關(guān)節(jié)炎診斷思路

1、關(guān)節(jié)炎的診斷思路,,關(guān)節(jié)炎的定義,因炎癥、感染、創(chuàng)傷或其他因素所致的關(guān)節(jié)滑膜、軟骨和軟骨下骨的炎性病變,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛和 功能障礙,,滑膜,關(guān)節(jié)軟骨,纖維關(guān)節(jié)囊,韌帶,滑液,,軟骨下骨,病例1介紹,患者,男, 53歲,主因關(guān)節(jié)痛和腰背痛6年,加重20天于2002年入院。6年前出現(xiàn)雙踝和膝活動(dòng)時(shí)隱痛,怕冷,下肢無力。近4年腰困痛,無晨僵及夜間痛,活動(dòng)后不能減輕,漸駝背,四肢無力,近3個(gè)月持續(xù)腰背痛,不能翻身下蹲,伴雙膝、踝、

2、肩和肘痛,無腫脹和壓痛,雙肋緣、頸部和鎖骨痛,近20天,輕微活動(dòng)即全身痛, 四肢無力,臥床不起,為診治入院病程中納差,明顯消瘦, 體重下降近10kg, 身高下降17cm,,病例1介紹,查體:右甲狀腺Ⅱ度大,可捫及包塊, 胸廓兩側(cè)內(nèi)陷,胸骨下段、雙肋軟骨處和肋緣有壓痛。駝背,棘突壓痛, 雙髖外展和外旋受限,骨盆擠壓痛,關(guān)節(jié)無紅腫壓痛,四肢肌力3級。四肢肌肉中度萎縮,雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射和膝腱 反射減弱,,,病

3、例1介紹,化驗(yàn):血尿常規(guī)、血鉀、血沉、CRP、肌酶、免疫球蛋白、補(bǔ)體、蛋白電泳、甲功五項(xiàng)、血?dú)夥治?、腫瘤標(biāo)記物和B27均陰性血尿酸565umol/l(<446.2)肌電圖正常用柳氮磺吡啶、甲氨喋呤和英太青治療2個(gè)月,腰背痛和關(guān)節(jié)痛無緩解,,病例1介紹,骨盆X線: 骶髂關(guān)節(jié)模糊不清,局部囊樣變,,病例1的診斷是什么?,,關(guān)節(jié)痛,腰背痛,男性,,,強(qiáng)直性脊柱炎,,柳氮,MTX無效,不好解釋,考慮,關(guān)節(jié)痛,血尿酸增高,中年男性,

4、,,痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎,,不好解釋,考慮,駝背,骶髂模糊,B27(-),肌無力(肌力3級),多關(guān)節(jié)受累,？,非炎性腰痛,漸駝背,英太青無效,非發(fā)作性,MTPJ1無受累,,,,,,,,,,,病例1的診斷是什么?,,不能一元化解釋,并非關(guān)節(jié)炎,尋找更多證據(jù),關(guān)節(jié)痛,無腫脹和壓痛,,,病例1的補(bǔ)充材料,化驗(yàn):血鈣 3.62mmol/l, 磷 0.55mmol/l,堿性磷酸酶 1476.8u/l,尿磷 3.36mmol, 促甲狀旁腺素

5、 2500pg/ml甲狀腺B超和CT:甲狀腺后上區(qū)見約3.0×3.7cm 類圓形不均密度減低區(qū),右側(cè)甲 狀腺區(qū)占位性病變骶髂CT: 廣泛骨質(zhì)疏松, 間 隙正常,關(guān)節(jié)面光滑,,,,,,,,,病例1診斷思路,關(guān)節(jié)疼痛,無腫脹和壓痛和活動(dòng)受限,明顯骨質(zhì)疏松,血鈣高,血磷低堿性磷酸酶增高,,,并非關(guān)節(jié)炎,,,,,代謝性骨病,甲狀腺大,有包塊,影像學(xué)和手術(shù)證實(shí),促甲旁素高,甲狀旁腺腺瘤原發(fā)甲旁亢代謝性骨病,關(guān)節(jié)

