“小海來了”護理項目詳解

1、“小海來了” 護理項目操作規(guī)程,新員工培訓,主講人：護理主任 陳麗娃,,,整體護理項目概覽,護理評估生命體征監(jiān)測換藥護理導(dǎo)尿管護理胃管護理口腔護理膀胱沖洗會陰護理,靜脈輸液（藥品自備）糖尿病足護理褥瘡護理T管維護PICC維護造瘺護理康復(fù)護理,,,,,,,,,,,,,,,,,,一、護理評估,,,病例及醫(yī)囑解析，根據(jù)狀況進行護理評估，建立護理檔案，相關(guān)病情專業(yè)指導(dǎo)及護理建議。,,,目的,筆、護理評估表,用物準備,

2、一、護理評估,,,攜用物至病人床旁；根據(jù)患者情況及表格內(nèi)容進行評估，并收集患者病例及原始資料拍照留檔；評估內(nèi)容如下圖；根據(jù)評估內(nèi)容，制定護理計劃及建議。,,操作程序,根據(jù)患者具體情況，給予處理。,注意事項,,一、護理評估,,,二、生命體征監(jiān)測,體溫的測量,A,脈搏的測量,B,呼吸的測量,C,血壓的測量,D,,,體溫的測量,A,1、測量記錄患者體溫； 2、監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。,,,目的,1、個人準備：衣帽整齊、戴口罩

3、、洗凈雙手；2、物品準備：治療盤內(nèi)放體溫計、紗布、彎 盤、秒表、記錄單、筆，必要時準備潤滑 劑衛(wèi)生紙等。,用物準備,二、生命體征監(jiān)測,,,1、將用物攜至病人床旁，核對床號、姓名。根據(jù)患者病情、年齡等確定合適的測 方法及體位。 2、測腋窩時擦凈腋窩汗液，將體溫水銀短放于患者腋下貼緊皮膚，囑患者屈臂過胸 5-10分鐘后取出。 3、測口腔時：將體溫表的水銀端置于舌下，閉緊口

4、唇，但牙齒不要咬合。3分鐘后 取出。 4、應(yīng)先在水銀端涂少許潤滑油(食用油、石蠟油均可)，再慢慢將水銀端插入肛門內(nèi) 約3厘米深(嬰兒僅將水銀頭插入即可)，3分鐘后取出，用軟手紙將肛表擦凈； 5、讀取體溫術(shù)，記錄結(jié)果，將體溫計放于彎盤內(nèi)待消毒。,,操作程序,二、生命體征監(jiān)測,,,1、測體溫前應(yīng)檢查體溫計有無破損，水銀柱是否甩至35℃以下；2、嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測體溫時，護理人員

5、應(yīng)當守候在患者身旁；3、如有影響測體溫的因素時，應(yīng)推遲30分鐘測量；4、發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時應(yīng)當復(fù)測；5、極度消瘦患者不宜測腋溫，嬰幼兒、精神異常、不合作或者呼吸困難者，禁忌測量口溫；6、若患者不慎咬破汞溫度計，應(yīng)當及時清除口腔內(nèi)的玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延緩 汞的吸收 ，若病情允許，服含纖維食物以促進汞的排泄。,注意事項,,二、生命體征監(jiān)測,,,脈搏的測量,B,,,目的,用物準備,1、測量患者的脈搏，判斷

6、有無異常情況；2、監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。,1、個人準備：衣帽整齊、戴口罩、洗手。2、物品準備：計秒手表、記錄單、筆、聽診器。,二、生命體征監(jiān)測,,,1、協(xié)助患者采取舒適的體位，手臂自然放好； 2、以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，不可用拇指觸診，力度適中，以接觸到 脈搏搏動為宜。 3、一般患者可以測量30秒，測得的脈搏乘以2記錄，脈搏異常的患者應(yīng)測一分鐘。 4、除橈動脈外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈

7、、股動脈、腘動脈、足背動脈等。,,操作程序,1、測量前病人應(yīng)保持在安靜狀態(tài)，否則休息30分鐘后測量；2、脈搏短絀的患者，應(yīng)由兩人測量，一人數(shù)脈搏，一人聽心率，同時數(shù)1分鐘，以分式記 錄，心率/脈搏/分；3、當脈搏細弱難以觸診時，可用聽診器聽計心跳次數(shù)，測量1分鐘記錄；4、除橈動脈外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈等。,注意事項,,二、生命體征監(jiān)測,,,呼吸的測量,C,,,目的,用物準備,1、測量患者

8、的呼吸頻率 2、監(jiān)測呼吸變化,1、個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩 2、物品準備：秒表、記錄單、筆、棉球。,二、生命體征監(jiān)測,,,1、將手放在病人橈動脈，似數(shù)脈搏狀；2、觀察病人胸部和腹部的起伏，一呼一吸為一次呼吸，測量30秒乘以2記錄；3、危重患者呼吸不宜觀察時，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花吸動情況，計數(shù) 一分鐘。,,操作程序,1、呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者，測量呼吸時宜取仰臥位；2、如

9、患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量；3、呼吸不規(guī)則的患者及嬰兒應(yīng)當測1分鐘。,注意事項,,二、生命體征監(jiān)測,,,血壓的測量,D,,,目的,用物準備,1、測量記錄患者的血壓，判斷有無異常情況；2、檢測血壓變化，簡介了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。,1、個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩2、物品準備：秒表、記錄單、筆、血壓計、聽診器。,二、生命體征監(jiān)測,,,1、檢查血壓計；2、協(xié)助患者采取坐位或臥位，協(xié)助患者露出手臂并伸直，保持血壓計

