，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關系，甚至可以直接反映病人病變的嚴重程度和預后。尤其危重病人病情嚴重、機體抵抗力低下，加之各種

3、有創(chuàng)操作的應用，人工氣道的建立、不斷吸痰及肺不張等易感因素的存在，常導致各種感染，尤其是肺部感染（機械通氣相關性肺炎 VAP），表現(xiàn)為體溫增高。,2024/3/7,4,體溫增高可以使機體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、呼吸衰竭，機械通氣的患者容易造成人機對抗。監(jiān)測體溫改變有利于綜合評定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因。,體溫監(jiān)測,2024/3/7,5,體溫監(jiān)測目前最常用的方法是應用體溫計做腋溫的間斷測試。腋溫

4、監(jiān)測實施較為方便，但容易受外界因素的干擾，準確性較差。另外一種方法，是用溫度傳感器持續(xù)監(jiān)測體溫的變化，主要包括皮溫和內臟溫（肛溫、食管溫）兩種。內臟溫能較好地反映體內真實溫度，準確性也較皮溫要高，有條件時應盡量采用這種方法，尤其是對危重和接受低溫療法的病人。,體溫監(jiān)測,2024/3/7,6,循環(huán)監(jiān)測,2024/3/7,7,心率(律) 是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標之一，在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎水平上逐漸

5、增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。正常心率應該在60～100次/min，節(jié)律規(guī)整、心電示搏大小一致，各種波形形態(tài)正常。如果心電活動發(fā)生異常，首先表現(xiàn)為心率（律）波形紊亂，據(jù)此可以判斷病人心臟的情況。,循環(huán)監(jiān)測,2024/3/7,8,一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，有人認為將心率與血壓結合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨考慮更有臨床意義。危重病人容易發(fā)生心律失常，常規(guī)心電監(jiān)測是觀察病人病情變化的重

6、要指標。但由于一般心電監(jiān)護只做胸前導聯(lián)，因而只能反映心臟部分情況。因此，應根據(jù)病人的情況，適時做全導聯(lián)的心電圖，以觀察心臟的整體情況。特別對危重病人或原有心臟病疾患的病人更應如此。,循環(huán)監(jiān)測,2024/3/7,9,心率(律)監(jiān)測的主要目的,及時診斷和發(fā)現(xiàn)心律失常,找出心肌缺血的原因,診斷電解質紊亂,估計起搏器功能,循環(huán)監(jiān)測,2024/3/7,10,血壓 動脈血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。呼吸機治療

7、的本身就可能引起血壓變化，危重病人原發(fā)疾病所致的血壓波動更加明顯，這些均決定著監(jiān)測血壓的重要性。血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導致病人死亡。,循環(huán)監(jiān)測,2024/3/7,11,◆無創(chuàng)性壓力監(jiān)測 由袖袋及監(jiān)護儀內的加壓組件構成。加壓組件可按預設時間間隔定期向袖袋送氣。所測的數(shù)值會自動顯示于示波器上。監(jiān)護儀設有報警系統(tǒng)，該系統(tǒng)設有報警上限及下限，當血壓超過預設限制時，報警系統(tǒng)被啟動并會自

8、動發(fā)聲和閃爍。它操作簡單、不增加病人任何痛苦，是臨床最常用的血壓監(jiān)測方法。,循環(huán)監(jiān)測,動脈血壓的監(jiān)測分為無創(chuàng)及有創(chuàng)兩類,2024/3/7,12,◆創(chuàng)傷性壓力監(jiān)測 是將動脈導管插入動脈內，直接測定病人的血壓。這種動脈壓的直接測量法比袖帶測量法所得結果要精確。當心搏出量明顯下降且有血管收縮時，袖帶血壓計誤差明顯增大，此時只有行有創(chuàng)壓力監(jiān)測才能得出可靠結果。對于接受機械通氣的危重病人，最好能做有創(chuàng)壓力監(jiān)測。,循環(huán)監(jiān)測,2024/3/7,13