6、炎鑒別診斷首先應(yīng)遵從的原則,區(qū)分關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎的ACR定義:有關(guān)節(jié)腫脹或積液,并有下列4項(xiàng)癥狀中的2項(xiàng)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛關(guān)節(jié)壓痛局部皮溫升高,,鑒定出關(guān)節(jié)痛后的考慮,關(guān)節(jié)痛不伴壓痛點(diǎn)+無腫脹、皮溫高及活動(dòng)受限,代謝性骨病,神經(jīng)痛,病毒性關(guān)節(jié)痛,抑郁癥,軟組織異常,骨質(zhì)增生,,,鑒定出關(guān)節(jié)痛后的考慮,,關(guān)節(jié)痛伴壓痛點(diǎn)+無腫脹、皮溫高及活動(dòng)受限,纖維肌痛綜合征,肌腱炎,滑囊炎,,關(guān)節(jié)炎,急性還是慢性機(jī)械性？炎癥性

7、？ 滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)單關(guān)節(jié)炎？多關(guān)節(jié)炎？有無系統(tǒng)癥狀,,病例2介紹,男性,43歲, 發(fā)作性關(guān)節(jié)紅腫熱痛8年就診。8年前起天冷時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍紅腫痛,持續(xù)數(shù)小時(shí)到幾天,游走性,大小關(guān)節(jié)均受累,以手指小關(guān)節(jié)、腕、肩和膝多見, 多單個(gè)發(fā)作,起初3-4次/年,頻率漸增,現(xiàn)20-30次/年,且腫痛劇烈。服“萘普生”或天氣好后癥狀可完全消失,間歇期關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。多次查血尿酸、血糖、血脂和抗 “O”正常, RF(-) 、APF(-)

8、、AKA(-)、ANA(-), 發(fā)作時(shí)血沉和CRP稍高,免疫球蛋白正常,雙手和骶髂關(guān)節(jié)X線均正常,,病例2關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)情況,,,,右手中指近端指間關(guān)節(jié)紅腫壓痛,左膝內(nèi)側(cè)紅腫壓痛,病例2的影像學(xué)改變,,骶髂關(guān)節(jié)X線片正常,右足正位X線片正常,病例2的診斷是什么？,,中年男性, 發(fā)作性關(guān)節(jié)紅腫熱痛,,,未累及第一跖趾關(guān)節(jié),痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎？,多次血尿酸正常,,,,？,X線骨質(zhì)無穿鑿樣破壞,,病例2的診斷思路,發(fā)作性關(guān)節(jié)紅腫熱痛,,痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎,假性

9、痛風(fēng),復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥,,多次血尿酸正常,無夜間發(fā)作,無高嘌呤飲食,未累及 MTP1,,滑液中晶體檢查確診,,年齡較輕,X線無軟骨鈣化,血脂正常,,,病例2的診斷思路 --進(jìn)一步檢查滑液中晶體,,痛風(fēng)(尿酸鹽),假性痛風(fēng)(焦磷酸鈣),普通光鏡下,偏振光下游離晶體,偏振光下吞噬晶體,普通光鏡下呈棒狀或菱形,比尿酸鈉短,普通光鏡加偏振鏡片,,6個(gè)月以上的短時(shí)、突發(fā)復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎(常單關(guān)節(jié))或關(guān)節(jié)附近軟組織炎癥

10、病史醫(yī)生至少觀察到1次發(fā)作不同發(fā)作期間至少有3處受累X線片無關(guān)節(jié)面侵蝕排除其它關(guān)節(jié)炎包括晶體性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及嗜酸性滑膜炎等,病例2的診斷思路,,,符合復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥,1992年P(guān)ierre-Andre Guerne診斷標(biāo)準(zhǔn),,確診,急性外周單關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷,晶體性關(guān)節(jié)炎(痛風(fēng),假性痛風(fēng))＊復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥＊,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎＊感染性關(guān)節(jié)炎＊反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎＊萊姆病關(guān)節(jié)炎膝骨關(guān)節(jié)炎并發(fā)急性滑膜炎,,＊ 五大主要原因,,還需考