10、零點，肱動脈與 心臟在同一水平；3、驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩 2-3cm；4、戴好聽診器，將其放在肘窩內(nèi)側(cè)，摸到肱動脈搏動最強處固定；5、打開水銀槽開關(guān)，關(guān)緊橡皮球氣門，握住輸氣球向袖帶內(nèi)打氣至肱動脈搏動消失；6、緩慢松動氣門，使水銀柱緩緩下降。從聽診器中聽到第一聲搏動，此時即為收縮壓。 搏動聲突然變低而弱或消失，此時即為舒張壓；7、測量完畢，排

11、盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計；8、協(xié)助病人穿好衣袖，安置舒適體位；9、記錄血壓數(shù)值既：收縮壓/舒張壓。,,操作程序,二、生命體征監(jiān)測,,,1、測量前病人應(yīng)保持安靜狀態(tài)下，有劇烈運動和情緒激動時應(yīng)休息30分鐘后再測；2、保持測量者的視線與血壓計刻度平行；3、對長期觀察血壓的患者應(yīng)做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計；4、為偏癱病人應(yīng)從健側(cè)肢體測量，若上肢不便測量可測下肢血壓，記錄時注明下肢血壓；5、袖帶不宜過松或過緊，以免影響

12、測得的準確性；6、測量時應(yīng)將血壓計放平，充氣不易過猛，勿使汞柱超過玻璃管最高刻度；7、測量完畢，應(yīng)將袖帶氣體排盡，關(guān)閉水銀槽開關(guān)，將血壓計放在水平位置；8、定期檢測，校隊血壓計；9、如發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時，應(yīng)重測；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱將至零點，稍休息片 刻再行測量，必要時作對照復(fù)查。,注意事項,,二、生命體征監(jiān)測,,,三、換藥護理,,,1、觀察傷口愈合情況，以便酌情給予相應(yīng)的治療和處理；2、清潔傷口，去除異物、

13、滲液或膿液，減少細菌的繁殖和分泌物對局部組織的刺激；3、傷口局部外用藥物，促使炎癥局限，或加速傷口肉芽生長及上皮組織拓展，促進傷 口盡早愈合；4、包扎固定患部，使局部得到充分休息，減少病人痛苦；5、保持局部溫度適宜，促進局部血液循環(huán)，改善局部環(huán)境，為傷口愈合創(chuàng)造有利條件。,,,目的,1、病人的準備：了解病人的心情，向病人講解換藥的目的和意義，消除病人的心理 恐懼，病人應(yīng)保持合適體位，既有利于病人舒適，也有利

14、于換藥；2、自身準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩；3、環(huán)境準備：操作前半小時停止一切清掃工作；4、物品準備：一次性換藥包、消毒液、紗布、手套、生理鹽水、治療巾，根據(jù)情況 可備引流物、血管鉗、探針、凡士林紗布或紗布條等。,用物準備,三、換藥護理,,,1、除去外層敷料：外層繃帶和敷料用手取下，創(chuàng)口的一層敷料用鑷子揭去，揭去敷料的方 向與傷口縱向方向平行，以減少疼痛；2、沖洗 （1）遵循無菌原則 （2

15、）洗手，戴普通手套 （3）測量及評估傷口 （4）除去用過的手套，洗手 （5）以無菌技術(shù)打開無菌沖洗包將紗布取出 （6）倒無菌溶液至換藥碗內(nèi) （7）戴無菌手套 3、處理傷口 （1）左手吃另一把無菌鑷子將藥碗內(nèi)的酒精棉球傳遞給右手的一把鑷子操作，用以創(chuàng)口周圍皮膚； （2）交換左右手鑷子，右手持無菌鑷子 ，處理傷口內(nèi)，直接用右手的無菌鑷子取藥碗內(nèi)的鹽水 棉球，

16、輕輕清洗創(chuàng)口，禁用干棉球擦洗創(chuàng)口，一防損傷肉芽組織； （3）去除過度生長的肉芽組織、腐敗組織或異物等，觀察傷口的深度及有無引流不暢等情況，再 用酒精棉球清楚粘染皮膚上的分泌物，最后用消毒輔料覆蓋創(chuàng)面； （4）包扎固定一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊。,,操作程序,三、換藥護理,,,1、換藥者操作應(yīng)當穩(wěn)、準、輕，禁忌動作過粗過大，嚴格遵守無菌外科技術(shù)；2、定期

17、對傷口進行觀察，測量和記錄；3、根據(jù)傷口情況準備換藥輔料和用品，應(yīng)勤儉節(jié)約，物盡其用，不應(yīng)浪費；4、合理掌握換藥的間隔時間，間隔時間過長不利傷口愈合，間隔時間過短因反復(fù)刺激傷口 也會影響傷口愈合，同時增加病人痛苦，并造成浪費；5、如有多出傷口需換藥，應(yīng)先從清潔傷口，后患感染傷口，清潔傷口換藥時，應(yīng)從傷口中 間向外消毒，感染傷口換藥時，應(yīng)從傷口外向中間消毒，有引流管時，先清潔傷口，再 清潔引

