深靜脈穿刺置管術在急診的應用體會

1、深靜脈穿刺置管術在急診的應用體會,九江學院附屬醫(yī)院 EICU 廖圓兵,,,目 的,2,,,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成,禁 忌 癥,,,,,,極不配合，躁動不安的病員,,3,4,途 徑 和 方 法,,,5,一、頸內(nèi)靜脈穿刺,1、頸內(nèi)靜脈起始于顱底在頸部頸內(nèi)靜脈全程位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動脈的前外方在胸鎖關節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈入上腔靜脈。,6,頸內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu)的體表投影,注意肺尖的 大致

2、位置,7,、成人頸內(nèi)靜脈頗粗，當擴張時直徑可達2cm。右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾成一直線，加之胸導管位于左側(cè)，以及胸膜頂右側(cè)又低于左側(cè)，這是臨床上多選右頸內(nèi)靜脈插管的原因。,8,前路進針法,1、平臥，頭略偏向?qū)?cè)，操作者的左手中、示指在中線旁開約3cm于胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動脈。,9,2、確定胸鎖乳突肌前緣中點進針，針干與皮膚（冠狀面）呈30°～ 45°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進

3、，常在胸鎖乳突肌中段后面進入靜脈,10,3、也可在頸動脈三角處觸及頸總動脈搏動，在搏動的外側(cè)旁開0.5 ～ 1cm,相當于喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平作為進針點，穿刺針指向胸鎖乳突肌下端所形成的三角，與頸內(nèi)靜脈走向一致進針，針干與皮膚呈30°～40°角。 4、此路進針基本上可避免發(fā)生氣胸，但誤傷頸總動脈的機會較多。,,11,12,位置：第一肋骨外側(cè)緣至靜脈角之間，長度3-4cm分三段：以前斜角肌兩側(cè)緣為界由外向內(nèi)分

4、為一,二,三段，其中第二段貼行于前斜角肌前方，不直接與臂叢、鎖骨下動脈、胸膜頂毗鄰，為目前最常選用的穿刺部位,鎖骨下靜脈解剖,13,解剖結(jié)構(gòu)圖,,,14,鎖骨下路穿刺步驟,1、病人上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙張開以便進針。 2、于鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方約1cm為進針點，針尖向內(nèi)輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進,15,5、,16,穿刺角度,,,17,鎖骨下路穿刺法,3、若未穿刺到靜脈，可退針至皮下，

5、使針尖指向甲狀軟骨方向進針，在穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣。4、由于壁層胸膜向上延伸可超過第1肋骨約2.5cm，因此當穿刺針過深越過了第1肋或穿透了靜脈后壁，可刺破胸膜及肺組織，導致發(fā)生氣胸或血胸。,18,19,,20,穿刺點,,21,統(tǒng)計顯示還是鎖骨中外1/3的穿刺點，穿刺成功率比較高。A 進路的額面觀（斜面觀） B 鎖骨中1/3的矢狀面觀，注意不要損傷到鎖骨下動脈和胸膜，手法指示的重要性,22,在鎖骨中點到

6、鎖骨中外1/3的位置進針會有第一肋骨的保護作用，不容易刺傷到鎖骨下動脈及胸膜頂。,23,三、股靜脈穿刺,,股靜脈位于腹股溝韌帶下股動脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng),24,股靜脈穿刺要點,病員體位： 屁股擺正、穿刺側(cè)大腿外展、外旋30-45° 穿刺點： 腹股溝韌帶下方2-3cm，觸摸到股動脈向內(nèi)側(cè)旁開1cm 穿刺方向：針尖指向同側(cè)肚臍，與皮膚15-30°深度：2.5-4cm,,25,,26,三種穿刺法比較,鎖穿優(yōu)點： 1.

7、穿刺部位骨性解剖標志明顯，易于定位 2.容易固定 3.感染發(fā)生率低 缺點：1.氣胸、血胸等嚴重并發(fā)癥可能致死 2.操作難度相對較大頸穿 優(yōu)點：操作難度較鎖穿低 且氣胸、血胸發(fā)生率更低 缺點：1.氣胸、血胸等嚴重并發(fā)癥可能致死 2.不易固定 3.感染發(fā)生率較鎖穿高、低于股穿股穿 優(yōu)點：局部無重要臟

8、器，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低 成功率高 缺點：毗鄰尿道、會陰，感染發(fā)生率高,,27,穿刺技術的體會,自己剛剛學習的時候，覺得穿刺抽到靜脈血是最難的也是最重要的，但是后來覺得導絲的置入是最困難的，因為很多情況下，患者的不配合、躁動導致穿刺針脫出血管外，穿刺針的角度過大導致置入不通暢，如果使用蠻力很可能導致導絲前端打折，不得不更換穿刺包，嚴重時導致血管的破裂大出血靜脈刺技術要求對血管解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，反復訓練， 我在進修學習時就把用過