11、慮,急性外周單關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷 --創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,有外傷史有關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)(如半月板)及關(guān)節(jié)囊破裂,鄰近骨斷裂或關(guān)節(jié)內(nèi)積血右下圖:左踝脛腓骨遠(yuǎn) 端陳舊性骨折,繼發(fā) 骨關(guān)節(jié)炎,,急性外周單關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷 --感染性關(guān)節(jié)炎,損傷或穿刺史,抵抗力差兒童或老年人或用免疫抑制藥者大關(guān)節(jié)(髖,膝等)最常受累局部紅腫熱痛及

12、功能障礙,伴全身癥狀X線:迅速發(fā)生(以天計(jì))近關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕,軟骨破壞,關(guān)節(jié)間隙變窄,骨壞死,脫位或半脫位,,病例3介紹,患者,男, 27歲,因關(guān)節(jié)腫痛和發(fā)熱2個(gè)月入院?；颊唢嬍城窛崈艉蟪霈F(xiàn)發(fā)熱、下腹痛和腹瀉, 膿血黏液便,伴里急后重, 按“痢疾”用抗生素治療半個(gè)月,腹痛腹瀉消失腹瀉后28天出現(xiàn)腰骶痛,并相繼出現(xiàn)下背、左肘、左肩、右膝及右足跟痛,其中肘和右膝腫脹。入院前2周有一過性尿頻和尿急。發(fā)病來伴低熱,入院前1周一過性雙眼發(fā)紅、流

13、淚及分泌物增多,,病例3介紹,查體:體溫37.5℃,左肘和右膝腫脹壓痛,右膝溫度較高,浮髕試驗(yàn)陽性,左第3-5和右第2足趾為“臘腸”樣改變,,,,,,,病例3介紹,化驗(yàn):WBC11.6×109/L,中性0.90, ESR108mm/h, CRP8.6mg/L,γ球蛋白26.5％。右膝滑液黃色,混濁,李凡他試驗(yàn)陽性,白細(xì)胞28×109/L ,中性80％,普通培養(yǎng)無菌生長。尿便常規(guī)、肝腎功、大便培養(yǎng)、RF、PPD、腰椎、

14、雙骶髂及髖關(guān)節(jié)X線無異常,,病例3診斷思路,血象白細(xì)胞及中性高,發(fā)熱,有胃腸道和泌尿道癥狀,多關(guān)節(jié)炎,滑液白細(xì)胞和中性高,,血沉增快,,敗血癥性關(guān)節(jié)炎,,不能解釋,,足跟痛腰骶痛臘腸趾滑液培養(yǎng)無菌關(guān)節(jié)X線無異常,病例3診斷思路和治療,,青年男性,急性發(fā)作,發(fā)病前有菌痢史,腸道感染后三聯(lián)癥(關(guān)節(jié)炎、眼炎和尿道炎),少關(guān)節(jié)非對稱性關(guān)節(jié)炎(左肘、左肩和右膝),白細(xì)胞數(shù)及中性高,血沉增快,滑液培養(yǎng)陰性,,賴特綜合征(反應(yīng)性關(guān)

15、節(jié)炎)非甾類抗炎藥+關(guān)節(jié)抽液注射激素+柳氮磺吡啶,臘腸趾,,足跟痛,急性寡或多關(guān)節(jié)炎的鑒別,無系統(tǒng)表現(xiàn)者 幼年類風(fēng)濕 關(guān)節(jié)積血 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 萊姆病關(guān)節(jié)炎 其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病

16、 神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)?。ㄌ悄虿harcot關(guān)節(jié)） 病毒性關(guān)節(jié)炎有系統(tǒng)表現(xiàn)者 急性風(fēng)濕熱 自身免疫性疾病 急性白血病 結(jié)節(jié)病,,敗血癥關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（賴特綜合征）,其他脊柱關(guān)節(jié)病的診斷,,炎