9、,◆末梢循環(huán) 是反映組織血液灌注的重要臨床指標。一般通過觀查和觸摸末梢皮膚顏色、溫度等，來間接判斷末梢循環(huán)情況。末梢循環(huán)狀況往往與疾病的嚴重程度密切相關，是判斷預后和轉歸的重要依據(jù)。,◆中心靜脈壓（CVP）在大靜脈中置管作血液動力學的監(jiān)測，通常將中心靜脈置管放入上腔或下腔靜脈中，CVP可以反映心臟前負荷的情況，正常值6～12H2O，通過CVP的變化，可以掌握右心功能的變化，指導液體的補充和相關藥物的應用。,循環(huán)監(jiān)測,2024/3/7,

10、14,心電圖監(jiān)測（Electrocardiogram，ECG）,,2024/3/7,15,顯示界面－標準顯示界面,多導波形顯示波形數(shù)目可以選擇波形位置可以調整波形顏色可以調整波形有刷新和滾動,現(xiàn)代監(jiān)測儀應具備的基本功能,2024/3/7,16,顯示界面－呼吸氧合圖,顯示：心搏、氧合參數(shù)趨勢、呼吸趨勢或波形了解：病情瞬間變化,,現(xiàn)代監(jiān)測儀應具備的基本功能,2024/3/7,17,顯示界面－它床觀察功能,同屏示其它床的信息方便

11、醫(yī)生觀察其它床病人狀況,,現(xiàn)代監(jiān)測儀應具備的基本功能,2024/3/7,18,顯示界面－多心電顯示界面,半屏多導心電顯示全屏多導心電顯示波形級聯(lián)顯示,現(xiàn)代監(jiān)測儀應具備的基本功能,2024/3/7,19,三級聲光報警報警設備的自檢功能醒目的顯示存儲、回顧、打印生理報警技術報警,報警,現(xiàn)代監(jiān)測儀應具備的基本功能,2024/3/7,20,產(chǎn)品造型與結構,精美、輕巧、高強度、防滑多種使用方法防沖擊、震動、潑灑、跌落防高溫、

12、防污、易清潔防反光、防劃傷、防擊打,現(xiàn)代監(jiān)測儀應具備的基本功能,2024/3/7,21,電池,鋰電池大容量內置電池智能管理防誤插,現(xiàn)代監(jiān)測儀應具備的基本功能,2024/3/7,22,外設接口,雙屏顯示設計--適用于多人員、不同方向的觀察護士呼叫--另一種形式的報警提示集成網(wǎng)卡設計--便于網(wǎng)絡聯(lián)系有線、無線接入模式,現(xiàn)代監(jiān)測儀應具備的基本功能,2024/3/7,23,★如配有電子計算機，可對多種心律失常作出分析，同時可識別T

13、波，測量S-T段，診斷心肌缺血,ECG監(jiān)測應作到以下幾點,2024/3/7,24,★圖象凍結，以使ECG波形顯示暫停，供仔細觀察和分析,ECG監(jiān)測應作到以下幾點,2024/3/7,25,★監(jiān)測并分析出監(jiān)測項目的異常，及時發(fā)出警報,ECG監(jiān)測應作到以下幾點,2024/3/7,26,,,ECG監(jiān)測應作到以下幾點,★數(shù)小時到24h的趨向顯示和記錄,2024/3/7,27,★ECG監(jiān)測儀也常與除顫器組合在一起，以便迅速除顫,ECG監(jiān)測應作到以下

14、幾點,2024/3/7,28,,★能同時監(jiān)測呼吸、血壓、體溫等其它生命體征,ECG監(jiān)測應作到以下幾點,2024/3/7,29,★顯示、打印和記錄相關資料,ECG監(jiān)測應作到以下幾點,2024/3/7,30,24h Patient Summary,整組病人情況,,,2024/3/7,31,手工記錄單,2024/3/7,32,呼吸功能監(jiān)測,2024/3/7,33,監(jiān)測指標,★ 呼吸頻率★ 呼吸幅度與節(jié)律★ 呼吸音★ 呼

15、吸體征★ 血氣★ 肺功能,2024/3/7,34,呼吸頻率的變化可以直接反映病人的病情。病人肺功能等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常。病人呼吸頻率異常減慢(24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變。應用機械通氣的患者，更應該注意呼吸頻率的改變。如果應用機械通氣后，呼吸頻率仍未恢復正常，應引起足夠的重視，并積極尋找原因后，采用相應措施妥善處理，直至呼吸頻率恢復正常。,呼吸頻率,2024/3/7,35,依靠視覺觀

