骨質(zhì)疏松性骨折

1、骨質(zhì)疏松性骨折,山東省中醫(yī)院華佗樓二樓微創(chuàng)骨科醫(yī)生辦公室,2018,,骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis, OP)概念,以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類 本篇主要針對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松性骨折,為低能量或非暴力骨折 ，指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會(huì)引起骨折外力”而發(fā)生的骨折，亦稱脆性骨折(fragility frac

2、ture)。 “通常不會(huì)引起骨折外力”指人體從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力。,全球每 3 秒鐘發(fā)生 1 例,約50%的女性和20%的男性在50歲之后會(huì)遭遇初次骨質(zhì)疏松性骨折,50%初次骨質(zhì)疏松性骨折患者可能會(huì)發(fā)生再次骨質(zhì)疏松性骨折,女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折再骨折風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生椎體骨折的4倍,骨質(zhì)疏松性骨折可造成疼痛和重度傷殘，髖部和椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折可降低患者預(yù)期壽命,長(zhǎng)期臥床者的致死率可達(dá)20%以上、永久性致殘率可達(dá)50

3、%,1,2,3,4,5,6,流行病學(xué)及其特點(diǎn),骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn),骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達(dá)到滿意效果,內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物易松動(dòng)、脫出，植骨易被吸收,多見于老年人群，常有合并癥，全身狀況差，并發(fā)癥多，治療復(fù)雜,骨折患者臥床制動(dòng)后，將發(fā)生快速骨丟失，會(huì)加重骨質(zhì)疏松癥,骨重建異常、骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合,再骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高,骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位,胸腰段椎

4、體,髖部(股骨近端),腕部(橈骨遠(yuǎn)端),肱骨近端,骨質(zhì)疏松性骨折的診斷,骨密度（BMD）測(cè)定,雙能X線吸收法 定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù),畸形,反?；顒?dòng),疼痛、腫脹和功能障礙,骨擦感(音),骨質(zhì)疏松性骨折的影像學(xué)診斷,X線：可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對(duì)骨折診斷和治療具有重要價(jià)值。X線片除具有骨折的表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)。,CT：常用于判斷骨折的程度和粉碎情況、椎體壓縮程度、椎體周壁是否完整、椎管內(nèi)的壓迫情況。,MRI：常

5、用于判斷椎體壓縮骨折是否愈合、疼痛責(zé)任椎及發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，并進(jìn)行鑒別診斷等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,,,基本檢查項(xiàng)目,骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物,選擇性檢查項(xiàng)目,血尿常規(guī)，肝腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶等,血沉、性腺激素、血清25羥基維生素D、甲狀旁腺激素、24h尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、腫瘤標(biāo)志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等,IOF推薦Ⅰ型骨膠原氨基末端肽(P1NP)和Ⅰ型膠原羧基末端肽(S?CTX)，有條件的單位可

6、檢測(cè),診療原則及流程,骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則,,骨折處理,復(fù)位、固定 手術(shù)與非手術(shù)治療,藥物干預(yù),基礎(chǔ)治療、抗骨質(zhì)疏松治療,康復(fù)治療,功能鍛煉、并發(fā)癥的預(yù)防,,,,骨折處理,脊柱骨折,非手術(shù)治療,適用癥： 輕度椎體壓縮骨折或不能耐受手術(shù)者治療方法： 臥床、支具及藥物等方法 需要定期拍片檢查，以了解椎體壓縮是否進(jìn)行性加重。,手術(shù)治療,椎體強(qiáng)化手術(shù)---目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)

7、 椎體成形術(shù)(PVP) 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù) (PKP) 2. 微創(chuàng)經(jīng)皮后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)3. 開放手術(shù),骨質(zhì)疏松性骨折的手術(shù)適應(yīng)癥,椎體骨壞死,部分椎體腫瘤,高齡患者、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間臥床患者應(yīng)早期手術(shù)，可有效縮短臥床時(shí)間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生,非手術(shù)治療無效，疼痛劇烈,不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折,椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變,,不能耐受手術(shù)者,,1,2,3,4,無痛、陳舊的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折,

8、凝血功能障礙者,對(duì)椎體成形器械或材料過敏者,手術(shù)絕對(duì)禁忌癥,骨質(zhì)疏松性骨折的手術(shù)禁忌癥,,椎體嚴(yán)重壓縮性骨折，椎管內(nèi)有骨塊,,1,2,3,4,有出血傾向者,身體其他部位存在活動(dòng)性感染者,與椎體壓縮骨折無關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛,手術(shù)相對(duì)禁忌癥,骨質(zhì)疏松性骨折的手術(shù)禁忌癥,1、椎體成形術(shù)(PVP),2、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP),椎體強(qiáng)化手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),,,,,,局麻,微創(chuàng),手術(shù)時(shí)間短,止痛效果明顯,術(shù)后恢復(fù)快住院時(shí)

9、間短,重建骨骼的生物結(jié)構(gòu)和機(jī)械強(qiáng)度，可早期下床,極大地減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免了臥床、制動(dòng)、固定所導(dǎo)致的并發(fā)癥，明顯提高患者生活質(zhì)量,顯著減輕了陪護(hù)人員的護(hù)理負(fù)擔(dān),3、經(jīng)皮微創(chuàng)后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),適應(yīng)癥：不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折;椎體壓縮變形需要復(fù)位固定者；年輕患者，不適合做椎體成形手術(shù)者,L3椎體壓縮性骨折,L2椎體壓縮性骨折,L1椎體壓縮性骨折,4、開放手術(shù),對(duì)有明顯神經(jīng)壓迫癥狀和體征、嚴(yán)重后凸畸形、不適合行微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定