18、流管；6、換藥過粗中，密切觀察患者病情，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。,注意事項,,三、換藥護理,,,四、導(dǎo)尿管護理,,,1、采集患者導(dǎo)尿標本做細菌培養(yǎng)；2、為尿儲留患者引流尿液、減輕痛苦;3、用于患者術(shù)前膀胱減壓以及下腹，盆腔氣管手術(shù)中持續(xù)排空膀胱，避免術(shù)中誤傷；4、患者尿道損傷早期或者手術(shù)后作為支架引流，經(jīng)導(dǎo)尿管對膀胱進行藥物灌注治療；5、昏迷患者，尿失禁或者會陰部有損傷時，留置尿管以保持局部干燥、清潔，避免尿液的刺激；6、搶

19、救休克或者危重患者，準確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)；7、為患者測定膀胱容量，壓力及殘余尿量想膀胱注入造影劑或者奇特等協(xié)助診斷。,,目的,,1、個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩；2、物品準備：一次性導(dǎo)尿包、便盆。,用物準備,四、導(dǎo)尿管護理,,,1、備齊用物放于治療車上，推至病人床旁進行查對，想病人做好解釋取得配合；2、關(guān)好門窗，屏風遮擋病人，移床旁椅至床尾將便盆放在床旁椅上；3、術(shù)者站于病人右側(cè)，松開床位蓋被，幫助患者脫下

20、對側(cè)褲腿，蓋在近側(cè)腿上，對側(cè)大腿用 棉被遮蓋，病人取仰臥位屈膝位，退略外展，露出會陰部；4、將油布治療巾鋪于臀下，在病人兩腿之間打開外陰消毒包，將彎盤置于近外陰處，治療碗 放0.1%新潔爾滅棉球6個，置患者兩腿之間；5、左手戴手套，右手持血管鉗夾取0.1%新潔爾滅棉球擦洗陰阜、大陰唇，再以戴手套的左 手拇指、食指分開大陰唇擦洗小陰唇尿道口及肛門，自外向內(nèi)，自上而下擦洗，每個棉 球只限用

21、一次，消毒完畢，脫下手套置彎盤中，整理外陰消毒包置治療車下層；,,操作程序——女病人導(dǎo)尿,四、導(dǎo)尿管護理,,,6、在病人兩腿之間打開無菌導(dǎo)尿包，取0.1%新潔爾滅棉球4個放入小藥杯內(nèi)，戴好無菌手套；7、鋪好孔巾，使其與導(dǎo)尿包形成無菌區(qū)，排列好無菌物品以免跨越無菌區(qū)；8、選擇導(dǎo)管，用石蠟油潤滑導(dǎo)尿管前端約5cm常；9、左右拇指、食指分開小陰唇并固定，右手用血管鉗夾消毒棉球由內(nèi)向外，依次消毒尿道口、 小陰唇、尿道口，將用過

22、的棉球和鑷子放熱彎盤放置床尾；10、將盛有導(dǎo)尿管的治療碗置于近會陰處，囑病人張口呼吸，右手持血管鉗夾導(dǎo)尿管，對準 尿道口輕輕插入月4-6cm，建尿液流出后再插入1cm松開左手，固定導(dǎo)尿管，將尿液引 入治療碗內(nèi)。需做尿培養(yǎng)，用無菌標本瓶取尿液5ml。治療碗內(nèi)尿液2/3滿后，夾住導(dǎo) 尿管末端，將尿液倒入便盆再打開導(dǎo)尿管繼續(xù)放尿，詢問患者感受；,四、導(dǎo)尿管護理,,,11、導(dǎo)尿完畢，拔出導(dǎo)尿管放于彎盤內(nèi)，撤

23、下洞巾，擦凈外陰，脫下手套，清理用物；12、協(xié)助病人整理衣褲、床單位、安置病人休息、開窗通風；13、將治療車的物品分類處理 ，洗手。必要時記錄尿量，標本送檢。,四、導(dǎo)尿管護理,,,1、用物攜至床盤，查對，做好解釋，環(huán)境用物準備同女病人；2、助病人仰臥，兩腿平放略分開，露出陰部；3、將橡膠單和治療巾墊于臀下，用血管鉗夾消毒棉球消毒陰囊及陰莖（自陰莖根部向尿道口擦拭）用無菌紗布國主陰莖將包皮向后推，以顯露尿道口，自尿道口由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)

24、擦拭消毒，并注意包皮和冠狀溝的消毒，每個棉球只能使用一次；4、將無菌導(dǎo)尿包放置于患者兩腿之間，打開導(dǎo)尿包，按無菌技術(shù)操作打開治療巾，戴無菌手套，鋪洞巾，用液體石蠟油潤滑導(dǎo)尿管前端，左手提起陰莖與腹壁成60度角，將包皮后推露出尿道口，同前法消毒尿道口及龜頭；5、右手持血管鉗夾導(dǎo)尿管對準尿道口輕輕插入尿道20-22cm，見尿液流出后再插入1-2cm，固定導(dǎo)尿管，將尿液引流入治療碗呢；6、其余操作步驟同女性導(dǎo)尿術(shù)。,,操作程序——男病人

25、導(dǎo)尿,四、導(dǎo)尿管護理,,,1、嚴格無菌操作，預(yù)防泌尿系感染；2、耐心解釋，保護病人自尊，遮擋病人；3、為女病人導(dǎo)尿時，如導(dǎo)尿管誤入陰道，應(yīng)立即更換導(dǎo)尿管重新插入；4、插管時動作要輕柔，以免損傷尿道；5、若膀胱高度膨脹，而病人又極度衰弱時，第一次放尿量不得超過1000ml，以防腹內(nèi)壓力突然降低 引起虛脫。另外，膀胱突然減壓，可引起膀胱粘膜急劇充血，發(fā)生血尿；6、為男性導(dǎo)尿插管時，要特別注意兩個彎曲和三個狹窄，囑患者患

