骨質(zhì)疏松診治

1、骨質(zhì)疏松診治,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,主要內(nèi)容,骨質(zhì)疏松癥流行病學骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松危險因素及風險評估骨質(zhì)疏松診斷及鑒別診斷骨質(zhì)疏松預防和治療,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,———為什么要制定指南 ----流行病學資料,年齡大于50歲人群患病率女性為20.7%,男性為14.4%。全國200

2、6年50歲以上人中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松，約2億1千萬人存在低骨量。女性一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險性高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和；男性發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率高于前列腺癌。,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,————流行病學資料、,1999年調(diào)查發(fā)現(xiàn)60歲以上人群骨質(zhì)疏松患病率，正位腰椎男女分別為11%和21%，股骨頸分別為11%、27%。骨質(zhì)疏松的發(fā)病率已躍居為世界各種常見病的第7位。,,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,———— 流行病學

3、資料,60-70歲,80歲以上,無骨質(zhì)疏松癥50-70%,骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松癥,無骨質(zhì)疏松癥,————流行病學資料,中國：形式更加嚴峻＊已步入老齡化社會，60歲以上人口近1.73億。＊60歲以上人群骨質(zhì)疏松發(fā)生率60%，并骨折者達12%。,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,骨質(zhì)疏松性骨折也是中國人的健康痼疾,《骨質(zhì)疏松癥中國白皮書2010:》：50歲以上人口髖部骨折患者數(shù)：2006年：68.7萬預計2020年：163.8萬預計

4、2050年：590.8萬50歲以上人口椎體骨折患者數(shù)：目前：女性患病率 15%預計2020年：3675萬預計2050年：4850萬,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,———最令人擔憂,1.50歲以上的檢測者中，發(fā)病率近40%，呈上升趨勢。2.調(diào)查顯示：我國城市居民骨質(zhì)疏松的知曉率為60%，其中只有3%的人曾經(jīng)檢測過骨密度，很多人甚至不知道骨密度測量是什么,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,———最令人擔憂,不到30%的骨質(zhì)疏松患者接受了評

5、估和治療僅20%的脆性骨折患者接受了骨折風險評估在梅奧診所，僅24%的髖關(guān)節(jié)骨折患者進行了骨質(zhì)疏松檢查僅26%的脆性骨折患者接收了治療,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,————問題在哪里？,醫(yī)生的原因：對骨質(zhì)疏松了解不夠IFO對6個國家3422名骨科醫(yī)生的調(diào)研：90%沒有對首次骨折的患者進行骨密度檢測75%缺乏充分的骨質(zhì)疏松醫(yī)學知識,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,———問題在哪里,患者的原因：對骨折風險認識不足僅43%的骨質(zhì)疏松患

6、者認為他們的骨折風險大于一般人群,骨質(zhì)疏松骨折的診斷和治療面臨的挑戰(zhàn),,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,骨質(zhì)疏松癥概述,√ 定義√ 分類√ 臨床表現(xiàn),定義 什么是骨質(zhì)疏松癥,世界衛(wèi)生組織定義 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下和骨組織微 結(jié)構(gòu)損壞為特征，導致骨脆性增加，易于骨折的代謝性骨病。美國國立衛(wèi)生研究院定義骨質(zhì)

7、疏松癥是以骨強度下降，骨折風險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,—————認識骨質(zhì)疏松,大體結(jié)構(gòu),正常骨組織 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,分類,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型 PMOP）：一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5-10年內(nèi)。老

8、年骨質(zhì)疏松癥（II型）：一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥由任何影響骨代謝的疾病或藥物導致的骨質(zhì)疏松,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原發(fā)病因明確，常由內(nèi)分泌代謝疾病，如性腺功能減退癥、甲亢、甲旁亢、庫欣綜合征、1型糖尿病、血液系統(tǒng)疾病，其他代謝性骨病、腫瘤、腎臟疾病等。 藥物如糖皮質(zhì)激素，抗癲癇藥物，或其他免疫抑制劑等及其他因素所致。,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附