17、性腰背痛、下肢非對稱性大關(guān)節(jié)炎和(或)肌腱端炎,炎性腸病,銀屑病,骶髂關(guān)節(jié)X片雙側(cè)II或單側(cè)III級,,,,,有,無,,腸病性關(guān)節(jié)炎,強(qiáng)直性脊柱炎,銀屑病關(guān)節(jié)炎,,,有,無,有,未分化脊柱關(guān)節(jié)病,,無,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,,發(fā)病前腸道或泌尿道感染史,,急性寡或多關(guān)節(jié)炎的鑒別 --急性風(fēng)濕熱,關(guān)節(jié)受累表現(xiàn):大關(guān)節(jié)受累為主,多呈對稱性多關(guān)節(jié)紅腫熱痛及功能障礙,游走性,不遺留關(guān)節(jié)畸形及骨質(zhì)破壞心臟炎,

18、舞蹈癥,環(huán)形紅斑,皮下小結(jié)發(fā)熱(>38℃),白細(xì)胞高,血沉和CRP高,心電圖PR間期延長抗“O”高,,急性寡或多關(guān)節(jié)炎的鑒別 --急性白血病,以兒童急淋白血病多見四肢骨關(guān)節(jié)游走性痛,可腫痛最常侵犯膝,其次肩、踝和腕非甾類抗炎藥無效,化療有效,,,急性寡或多關(guān)節(jié)炎的鑒別 --病毒性關(guān)節(jié)炎,由病毒感染引起的非特異性關(guān)節(jié)炎病毒:細(xì)小,

19、風(fēng)疹,乙型肝炎,腮腺炎和艾滋病特點(diǎn):起病急,病程短(持續(xù)<6周),較少復(fù)發(fā),發(fā)生在病毒感染前驅(qū)期或初始階段,常伴皮疹及較少引起關(guān)節(jié)破壞,,病例4介紹,患者,男性,40歲。多關(guān)節(jié)腫痛24年,間斷腰痛11年,加重1年于2000年11月入院。1976年先后右肘、右膝、雙腕、右踝、遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)腫痛和雙髖痛,多持續(xù)數(shù)十天,反復(fù)發(fā)作,晨僵2h以上,漸出現(xiàn)雙手畸變和活動(dòng)受限。1989年間斷腰痛,晨起久坐后明顯,漸出現(xiàn)腰活動(dòng)受限。 。先后

20、診為“RA”和“AS”,用“青霉素、阿司匹林和中藥”等治療,癥狀無改善, 入院前2個(gè)月始有間斷發(fā)熱,體溫最高38.9℃,并有關(guān)節(jié)癥狀和腰痛加重,,病例4介紹,查體:脊柱側(cè)彎,沿各椎體棘突均壓痛,彎腰受限。雙髖、雙骶髂、雙腕、右肩、雙手DIPJ、PIPJ、右膝、右踝、及右足PIPJ2壓痛,其中DIPJ、PIPJ、右膝及右足PIPJ2腫脹,活動(dòng)受限,右膝浮髕陽性,雙“4”字試驗(yàn)陽性輔助檢查:ESR100mm/h,C-反應(yīng)蛋白8.9mg/L

21、, RF,AKA,CCP,APF和HLA-B27陰性,,病例4介紹,X線:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)破壞,雙髖狹窄,脊柱輕側(cè)彎,椎小關(guān)節(jié)模糊,雙手小關(guān)節(jié)和腕畸形變,有半脫位和骨破壞,,病例4診斷分析,,全身大小多關(guān)節(jié)炎晨僵2h以上雙手骨破壞和畸變ESR和CRP明顯增高,腰痛,晨起久坐后明顯,雙骶髂關(guān)節(jié)破壞,椎小關(guān)節(jié)模糊,,,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,強(qiáng)直性脊柱炎,,類風(fēng)濕合并強(qiáng)脊炎,？,病例4診斷分析,RF,AKA,CCP,APF和HLA-B27陰性,指關(guān)