26、者深呼吸，慢慢插入，切忌暴力；7、男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤滑劑止痛膠，插 管遇到阻力時切忌強行插入，必要時請?？漆t(yī)師插管。,注意事項,,四、導(dǎo)尿管護理,,,五、胃管護理,,,對不能經(jīng)口進食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)，水分和藥物以利早日康復(fù)。,,目的,,1、個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩 ；2、物品準備：一次性胃管、一次性手套、彎盤、止血鉗、治療盤、

27、 紗布、棉簽、膠布、生 理鹽水、注射器、清水、液狀石蠟、 聽診器、治療巾、快速手消毒液。,用物準備,五、胃管護理,,,1、攜用物至病人床旁，核對姓名、床號并做好解釋，有義齒取下；2、協(xié)助病人取坐位或仰臥位，將治療巾圍于患者頜下，彎盤放于方便可取之位；3、用手電筒觀察鼻腔，用棉簽清潔鼻腔；4、用注射器檢查胃管是否通暢，戴一次性手套 ，用石蠟油潤滑胃管，測量胃管放置長度并 做好標記（成人45

28、-55cm）；5、一手用無菌紗布托住胃管，一手持鑷子夾住胃管另端，沿一側(cè)鼻孔先向上，然后平行再向 下緩慢插入。當胃管通過咽部時（約15cm）囑病人做吞咽動作，順勢將胃管向前推行。 昏迷患者將頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管預(yù)定長度；6、在插管過程中，病人出現(xiàn)惡心，稍停片刻。囑病人做深呼吸緩解后再插，若發(fā)現(xiàn)病人嗆咳， 呼吸困難，紫紺等情況應(yīng)立即拔管，休息片刻后重新插入；,,操作程序,五、胃管

29、護理,,,7、確定胃管是否在胃內(nèi)的方法：（1）連接注射器于胃管末端進行抽吸，抽出胃液（2）置聽診器于患者胃區(qū)，快速至胃管向胃內(nèi)注入10cm空氣，聽到氣過水聲（3）將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡溢出8、確定胃管在胃內(nèi)后，用膠布將胃管固定于鼻翼及頰部；9、連接注射器于胃管末端，進行抽吸，見有胃液抽出先注入20ml溫開水沖洗胃管，然后注 入流質(zhì)飲食或藥液，注入完畢再注入少量溫開水；10、將胃管末端反折，用紗布包好，

30、用夾子夾緊用安全別針固定于枕旁或大單上。 （注意不要影響患者翻身）；,五、胃管護理,,,11、協(xié)助患者清潔口腔、鼻腔及用物整理床單位，取舒適體位；12、停止鼻飼或需要更換胃管時，攜用物至床旁核對、解釋。置彎盤與患者頜下，夾緊 胃管末端輕輕揭去膠布。用紗布包裹鼻孔處的胃管，囑患者深呼吸，在呼氣時拔管， 邊拔邊用紗布擦，胃管到咽喉處快速拔出，將胃管放入彎盤；13、清潔患者口鼻及面部，擦去膠布痕跡，

31、協(xié)助病人漱口取舒適體位，整理床單位，清 理用物，對患者配合表示感謝，記錄拔管日期時間和病人反應(yīng)，并簽名。,五、胃管護理,,,1、插管過程中，患者出現(xiàn)惡心、嗆咳，呼吸困難，紫紺等，表示誤入氣管應(yīng)立即拔出，休息 片刻后，重新插入；2、昏迷患者插管時，應(yīng)將患者頭向后仰，當胃管插入會厭部約15cm，左手托起頭部使下頜 靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需長度；3、鼻飼前檢查胃管是

32、否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃儲留，胃內(nèi)容物超過150ml時，應(yīng)當通知 醫(yī)師減量或者暫停鼻飼；4、鼻飼給藥時應(yīng)先砸碎，溶解后注入，鼻飼前后均應(yīng)用20ml水沖洗導(dǎo)管防止管道堵塞；5、鼻飼混合流質(zhì)，應(yīng)當間接加溫以免蛋白凝固；6、對長期鼻飼的患者，應(yīng)當定期更換胃管（普通胃管每周一次，硅膠管每月一次），從另一 側(cè)鼻孔插入，每日口腔護理2次；7、食管和胃管手術(shù)后，沖洗胃管有阻力時不可強行沖洗，通知醫(yī)師，采取相應(yīng)措施。,

33、注意事項,,五、胃管護理,,,六、口腔護理,,,1、保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥；2、觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息；3、保持患者舒適。,,目的,,1、個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩；2、物品準備：治療盤內(nèi)放治療碗2個（內(nèi)盛漱口水、生理鹽水及棉球 數(shù)個）彎盤、彎血管鉗、鑷子、壓舌板、吸水管、開口器、治療 巾、石蠟油、外用藥、手電筒、醫(yī)囑執(zhí)行單、筆。,用物準備,六、口腔護理,,,1、將用物攜至病人床