10、椎體骨折，需行截骨矯形手術(shù)術(shù)中可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長(zhǎng)和加粗椎弓根釘或適當(dāng)延長(zhǎng)固定節(jié)段來增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。,髖部骨折,髖部骨折特點(diǎn),致畸率高、致殘率高、病死率高、恢復(fù)緩慢；骨折后第1年內(nèi)的死亡率高達(dá)20%～25%；存活者中，超過50%的患者會(huì)留有不同程度的殘疾，喪失生活自理能力；15%～25%的人需要長(zhǎng)期看護(hù)。治療目的是盡快恢復(fù)負(fù)重功能，減少臥床時(shí)間。,股骨頸骨折,股骨頸骨折分型（按骨折部位）,股

11、骨頸骨折的治療,,推薦盡早手術(shù)治療,閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等,對(duì)于骨折移位不明顯的穩(wěn)定型骨折或合并內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者，可以酌情采用外固定架或非手術(shù)治療,選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關(guān)節(jié)置換，主要根據(jù)年齡、全身狀況、預(yù)期壽命等因素來決定。,,空心釘內(nèi)固定,動(dòng)力髖（DHS）內(nèi)固定術(shù),股方肌帶蒂骨瓣移植內(nèi)固定術(shù),人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),轉(zhuǎn)子間骨折,轉(zhuǎn)子間骨折的治療,主要治療手段手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方式：閉合或切開內(nèi)固定方

12、式：髓內(nèi)和髓外從生物力學(xué)角度，髓內(nèi)固定更具優(yōu)勢(shì)。人工髖關(guān)節(jié)置換不作為轉(zhuǎn)子間骨折的常規(guī)治療方法，僅當(dāng)作一種補(bǔ)充手段。,PFNA內(nèi)固定術(shù) （髓內(nèi)、閉合）,髓內(nèi)釘、重建釘（髓內(nèi)）,鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)（髓外、切開）,橈骨遠(yuǎn)端骨折,橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療,治療目標(biāo)：恢復(fù)平整關(guān)節(jié)面、掌傾角和尺偏角、橈骨莖突高度及相鄰關(guān)節(jié)面的吻合關(guān)系，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能,手法復(fù)位石膏外固定,手法復(fù)位小夾板外固定,橈骨遠(yuǎn)端骨折非手術(shù)方法,橈骨遠(yuǎn)端骨折的

13、手術(shù)適應(yīng)癥,側(cè)位X線片示背側(cè)成角超過10°,關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過2 mm,手法復(fù)位不滿意者,累及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折,不穩(wěn)定骨折,手法復(fù)位后橈骨短縮超過3 mm,橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)方法,經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定,,切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定,,橈骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘固定等,,外固定支架固定,,肱骨近端骨折,肱骨近端骨折的治療,非手術(shù)治療：無移位的肱骨近端骨折，方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。手術(shù)治療：有明顯移位的肱骨近端骨折閉合

14、或切開復(fù)位內(nèi)固定：內(nèi)固定可選擇肱骨近端解剖型鋼板、鎖定鋼板、肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)?。克氏針、螺釘、張力帶固定操作?jiǎn)便，對(duì)組織損傷小對(duì)肱骨近端Neer分型三或四部分的嚴(yán)重粉碎性高齡骨折患者，可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)。,鎖定鋼板內(nèi)固定,解剖鋼板內(nèi)固定,交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定,人工肱骨頭置換術(shù),藥物干預(yù)的目的,防治感染,緩解疼痛,促進(jìn)骨折愈合,降低再骨折發(fā)生率,改善骨質(zhì)量,抑制急性骨丟失,提高骨量,,,,,,,,抗骨質(zhì)疏松藥物,,,鈣劑和維生素D可與抗

15、骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用，并貫穿整個(gè)治療過程。,可改善骨礦化、減緩骨量丟失。,可促進(jìn)鈣吸收，降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)。,抗骨質(zhì)疏松藥物,,,,,,,抑制骨吸收類藥物,促進(jìn)骨形成類藥物,活性維生素D類,中成藥,維生素K類,骨化三醇及其類似物——阿法骨化醇適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，但不推薦作為日常補(bǔ)充。,仙靈骨葆膠囊,降鈣素類：鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等。,雙膦酸鹽類：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸（依固5mg1年1次）、伊班膦酸鈉,藥物干預(yù)原則,抗骨質(zhì)

16、疏松藥物干預(yù)，需要根據(jù)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，注重個(gè)體化原則，考慮藥物的適應(yīng)證和禁忌證、臨床療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性和依從性等諸多因素，合理應(yīng)用。需要強(qiáng)調(diào)的是，不推薦同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用同一作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。,抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù),,,,骨折后，早期鈣和維生素D用藥劑量可酌情增加；鈣劑應(yīng)注重元素鈣含量，推薦補(bǔ)充元素鈣1000 mg/d；普通維生素D補(bǔ)充劑量推薦為800IU/d。,骨折發(fā)生前，已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評(píng)估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