9、的穿刺針、導絲洗干凈，有空就練練什么手法固定穿刺針最好、如何置入導絲、掌握導絲的刻度等細節(jié),28,穿刺技術的體會,穿刺時右手帶負壓進針，感覺穿刺深度足夠時要及時回退，很可能穿透血管后壁，回退時回抽出血液置入導絲的深度一般是13~15厘米，置入時觀察心電監(jiān)護儀，如果誘發(fā)心律失常及時后退少許導絲盡量不要使用導絲的直頭，防止血管的損傷置入導管時邊退導絲、邊進導管，一定要抓住導絲的尾端穿刺過程中嚴格無菌操作，先消毒、再準備器械穿刺時的

10、體位要擺好,29,穿刺時病人的注意事項,急診病人深靜脈穿刺的困難很多，它不像手術室的病人身體條件好、術前充分準備、鎮(zhèn)靜綜合ICU里面我們可以關起門來做事，不受家屬的干擾我的建議是練好基本功，充分和家屬溝通取得理解，做好請麻醉科或綜合ICU協(xié)助的準備對于急性左心衰、重癥哮喘的病人不必強調(diào)體位，對于嚴重失血性休克等危重病人，穿刺時注意氣道保護、防止嘔吐物窒息。,30,心包填塞氣胸、血胸空氣栓塞血腫感染,31,總結(jié)：穿刺前牢記

11、,1、這個病人確定需要穿CVP嗎？ 2、評估了這個病人的穿刺難度嗎？胖瘦年輕或是年老，有無血管疾病的可能？3、穿刺前有血小板、凝血功能、胸片的結(jié)果嗎？4、穿刺前和家屬的談話，家屬是不是通情達理？出現(xiàn)并發(fā)癥家屬接受的可能性? 5、詳細檢查穿刺的各個部件，每次試著將導絲通過注射器，能否順利通過？密切注意導絲的刻度。6、盡量選擇頸內(nèi)靜脈穿刺。當你確認這個病人必須要穿中心靜脈，而且對中心靜脈穿刺所帶來的并發(fā)癥有明確的認識和熟練的處理

12、能力時候，你再去進行穿刺，否則不要穿刺。,,32,臨床經(jīng)驗總結(jié),1、為什么深靜脈穿刺置管? 急診科經(jīng)常碰見生命垂危病人外周血管塌陷，護士輪番上針也打不進；急診科經(jīng)常有些外周血管毀壞的吸毒患者，需要靜脈輸液但護士穿刺困難；急診ICU危重病人快速擴容、輸入周圍管強烈刺激性液體、高滲藥物和PN支持、血液凈化 危重病人的中心靜脈壓監(jiān)測指導補液，嚴重心肺功能不全的病人可行PICCO監(jiān)測2、沒有絕對的禁忌癥,搶救生命第一,加強與患者和家屬的溝

13、通3、靜脈最高點在鎖骨中點略內(nèi)，此處靜脈可高出鎖骨上緣。側(cè)位時靜脈位于鎖骨下動脈的前方略下，其間可有前斜角肌分開，成人此肌肉可厚達0.5 ～ 1.0cm，從而使穿刺時損傷鎖骨下動脈的機會減少。,臨床經(jīng)驗總結(jié),4、穿刺針的斜面朝下，使得導絲容易進入下腔靜脈5、鎖骨下靜脈穿刺點的位置較多，我在ICU進修學習時，穿刺點在鎖骨中點，在EICU學習時老師教我的是鎖骨中外1/3處，以后的穿刺自己都是喜歡鎖骨中外1/3處，此處的優(yōu)點是：穿刺成功后

14、置入導絲順利， 因為穿刺的角度與靜脈更為平行6、我有一個以前的同事以前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院搞麻醉，3年前到省級醫(yī)院手足外科，一次碰到一個下肢毀損的失血性休克患者，外周靜脈輸液穿刺困難，讓他去中心靜脈穿刺，但是他以前也沒穿過，所以他選擇了股靜脈穿刺，一次就成功了，所以特殊搶救情況下股靜脈是一個很好的選擇，就算你穿入了股動脈也可以輸液。我也有一次股靜脈穿刺失敗的經(jīng)歷，一個1型糖尿病、大量腹水的女患者做CT檢查時心臟驟停，患者極度肥胖，四肢水腫，護士

15、針打不進去，股動脈沒有搏動，自己憑經(jīng)驗穿刺成功后置入導絲，可能是胸外按壓的影響導致擴皮時把導絲弄折，最后導管置不進去。,34,臨床經(jīng)驗總結(jié),7、一省級醫(yī)院消化科一醫(yī)生穿刺置管時導絲掉入血管內(nèi)，進修的時候老師總是在我穿刺完后問導絲退出了嗎？記得在消化內(nèi)科操作時總是血到處流，沒有無菌觀念，我的老師教我先消毒后再檢查導絲、穿刺針、沖管，目的是讓碘伏作用的時間更長。8、一次我出診接回一個重癥哮喘伴心衰的患者，穿刺時患者極其煩躁不安，讓患者躺平