34、旁，核對姓名、床號，向病人做好解釋以取得合作；2、協(xié)助病人側(cè)臥，頭偏向護士一側(cè)，將治療巾圍與頜下，彎盤至于口角盤；3、用手電筒觀察口腔黏膜及齒齦的變化；4、協(xié)助病人漱口后，囑病人咬合上、下齒，用壓舌板撐開患者頰部。以彎血管鉗夾住濕棉球 由內(nèi)向門齒縱向擦洗，同法擦洗對側(cè)；5、囑病人張口，依次擦洗一側(cè)牙齒上內(nèi)側(cè)面、咬合面、下內(nèi)側(cè)面、咬合面，弧形擦洗一測頰 部，同發(fā)擦右側(cè)；6、擦洗舌面，舌下和硬腭部；7、每

35、擦一個部位更換一次棉球并觀察；8、擦洗完畢，幫助病人用吸水管漱口后，擦干口角，口腔有潰瘍者可酌情涂以藥物?？诖礁?裂可涂石蠟油，撤去治療巾，清理用物。協(xié)助病人取舒適臥位。,,操作程序,六、口腔護理,,,1、擦洗動作要輕柔，防止碰傷粘膜及牙齦；2、對昏迷者或者意識模糊的患者應(yīng)當注意棉球的干濕度，禁止漱口；3、使用開口器時，應(yīng)從臼齒放入；4、擦洗時要用血管鉗夾緊棉球，每次一個，必要時清點棉球數(shù)量；5、如患者有活動的假牙

36、，應(yīng)先取下再進行；6、按規(guī)定處理感染病人的用物；7、有活動性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。,注意事項,,六、口腔護理,,,七、膀胱沖洗,,,1、對留置導(dǎo)尿管的病人，保持其尿液引流通暢；2、清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細菌等異物；3、治療某些膀胱疾病，如膀胱炎、膀胱腫瘤。,,目的,,碘伏、棉簽、膠布、輸液器、別針、沖洗溶液、輸液架。,用物準備,七、膀胱沖洗,,,1、護士著裝整齊、洗手、戴口罩。沖洗前，使膀胱排空，然后夾緊引流管；2、洗手

37、，用消毒溶液沖洗瓶口，接好輸液器，掛于輸液架上（瓶底高于床沿60cm），輸液 管排氣；3、消毒導(dǎo)尿管Y型管接引流袋部分，輸液器針頭穿刺該部位并用膠布固定好。關(guān)閉引流尿袋， 打開輸液器，使溶液滴入膀胱，滴速一般為40-60滴/分，待病人有尿意時（或滴入溶液 200-300ml后），加緊沖洗管，打開引流管，將沖洗溶液全部引流出來，再夾緊引流管， 按需要量，如此反復(fù)沖洗；4、引流時，Y型管須

38、低于恥骨聯(lián)合，以使引流徹底，每天可沖洗3-4次。,,操作程序,七、膀胱沖洗,,,1、嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染；2、寒冷氣候，沖洗溶液應(yīng)加溫至38-40℃，以防冷刺激膀胱；3、沖洗時，注意觀察引流液性狀，出現(xiàn)鮮血、導(dǎo)管堵塞或病人感到劇痛不適 等情況，應(yīng)立即停止沖洗。,注意事項,,,常用溶液,生理鹽水、0.02%呋喃西林溶液、3%硼酸溶液、0.2%洗必泰、0.1%雷夫奴爾溶液、2.5%醋酸。,七、膀胱沖洗,,,八、會陰護

39、理,,,會陰擦洗的目的是保持會陰及肛門部清潔，促進病人舒適和會陰部傷口的愈合，防止生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的逆行感染。,,目的,,護理墊、棉球或大棉簽、碘伏、彎盤、鑷子。,用物準備,八、會陰護理,,,1、幫助患者取外展屈膝位或者膀胱截石位，臥位合適，并為患者遮擋；2、用碘伏大棉簽或棉球擦洗會陰；3、進行消毒。第一遍消毒：（女性）用碘伏大棉簽擦洗小陰唇、大陰唇→陰阜（可用碘伏紗布）→左右大腿內(nèi)側(cè)上1/3處→肛周→肛門。（男性）一字消毒陰

40、阜，自陰莖根部向尿道口擦拭消毒，陰莖上面，兩側(cè)面，用無菌紗布裹住陰莖提起，從尿道口到陰莖根部直陰囊，消毒陰莖背面及陰囊，陰莖側(cè)面及陰囊，消毒陰囊兩側(cè)面，將包皮向后推，暴露尿道外口自尿道口向外向后旋轉(zhuǎn)擦拭消毒尿道口，鬼頭，冠狀溝，每個大棉簽只能用一次，包皮和冠狀溝易藏污垢，應(yīng)注意仔細擦拭。根據(jù)需要第二遍消毒：更換鑷子，同發(fā)擦洗，步驟同上。4、消毒后，根據(jù)需要以生理鹽水沖洗會陰，將無菌治療巾置于臀下；,,操作程序,,,,,八、會陰護理,,

41、,5、指導(dǎo)要點： 告知患者操作過程中臀部不要抬起，以免沖水流入后背； 告訴孕婦如果宮縮來臨時，身體不要左右翻動，以免影響消毒效果； 告知患者雙手不能觸碰消毒區(qū)域。,八、會陰護理,,,1、消毒原則當是由內(nèi)向外，自上而下；2、操作過程中注意遮擋患者，給予保暖，避免受涼；3、進行第二遍外陰消毒時，消毒范圍不能超過第一遍范圍；4、操作中遵循無菌操作原則。,注意事項,,八、會陰護理,,,九、靜脈輸液