16、察胸廓動度，主要為了了解,病人的通氣量,人工氣道建立得是否妥當,自主呼吸與呼吸機協(xié)調的情況,有無病理性呼吸動作,呼吸幅度,2024/3/7,36,呼吸音,通過肺部聽診，可以了解人工氣道的位置及肺部是否有異常情況等,判斷人工氣道位置　人工氣道建立后，應立即采用聽診的方式明確人工氣道是否在氣管內。如果人工氣道誤插入食管內，表現(xiàn)為肺部聽診時呼吸音不清或減弱，同時由于氣體進入消化道，導致腹部膨隆。通過了解兩側肺呼吸音是否對稱，來判斷人工氣道是否

17、進入單側肺。即使是在應用呼吸機治療的過程中，也應經(jīng)常進行肺部聽診，以了解或判斷人工氣道的位置。,2024/3/7,37,判斷氣道通暢與否　發(fā)生氣道阻塞等異常情況時，可有呼吸音的變化。氣道濕化不夠或吸引不及時，分泌物結痂或聚積，也可使氣道不通暢。肺部聽診可以幫助判斷氣道的通暢情況。,呼吸音,2024/3/7,38,了解肺部病變程度　肺不張和氣胸是機械通氣病人經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，兩者均表現(xiàn)為患側肺呼吸音減弱或消失。呼吸道有分泌物，聽診會發(fā)現(xiàn)干

18、、濕性羅音。分泌物粘稠時，以干性羅音為主，分泌物稀薄時以濕性羅音為主。羅音越粗大，提示分泌物所在的肺單位越高，如較大的支氣管；反之，則可能在較低的肺單位，如細小支氣管或肺泡。以哮鳴音為主時，多意味著氣道狹窄，如分泌物阻塞或支氣管痙攣等。,呼吸音,2024/3/7,39,協(xié)助肺部病變的鑒別診斷　對呼吸音和異常呼吸音的觀察，也有助于肺部病變的鑒別診斷。如急性肺水腫引起的肺部羅音，出現(xiàn)快，消散也快。尤其是心源性肺水腫；反之，肺部炎癥引起的呼吸

19、音變化，就不可能消散很快。這些對判斷呼吸機療效、選擇通氣的模式、設置呼吸機參數(shù)，均有相當?shù)呐R床價值。,呼吸音,2024/3/7,40,紫紺改善情況,觀察口唇、指端的顏色，可以判斷肺組織的氧合情況，末稍血流灌注情況?？诖胶图状沧辖C改善情況，代表著缺氧的糾正情況。如果，缺氧改善后又突然加重，應首先排除并發(fā)氣胸的可能。,2024/3/7,41,呼吸道分泌物病原學檢查,危重病人應當注意呼吸道分泌物的病源學檢查，尤其呼吸機治療期間，呼吸道感染很

20、難避免，常規(guī)進行呼吸道分泌物病原學檢查，包括細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，有條件還應行真菌直接鏡檢和培養(yǎng)。,2024/3/7,42,胸部X線檢查,明確人工氣道的位置 在建立人工氣道前，有條件應做胸部X攝片，以詳細了解胸部情況，這一點對胸外傷病人尤為重要。人工氣道建立后應立即進行胸部X攝片，以了解和明確人工氣道的位置。機械通氣期間，也應定期做胸部X攝片。,2024/3/7,43,了解肺部感染情況 常規(guī)間斷胸部X線攝片有助于了解和判斷有否肺部

21、感染及其程度，了解治療的效果。,并發(fā)癥的診斷 及時發(fā)現(xiàn)肺不張、氣胸等。,胸部X線檢查,2024/3/7,44,指脈搏氧飽和度監(jiān)測,,2024/3/7,45,原理,根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同（HbO2吸收波長660nm的可見紅光，Hb吸收波長940nm的紅外線），按以下公式計算 HbO2 SpO2= ×

22、; 100% HbO2 +Hb,,2024/3/7,46,臨床意義,通過SpO2監(jiān)測，間接了解病人PO2高低，以便了解組織的氧供情況。 SpO2與PO2關系對照表,SpO2 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99PO2 27 31 37 44 57