9、屬醫(yī)院,骨質(zhì)疏松癥及其骨折的發(fā)生是遺傳因素和非遺傳因素交互作用的結(jié)果(圖1)。遺傳因素主要影響骨骼大小、骨量、結(jié)構(gòu)、微結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特性。峰值骨量的60%至80%由遺傳因素決定, 多種基因的遺傳變異被證實與骨量調(diào)節(jié)相關(guān)。非遺傳因素主要包括環(huán)境因素、生活方式、疾病、藥物、跌倒相關(guān)因素等。骨質(zhì)疏松癥是由多種基因-環(huán)境因素等,骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機制,病因和危險因素,（一）骨吸收因素1.性激素缺乏 雌激素缺乏使破骨細胞功能增強，骨丟失加

10、速，這是POMP主要病因，而性激素缺乏在老年性O(shè)P的發(fā)病率中起了重要作用。2.活性維生素D缺乏和PTH增高 由于高齡和腎功能減退等原因致腸鈣吸收和1，25（OH）2D3生成減少，PTH呈代謝性分泌增多，導致骨轉(zhuǎn)換率加速和骨丟失。3.細胞因子表達紊亂 骨組織的IL-1/IL-6和TNF增高，而護骨素減少，導致破骨細胞活性增強和骨吸收。,（二）骨形成因素1.峰值骨量降低 青春發(fā)育期是人體骨量增加最快的時期，約在30歲左右

11、達到峰骨量（PBM），PBM主要由遺傳因素決定，并于種族/骨折家族史/瘦高身材等臨床表象，以及發(fā)育/營養(yǎng)和生活方式等相關(guān)聯(lián)。性成熟障礙致PBM降低，成年后發(fā)生OP的可能性增加，發(fā)病年齡增提前。PBM后，OP的發(fā)生主要取決于骨丟失的量和速度。2.骨重建功能衰退 可能是老年性O(shè)P的重要發(fā)病原因。成骨細胞的功能與活性缺乏導致骨形成不足和骨丟失。,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,病因和危險因素,（三）骨質(zhì)量下降 骨質(zhì)量主要與遺傳因素相關(guān)，包括

12、骨的幾何形態(tài)/礦化程度/微損傷積累/骨礦物質(zhì)與骨基質(zhì)的理化與生物學特性等。骨質(zhì)量下降導致骨脆性和骨折風險增高。 （四）不良的生活方式和生活環(huán)境 OP和OP性骨折的危險因素很多，如高齡/吸煙/制動/體力活動過少/酗酒/跌倒/長期臥床/長期使用糖皮質(zhì)激素/光照減少/鈣和維生素D攝入不足等。蛋白組攝入不足/營養(yǎng)不良和肌肉功能減退是老年性O(shè)P的重要原因。危險因素越多，發(fā)生OP和OP性骨折幾率越大。,病因和危險因素,骨質(zhì)疏松危

13、險因素匯總,骨質(zhì)疏松危險因素匯總,骨質(zhì)疏松危險因素匯總,臨床表現(xiàn),骨痛和肌無力 輕者無癥狀，較重者常訴腰背疼痛、乏力、全身骨痛，骨痛常呈彌漫性，無固定部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)（點）。乏力常于勞累或活動后加重，負重能力下降或不能負重。骨折 常因輕微活動、創(chuàng)傷、彎腰、負重、擠壓、或摔倒后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為脊柱、髖部和前臂。脊柱壓縮性骨折多見于PMOP患者，其突出表現(xiàn)為身材縮短。髖部骨折多在股骨頸部（股骨頸

14、骨折），以老年性O(shè)P患者多見。,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,并發(fā)癥 駝背和胸廓畸形者常伴胸悶、氣短、呼吸困難，甚至發(fā)紺等表現(xiàn)，肺活量肺最大換氣量和心排出量下降，極易并發(fā)上呼吸道感染和肺部感染，髖部骨折者常因感染、心血管病或者慢性衰竭而死亡，幸存者生活自理能力下降或喪失，長期臥床加重骨丟失，使骨折極難愈合。,臨床表現(xiàn),新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,骨質(zhì)疏松的嚴重危害,1.死于各種合并癥者達20%2.存活者中約50%致殘，生活不