42、 （藥品自備）,,,1、輸入液體和藥物以達解毒、治療和控制感染的目的；2、補充營養(yǎng)及水分，維持和 調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡；3、補充液體，糾正血容量不足，改善微循環(huán)，回升血壓；4、輸入脫水劑，降低顱內(nèi)壓，減輕或消除腹水及組織水腫。,,目的,,棉簽、碘伏、酒精、止血帶、彎盤、液體、輸液器、膠布、一次性治療巾。,用物準備,九、靜脈輸液（藥品自備）,,,1、操作前核對病人姓名；2、消毒輸液器，棉簽放入黃色垃圾桶中、輸液器外包裝

43、紙放入黑色垃圾桶中棄用， 掛輸液瓶至輸液架上排氣一次成功；3、備膠布、鋪墊巾、扎止血帶、選靜脈、消毒直徑為5cm，取下護針帽2次排氣， 操作中再次查對患者的姓名、藥名。左手繃緊皮膚，右手持針，針頭斜面朝上， 呈20°-40°角進針，固定針頭在針柄上，調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)（一般成人40-60滴/分， 小兒20-40滴/分。）取下止血帶及墊巾，操作后再次查對病人的姓名；4、指導(dǎo)

44、患者不要隨意調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，以免引起不適，在輸液過程中不要劇烈運動。,,操作程序,九、靜脈輸液（藥品自備）,,,1、嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度；2、注意藥物的配伍禁忌，刺激性強及特殊藥物應(yīng)在穿刺成功后再加入液體內(nèi)；3、根據(jù)病情需要和治療原則，應(yīng)有計劃的安排輸液順序，使盡快達到治療結(jié)果；4、長期輸液者，注意保護和使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始（搶救情況外）；5、對小兒昏迷等不合作病人應(yīng)選擇適當血管，局部肢體需用夾板固定；6、輸液過

45、程中，應(yīng)加強巡視嚴密觀察輸液情況，如滴速是否適宜，有無漏水或 脫出，局部是否疼痛、腫脹等，如有上述情況須及時處理；7、輸液前要排盡空氣，輸液過程中要及時更換或添加溶液，以免空氣進入靜脈 形成栓塞；8、連續(xù)24小時以上輸液者，須每天更換輸液管。,注意事項,,九、靜脈輸液（藥品自備）,,,十、糖尿病足護理,,,1、為更好的預(yù)防、治療糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展，提高糖尿病患者的生活 質(zhì)量，科學合理得進行足部護

46、理；2、對糖尿病患者的足部感染進行護理。,,目的,,1、個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩；2、物品準備：生理鹽水、棉球、棉簽、無菌剪刀、無菌鑷子、無菌血 管鉗、醫(yī)用紗布、膠布、抗菌輔料等。,用物準備,十、糖尿病足護理,,,1、核對患者信息資料，檢查腳部狀況；2、檢查患者足部，評估傷口情況，準確測量傷口面積并記錄。觀察周圍神經(jīng)變化、 血管病變，注意足部皮膚是否有水皰、擦傷、裂口局部皮膚是否有紅腫等，傷

47、 口換藥次數(shù)依據(jù)傷口的情況而定；3、為傷口清創(chuàng)及換藥（根據(jù)醫(yī)生處方），根據(jù)不同的創(chuàng)面，選擇換藥方法；根據(jù)傷 口選擇換藥輔料，輔料應(yīng)具有透氣、較好的吸收能力，更換時避免再次損傷；4、每次換藥時觀察傷口的動態(tài)變化，潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗， 然后用棉球擦干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚；5、評估足底壓力，教會患者足部自我檢查，識別危險因素；為患者選擇合適的鞋襪， 指導(dǎo)患者正確洗

48、腳方法；6、整理用物。,,操作程序,十、糖尿病足護理,,,1、注意足部皮膚是否有水皰、擦傷、裂口，局部皮膚是否有紅腫，注意趾甲是否有顏色 變化，黃綠色可能為霉菌感染，紫紅色可能有甲下出血，需到醫(yī)院檢查；2、洗腳溫度以38-40℃為宜，每次時間為十分鐘左右，洗凈后應(yīng)該用干凈、柔軟、吸水性 好的白色毛巾將腳底擦干，以便及時發(fā)現(xiàn)是否有血漬或膿跡；3、趾甲應(yīng)直剪，不要斜剪，以免傷及甲溝。趾甲不要剪太短，不要太靠近皮膚，

49、一般剪 刀到與趾尖同意水平即可；,注意事項,,十、糖尿病足護理,,,4、去角質(zhì)前先用溫水洗腳使之軟化，然后用木砂磨去角化層，最好不用銳器削割， 修除角質(zhì)應(yīng)循序漸進，每天一點一點的修除，每次修除后的表面涂以潤滑劑；5、穿新鞋的時間要短，約2-3小時，天熱時不能穿橡膠鞋；6、避免在下肢進行靜脈輸液；7、嚴禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口；8、如足部感染較重時，建議醫(yī)院就診。,十、糖尿病足護理,,,十一、

50、褥瘡護理,,,褥瘡，是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏等原因，而引起的組織破損和壞死，通過護理，改善局部壞死情況。,,目的,,1、個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩；2、物品準備：換藥碗、棉簽、紗布、消毒液（抗菌藥膏，視情況使用）。,用物準備,十一、褥瘡護理,,,1.避免局部組織長期受壓（1）鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時 間縮短。翻身時應(yīng)抬起病人，注意避免拖