23、 61 63 66 69 74 81 92 110 159,2024/3/7,47,,2024/3/7,48,影響S曲線的因素,★ 溫度、PaCO2及血液pH★ RBC內2，3-DPG★ COHb與指甲油★ 溫度與血壓★ 肺泡彌散功能，心輸出量，通氣 血流比例★ 其他因素,溫度對氧合解離曲線的影響,2024/3/7,50,PaCO2 對氧合解離曲線的影響,2024/3/7,5

24、1,pH 對氧合解離曲線的影響,2024/3/7,52,動脈血氣監(jiān)測,動脈血氣分析是監(jiān)測機械通氣效果的重要指標，通過血氣分析可以：,判斷血液氧合狀態(tài)，指導呼吸機參數(shù)的設置和調節(jié),確定應用呼吸機治療的指征,為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù),確定脫離呼吸機治療的指征,2024/3/7,53,動脈血氣分析次數(shù)應根據(jù)病人的情況確定，一般在應在使用機械通氣前測一次，使用后30min、1h、2h各測一次，根據(jù)血氣結果對呼吸機進行調整。病人病情

25、穩(wěn)定后，每日測1～4次。以后每當呼吸機參數(shù)有較大的調整時，均應依據(jù)上述標準測定血氣并調整呼吸機。,動脈血氣監(jiān)測,2024/3/7,54,意識狀況 分正常與障礙兩種。意識障礙依程度不同分多種類型，如嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等。意識障礙大多為大腦器質性病變所致，也可能為其他臟器功能障礙所致，如肺性腦病、肝性腦病、胰性腦病等。但判斷病人意識狀態(tài)時，應除外鎮(zhèn)靜、肌松及抗焦慮等藥物的作用。對于腦外傷、顱腦手術后病人，若有條件可行顱內壓監(jiān)測。,中樞

26、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測,2024/3/7,55,精神狀態(tài) 精神狀態(tài)異常的病人可有多樣表現(xiàn)，有的甚至因拒絕治療而引發(fā)危險。精神狀態(tài)監(jiān)測較意識狀況監(jiān)測困難，需要較細致的觀察和分析。,瞳孔 包括瞳孔大小，雙側是否等大、等圓及對光反射靈敏程度等。尤其對有意識障礙的病人，常規(guī)監(jiān)測瞳孔變化十分重要。在監(jiān)測瞳孔變化時，也要注意藥物的影響。,眼底 有條件時，對意識障礙的病人還可進行眼底的監(jiān)測，主要通過觀察視神經(jīng)乳頭水腫和眼底的出血等情況，間接監(jiān)測顱內高壓

27、的情況。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測,2024/3/7,56,●消化道出血 機械通氣病人應激性潰瘍的發(fā)生率較高，應注意胃液引流情況，并定期送胃液和糞便作隱血試驗，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理消化道出血。,●排泄功能　機械通氣對病人胃腸功能有一定影響，表現(xiàn)為容易發(fā)生胃腸功能紊亂，使消化道的正常排泄功能減弱甚至喪失，許多病人出現(xiàn)腹瀉或便秘，尤其在機械通氣的早期這種情況更為嚴重。因此，應注意消化道排泄情況，有異常隨時處理。,消化道功能監(jiān)測,2024/3/7

28、,57,●胃內壓　由于氣管插管和疾病等因素的影響，機械通氣病人在早期時，胃內壓往往比較高，這樣一方面影響病人的呼吸，另一方面胃內容物容易反流，誤吸而導致吸入性肺炎的發(fā)生。因此，對機械通氣病人原則上應早期放置胃管，在進行胃腸減壓的同時監(jiān)測消化道有否出血。置入胃管，還有利于早期進行腸內營養(yǎng)。,消化道功能監(jiān)測,2024/3/7,58,尿量 尿量能較好地反映腎臟的血流灌注情況，因而可間接反映心排血量的變化。機械通氣病人多采用尿管排尿法，在監(jiān)

29、測尿量的同時應該注意顏色的變化,尿比重及滲透壓 尿比重及滲透壓能反映腎臟的濃縮和稀釋功能及血容量的變化。腎功能正常時，血容量不足的早期征象表現(xiàn)為尿比重和滲透壓的升高,腎功能監(jiān)測,2024/3/7,59,尿液病原學檢查 大劑量抗生素的應用，極易并發(fā)菌群失調，引起泌尿系真菌感染。因此，應定期進行尿液的病原學檢查,尿常規(guī) 有助于對尿路感染或腎功能損害情況的了解和掌握,血肌酐、尿素氮 機械通氣對病人的腎功能可能有一定影響，加之原發(fā)病的打