15、能自理，生活質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費巨大，2005年我國醫(yī)療費個人支出中髖部骨折的治療費用85億,,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,骨質(zhì)疏松骨折已成為全球嚴重的疾病負擔,國際骨質(zhì)疏松基金會：全世界每三秒發(fā)生一次骨質(zhì)疏松骨折1/2女性和1/5男性在50歲后遭遇一次骨折50%的人在遭受一次骨質(zhì)疏松骨折后會再遭遇第二次骨折20%的髖部骨折者在骨折后6個月內(nèi)死亡,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,脆性骨折,骨質(zhì)疏松最嚴重的后果是脆性骨折。常見部位是脊椎

16、、髖部、前臂遠端、上肢近端等,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,脆性骨折常見部位,哪些人易患骨質(zhì)疏松癥,危險因素＊人種（白種人和黃種人） ＊老齡＊女性絕經(jīng) ＊飲食營養(yǎng)失衡＊母系家族史

17、 ＊蛋白攝入過多或不足＊低體重 ＊高鈉飲食＊性腺功能低下 ＊鈣和維生素D缺乏＊吸煙 ＊影響

18、骨代謝的疾病和藥物＊過度飲酒、咖啡 ＊制動,如何篩查風險人群 風險評估1,試題：您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的胳膊？您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？您經(jīng)常連續(xù)三個月以上服用“可

19、的松”等激素類藥物嗎？您身高是否比年輕時降低超過3厘米？您經(jīng)常大量飲酒嗎？您每天吸煙超過20支嗎？,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,風險評估2,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具 OSTA指數(shù)計算方法：（體重-年齡）×o.2,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,骨質(zhì)疏松骨折風險預測,目前骨折風險預測簡易工具FRAX可以通過以下網(wǎng)址獲得：htpp://www.shef.ac.uk/FRAX/可用于計算10年發(fā)生髖部骨折及任何重

20、要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率的預估工具,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,診斷與鑒別診斷,骨質(zhì)疏松癥診斷鑒別診斷檢測項目骨質(zhì)疏松診斷流程,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,診斷,臨床上的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面： ＊確定骨質(zhì)疏松 ＊排除其他影響骨代謝疾病,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,診斷,臨床通用指標： 發(fā)生了脆性骨折或骨密度低下骨密度或骨礦含量測定是骨質(zhì)疏松癥臨床診斷以及平滾疾病程

21、度的客觀量化指標。,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,骨密度測定方法,雙能X先線吸收測定法(DXA)：測量值是目前國際學術(shù)界公認的骨質(zhì)疏松診斷的金標準定量計算機斷層照相術(shù)(quantitative computed tomography, QCT)外周QCT (peripheral quantitative computed tomography, pQCT) 定量超聲(quantitative ultrasound, QUS) 等。,新鄉(xiāng)

22、醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,———雙能X線骨密度測定,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,———哪些人需要測量骨密度,65歲以上女性和70歲以上男性，無論是否有骨質(zhì)疏松危險因素65歲以下女性和70歲以下男性，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素所有絕經(jīng)女性和老年男子都應(yīng)在臨床上評估骨質(zhì)疏松的危險，以確定是否需要做骨礦物質(zhì)密度檢查。一般說來，危險因素越多，骨折危險越大接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史,———骨密度測定的診

23、斷標準,WHO診斷標準 骨密度常用T值表示（絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平）,T 值=（測定值—骨峰值）/正常人骨密度標準差,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,———骨密度測定的診斷標準,Z值： 適用于兒童、絕經(jīng)前婦女及小于50歲的男性 Z值=(測定值—同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標準差,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,鑒別診斷,影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀旁腺、

24、甲狀腺疾病等免疫學疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝的藥物以及各種先天性或獲得性骨代謝性異常疾病等,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,檢查項目 基本檢查項目,1.骨骼X線片 對發(fā)現(xiàn)有無骨折、與骨腫瘤和關(guān)節(jié)病相鑒別有較大意義