51、、拉、推等動作；（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處 所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈；（3）對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當。 還應(yīng)隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變；,,操作程序,,,十一、褥瘡護理,,,2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥；（2）大小便失禁、出汗；（3）床鋪要經(jīng)

52、常整理，及時更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴禁使用破損的便盆。,,,十一、褥瘡護理,,,3.增進局部血液循環(huán)　經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩a. 全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50% 乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形向下按 摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次；

53、b.局部按摩：用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到 重，再由重到輕，每次3～5min。4.改善營養(yǎng)狀況 病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當補充礦物質(zhì)，如口服硫酸 鋅以增強機體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。,,,,,十一、褥瘡護理,,,1、換藥時需嚴格遵守無菌技術(shù)；2、對嚴重壞死的皮膚，建議家屬到醫(yī)院治療。,注意事項,,十一、褥瘡護理,,,十二、T管維護,

54、,,1、引流膽汁，減輕膽道壓力，引流氣體及液體（消化液、腹腔液、膿液、 切口滲液、尿液等）至體外，減低局部壓力，減少感染機會，促進愈合；2、支撐膽道，防止膽管狹窄；3、膽道造影和沖洗。,,目的,,1、個人準備，衣帽整齊、洗手、戴口罩；2、物品準備：一次性引流袋、一次性治療巾、消毒液、棉簽、無菌紗 布、乳膠手套、彎盤、止血鉗1把、橡皮筋、別針、量杯。,用物準備,十二、T管維護,,,1、攜用物至床邊，核對

55、患者；2、評估患者的病情、生命體征、引流情況；3、向患者解釋目的及注意事項，取得配合；4、協(xié)助患者解釋目的及注意事項，取得配合；5、拉上床簾，關(guān)閉門窗；6、戴手套；7、檢查傷口，暴露引流管；8、打開引流袋外包裝，檢查引流袋有無破損；,,操作程序,十二、T管維護,,,9、更換引流袋： （1）松別針，鋪治療巾于引流管連接處，置彎盤，擠壓引流管； （2）用止血鉗夾住引流管尾端上3-6cm； （3）消毒連接

56、處兩次：先以接口處為中心，環(huán)形后向上縱行消毒2.5cm（第一根 棉簽），再環(huán)形后向下縱行消毒2.5cm（第二根棉簽）； （4）取無菌紗布，裹住接口處，分離連接管； （5）消毒引流管口橫截面； （6）連接無菌引流袋，松開血管鉗，擠壓引流管，觀察引流是否通暢。10、妥善放置引流袋；11、觀察引流液的顏色、性狀、量；12、妥善固定引流管，取舒適體位。密切觀察患者的反應(yīng)，詢問患者的感受。,

57、十二、T管維護,,,1、保持T冠引流通暢，用別針固定，防止牽拉脫出。引流管不能扭曲。受壓，引流袋低于 切口30cm以上，下床活動時引流袋應(yīng)置于膽囊水平以下；2、觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。正常膽汁顏色呈深黃色澄清液體，24小時引流 液500-1000ml，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系；3、嚴格無菌操作，每日更換引流袋，更換時常規(guī)消毒接口；4、注意觀察及保護造瘺口周圍皮膚，如有膽汁侵蝕可用氧化鋅軟膏保護；5

58、、注意觀察病人有無腹脹、黃疸、食欲情況及大便顏色以了解膽管通暢情況，及時與醫(yī) 師聯(lián)系；,注意事項,,十二、T管維護,,,6、注意觀察病人生命體征及腹部體征的變化，如有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、反射性腹肌緊 張，提示有感染或膽汁滲漏可能，應(yīng)及時報告醫(yī)師；7、T管引流時間約7-14天，拔管前應(yīng)先試行夾管實驗，開始每日夾閉2-3小時，無不 適逐漸延長時間至全日夾管。如無腹痛、黃疸、腹脹，遵醫(yī)囑行T管造影，開放T

59、 管一天后拔管。拔管后可能有少量膽汁漏出，2-3天可自愈。繼續(xù)觀察腹痛、發(fā)熱、 黃疸、食欲及大便顏色變化。,十二、T管維護,,,十三、PICC維護,,,1、預(yù)防感染減少并發(fā)癥的發(fā)生；2、延長導(dǎo)管在體內(nèi)的留置時間；3、保持管道的通暢。,,目的,,1、個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩；2、物品準備：PICC換藥包、20ml注射器、生理鹽水。,用物準備,十三、PICC維護,,,1、查對病人PICC維護單，了解導(dǎo)管刻度

60、、穿刺點局部情況及上次維護時間；2、核對腕帶，講解目的取得配合，評估穿刺點和周圍皮膚以及導(dǎo)管位置，詢問患者感受；3、以肘關(guān)節(jié)上9cm為記測量上臂圍并核對原資料；4、備齊用物至病人床旁，再次核對腕帶、協(xié)助患者移向?qū)?cè)；5、暴露換藥部位，零角度由下向上揭開原有膠布及透明敷貼，避免帶出導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管 刻度、穿刺點有無紅腫、滲出、疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時通知護士長或者醫(yī)生處理；6、檢查一次性換藥包并打開，取無菌巾囑病人抬手鋪墊于

61、手臂下，戴手套，將酒精棉球 和碘伏棉球放于換藥盤內(nèi)，取無菌紗布包裹正壓接頭處；,,操作程序,十三、PICC維護,,,7、穿刺點消毒：用酒精清洗穿刺點周圍皮膚（避開穿刺點和導(dǎo)管，清潔干凈 為原則）；以穿刺點為中心用碘伏螺旋（順時針、逆時針、順時針）消毒 三遍，并在穿刺點作稍許停留。范圍為上下直徑20cm，左右至臂緣，最 后從穿刺點消毒到正壓接頭之間的導(dǎo)管（按上面-下面-上面方式消毒三