30、擊，病人容易發(fā)生腎功能異常，通過對血液生化指標監(jiān)測，及時了解腎臟情況，對于指導病人的治療非常有幫助,腎功能監(jiān)測,2024/3/7,60,根據(jù)血色素和血球壓積的變化，可以判斷有無血液濃縮或消化道出血,電解質的檢查對于反映機體內環(huán)境情況及綜合治療效果很有幫助,尿素氮對判斷腎功能及代謝狀況有一定價值,長期用呼吸機者應定期檢查肝腎功能,血液生化監(jiān)測,2024/3/7,61,血液動力學監(jiān)測的臨床應用,心臟機械收縮功能的監(jiān)測，才是心臟生理和病理綜

31、合信息的反應，到目前為止心臟功能檢測的方法分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，歷經(jīng)半個多世紀，血流動力學的檢測手段也有較大進展。,2024/3/7,62,血液動力學監(jiān)測的臨床意義,早期發(fā)現(xiàn)患者血流動力學的改變通過心內各腔的壓力、體循環(huán)、肺循環(huán)壓力及阻力的檢測，綜合評價病人的病情，指導治療。,2024/3/7,63,有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,,2024/3/7,64,進 展,有創(chuàng)→微創(chuàng)→無創(chuàng)。操作復雜→較復雜→操作簡單。監(jiān)測指標簡單→較多→更多。監(jiān)測

32、參數(shù)間歇顯示→持續(xù)顯示,2024/3/7,65,原 理,代表右心室前負荷的參數(shù)為CVP，而代表左心室前負荷的參數(shù)為LVEDP，臨床上測得CVP容易，但要測得LVEDP較為困難。 理論上有二條途徑，導管可以到達左心室來測得LVEDP。,2024/3/7,66,,順行插管腔靜脈→右心房→房間隔→左心房→左心室逆行插管股動脈→主動脈瓣→左心室顯然以上二種途徑均難以實現(xiàn)。,2024/3/7,67,,1970年swan及其同事將

33、肺動脈漂浮導管（PAC）用于臨床，因而有可能在床旁進行右心導管檢查，極大地推動了臨床血流動力學的發(fā)展,2024/3/7,68,Swan-Ganz漂浮導管,2024/3/7,69,Swan-Ganz漂浮導管應用原理,Swan-Ganz漂浮導管的不足,參數(shù)的顯示不能夠持續(xù)需專人操作、專人管理、人力浪費需反復注入冰水，注入冰水的溫度、注射速度、容量及操作者的熟練程度均影響監(jiān)測結果,2024/3/7,71,二、改良的有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,——

34、持續(xù)心排血量監(jiān)測——,2024/3/7,72,原 理,插管及測壓方法與swan-Ganz導管一樣，只是在測定心排量時，不是注入冰水，而是通過特有脈沖能量加熱線圈，引起血流溫度地變化，溫度被位于肺動脈處的熱敏探頭探測到，描記出時間——溫度曲線，通過計算機系統(tǒng)，計算出有關血流動力學參數(shù)。,2024/3/7,73,特 點,監(jiān)護儀可持續(xù)顯示心排血量參數(shù)每30-60分鐘發(fā)放一次電脈沖不需要反復注入冰水，減少了感染機會減少了人工注射方式在

35、技術上潛在的誤差不需要花費更高的時間去管理設備,2024/3/7,75,以上兩種血流動力學監(jiān)測技術的不足,創(chuàng)傷性的操作，導管刺激心臟可引起各種各樣的并發(fā)癥，其中一些甚至是致命的，如心律失常、肺梗塞、肺動脈破裂出血、感染等。據(jù)估計，PAC并發(fā)癥所致死亡率為0.02%-1.5%。價格昂貴，設備功能單一，其應用受到限制,2024/3/7,76,4 對電極，2 對外電極發(fā)射電流，2 對內電極接受信號進行阻抗計算 利用胸腔阻抗的變化計