25、 對診斷骨質(zhì)疏松敏感性和準確性較低 對骨質(zhì)疏松的早期診斷幫助不大（骨量減低30%才有意義）,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,X線的定性診斷,輕度骨質(zhì)疏松 僅可見椎體的縱向骨小梁增多，是因為骨質(zhì)疏松早期橫行骨小梁首先吸收所致重度骨質(zhì)疏松 椎體的皮質(zhì)內(nèi)界較清楚，椎板的密度和椎體監(jiān)密度減小，骨小梁稀少，皮質(zhì)變薄重度骨質(zhì)疏松 表現(xiàn)為皮質(zhì)呈線狀，其松質(zhì)骨區(qū)的密度和軟組

26、織接近，不見骨小梁，皮質(zhì)內(nèi)界清楚，呈畫框樣改變，易骨折,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,———基本檢查項目,2.實驗室檢查：血尿糞常規(guī)，肝腎功，鈣，磷，堿性磷酸酶，血清蛋白電泳等,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,———酌情檢查項目,血沉、性腺激素、25-OH-D 、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、放射性核素骨掃描、骨活檢等,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,———骨轉(zhuǎn)換生化標志物,骨轉(zhuǎn)換生化標志物

27、，是骨組織本身的代謝產(chǎn)物骨形成標志物：成骨細胞活動及骨形成的代謝產(chǎn)物骨吸收標志物：破骨細胞及骨吸收的代謝產(chǎn)物，特別是骨基質(zhì)降解產(chǎn)物在正常人不同年齡段，以及各種代謝性骨病時，骨轉(zhuǎn)換標志物在血液循環(huán)和尿液中的水平會發(fā)生不同程度的變化，代表了全身骨骼的動態(tài)狀況有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風險評估、了解病情進展等,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,在以上諸多標志物中, 推薦空腹血清Ⅰ型原膠原N-端前肽(procollagen type

28、1 N-peptide, P1NP)和空腹血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)(serum Cterminaltelopeptide of type 1 collagen, S-CTX) 分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標志物。,,,2017年骨折疏松癥診斷標準,預防和治療目標,預防目標初級預防（骨質(zhì)疏松危險因素者） 防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松避免發(fā)生第一次骨折二級預防（骨質(zhì)疏松癥） 避免發(fā)生骨折或第二次骨折,新鄉(xiāng)醫(yī)

29、學院第三附屬醫(yī)院,骨質(zhì)疏松治療,治療原則盡早治療長期治療綜合治療,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,哪些人需要藥物治療,骨 質(zhì)疏松患者（骨密度T<-2.5）無論是否有過骨折骨量低下患者（骨密度 -2.5<T<-1.0）并存在一項骨折已發(fā)生過脆性骨折高風險人群,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,防治骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)藥物,鈣劑 碳酸鈣、乳酸鈣、枸櫞酸鈣、氨基酸鈣維生素D 維生素D2

30、 維生素D3,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,骨質(zhì)疏松治療藥物,,抑制骨吸收藥物 ：雙膦酸鹽 降鈣素 雌激素 SERMs促進骨形成藥物 ：甲狀旁腺激素類似物多重作用藥物 ：活性維生素D及其類似物 鋰鹽其他：維生素k2 植物雌激素 中藥,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,聯(lián)合用藥,同時聯(lián)合方案： 鈣劑及維生素D可與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用 不建議同時應(yīng)用相同機制的藥物

31、 同時應(yīng)用雙膦酸鹽與甲狀旁腺激素不能取得加倍的療效序貫聯(lián)合方案： 尚無明確證據(jù)指出各種抗骨質(zhì)疏松藥序貫應(yīng)用的禁忌。研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效,療效監(jiān)測,骨轉(zhuǎn)換標志物監(jiān)測和骨密度測定評價藥物的效果,2017骨質(zhì)疏松癥新指南,小結(jié),,骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高，危害大,通過推薦簡易骨質(zhì)疏松風險評估工具，識別高風險人群，盡早預防、治療,骨質(zhì)疏松可以從基礎(chǔ)措施、藥物干預、