62、 遍）。操作過程中詢問病人局部感覺，做好健康教育；8、再次核對導(dǎo)管的刻度，有無移位，脫出，妥善固定脫手套；,十三、PICC維護,,,9、檢查透明敷貼，待消毒劑干后無張力黏貼，以穿刺點為中心覆蓋體外全部導(dǎo) 管，敷貼邊緣蓋于延長管位置，不得直接貼在導(dǎo)管上防止撕破導(dǎo)管，用長膠 布蝶形交叉妥善固定延長下段，貼上更換時間責任人；10、預(yù)沖正壓接頭，消毒更換新接頭20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管、封管；11、撤去無菌巾再

63、次核對病人信息，指導(dǎo)病人下次維護時間做好維護宣教；12、妥善安置病人，詢問病人感受，整理床單位；13、整理用物，洗手，取口罩，記錄。,十三、PICC維護,,,1、嚴格無菌操作，體外導(dǎo)管需完全覆蓋在透明敷貼下面，敷貼邊緣不得直接貼于導(dǎo)管上， 防止撕破導(dǎo)管，防止感染；2、不得用酒精消毒導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脆性增加；3、揭取透明敷貼和消毒導(dǎo)管時正確動作，動作應(yīng)輕柔防止導(dǎo)管拽出，禁止將導(dǎo)管體外部 分人為移入體內(nèi)；4、

64、禁止使用＜10ml注射器給藥及沖、封管，使用脈沖式方法沖管；5、輸入化療藥物、氨基酸、脂肪乳等高滲、強刺激性藥物或輸血前后，應(yīng)及時沖管；6、常規(guī)PICC導(dǎo)管不能用于高壓注射器泵推注造影劑；7、PICC置管后24小時內(nèi)更換敷貼，并根據(jù)使用輔料種類及貼膜使用情況，決定更換頻次； 滲血、出汗等導(dǎo)致的輔料潮濕、卷曲、松脫或破損時立即更換。,注意事項,,十三、PICC維護,,,十四、造瘺護理,,,1、直腸惡性腫瘤；2、直腸外傷

65、或直腸病變需要暫時性腸道轉(zhuǎn)流；3、結(jié)腸肛管吻合術(shù)或直腸低位性吻合術(shù)時暫時性腸道轉(zhuǎn)流；4、潰瘍性結(jié)腸炎、多發(fā)性大腸癌。,,適用人群,,1、個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩；2、物品準備：皮膚保護膜、造口袋、造口粉、防漏膏、無菌手套、鑷 子、酒精棉球、消毒液，一次性換藥碗、小剪刀。,用物準備,十四、造瘺護理,,,1、更換時保護患者隱私，注意保暖；2、一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀；3、

66、清水清潔造口周圍皮膚；4、測量造口大小；5、修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當空隙（1-2cm）；6、按照造口位置自下而上黏貼造口袋，必要時可涂皮膚保護劑、防漏膏等，用手按壓底 盤1-3min；,,操作程序,十四、造瘺護理,,,7、夾畢造口袋下段開口操作前：（1）造口開放前，用凡士林紗布或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口處，觀察造口處周圍腸粘膜的血運情況；（2）造口腸管有無回縮，出血壞死，保持造口處皮膚清潔

67、。操作中：（1）用生理鹽水進行清洗，保持造口處皮膚周圍干燥；（2）在周圍皮膚上涂氧化鋅軟膏等，防止腸內(nèi)容物直接與皮膚接觸，刺激皮 膚，防止局部皮膚炎癥、糜爛、發(fā)生造口周圍皮膚炎，同時觀察造口周 圍皮膚有無濕疹、充血、水痘、破潰等；（3）根據(jù)患者情況及造口大小選擇合適的造口袋。,,,,,十四、造瘺護理,,,操作后：（1）結(jié)腸造口及周圍皮膚等待其干燥后，除去肛門袋底盤處的粘紙，對準造瘺

68、 口貼近周圍皮膚，帶便的凹槽底盤扣牢，袋囊朝下，微端反折，并用外夾 關(guān)閉，必要時用彈性腰帶固定人工肛門袋；（2）當肛門袋內(nèi)充滿三分之一的排泄物時，要及時更換清洗，使用過的袋子可 用中性洗滌劑和清水洗凈擦干，晾干備用。,,,十四、造瘺護理,,,1、觀察造口黏膜及周圍皮膚情況，若造口出血，腸粘膜為紫黑色或造口或縮情況，應(yīng)通知醫(yī) 師，皮膚若有紅、中、糜爛或破損，可使用皮膚保護粉，嚴

69、重者可加用皮膚保護膜。若造 口周圍皮膚不平整或者凹陷，可用防漏膏填補，以增加密合度，或使用凸面地板的造口袋；2、移除造口袋時注意保護皮膚，粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥，并保持造口袋底 盤與造口之間的空隙在合適的范圍；3、記錄排泄物的顏色、性質(zhì)、量及氣味；4、避免做增加腹壓的運動，以免形成造口旁疝；5、定期擴張造口，防止狹窄；6、觀察患者及家屬對造口的接受程度及反應(yīng)，記錄造口評估情況及處理措施。,