22、節(jié)鉛筆帽樣(基底增寬和遠(yuǎn)端骨溶解）,,,？,病例4補(bǔ)充介紹,1999年12月關(guān)節(jié)癥狀加重后,出現(xiàn)四肢散在鱗屑樣皮疹,漸發(fā)展至頭皮、面部和胸腹部查體:除以上皮疹外,指甲粗糙,無光澤,有點(diǎn)狀凹陷及縱嵴,,銀屑病關(guān)節(jié)炎,,慢性多關(guān)節(jié)炎的鑒別,,慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎全身型骨關(guān)節(jié)炎炎性腸病性關(guān)節(jié)炎彌漫性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)節(jié)病系統(tǒng)性硬化癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎白塞病,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(含幼年)銀屑病關(guān)節(jié)炎原發(fā)性淀粉樣關(guān)節(jié)病,,還需考慮

23、,病例5介紹,患者,女性,67歲,主因左膝關(guān)節(jié)疼痛2年就診。上下樓疼痛明顯,伴晨僵30分鐘。平時(shí)怕涼怕冷,彎腰時(shí)間長時(shí)有腰痛。查體:雙中指遠(yuǎn)端指間變形,個(gè)別近端指間關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏移,雙膝關(guān)節(jié)有骨摩擦感,左側(cè)明顯,關(guān)節(jié)局部有壓痛,屈伸受限,,病例5介紹,化驗(yàn):RF32U/L,ESR23,CCP、AKA、CRP、免疫球蛋白血尿常規(guī)均正常X 線片:雙膝內(nèi)側(cè)間隙比較狹窄,有增生骨密度:腰椎T-score:-3.4,股骨頭T-score:-1

24、.7,,病例5的診斷思維,,關(guān)節(jié)疼痛,雙手畸形變,RF32U/L,ESR23mm/h,,,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,？,,進(jìn)一步分析,病例5的診斷思維 --手關(guān)節(jié)畸形鑒定,,尺側(cè)偏移,天鵝頸樣畸形,紐孔花樣畸形和錘狀指,蛇形指:DIPJ增生及側(cè)向半脫位,方形手:第一腕掌基底部增生,RA晚期,OA晚期,銀屑病關(guān)節(jié)炎,還見于,多中心網(wǎng)狀組織增生癥,,,病例5的診斷思維延伸

25、--關(guān)節(jié)腫大性質(zhì)鑒定重要,骨性腫大,軟組織腫大,,RA早中期,OA早中期,病例5的診斷思維,RF32U/L,,,RF滴度輕度增高,正常人1-4%弱陽性,隨年齡增長陽性率增高病毒:艾滋病,流感,肝炎,傳染性單核細(xì)胞增多癥,預(yù)防接種后,巨細(xì)胞和風(fēng)疹病毒寄生蟲:錐蟲病,瘧疾,絲蟲病,血吸蟲病等細(xì)菌:梅毒,結(jié)核,麻風(fēng),亞急性心內(nèi)膜炎,萊姆病,沙門菌或布魯桿菌感染等腫瘤:淋巴瘤,骨髓瘤,腫瘤放療或化療后等,,臨床意義,慢性單關(guān)節(jié)炎的鑒別,

26、骨關(guān)節(jié)炎,慢性關(guān)節(jié)感染結(jié)核性關(guān)節(jié)炎真菌性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎多種良性腫瘤色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎骨軟骨瘤脊柱關(guān)節(jié)病早期強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎,,最常見的原因,,還需考慮,慢性單關(guān)節(jié)炎的鑒別 --結(jié)核性關(guān)節(jié)炎,癥狀輕,結(jié)核中毒癥,負(fù)重關(guān)節(jié)或胸椎易受累, PPD陽性X線:軟骨下細(xì)小囊狀破壞及毛玻璃樣變,骨皮質(zhì)不受破壞,最終關(guān)節(jié)狹窄,強(qiáng)直, 畸形或半脫位,,上皮樣肉芽腫

27、,凝固性壞死,慢性單關(guān)節(jié)炎的鑒別 --神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)漸腫大,溫度稍高下肢關(guān)節(jié)多見疼痛,壓痛與功能受限很少,而腫脹與破壞則非常明顯晚期可有病理性骨折,脫位,,,慢性單關(guān)節(jié)炎的鑒別 --色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,最常見于膝和髖,進(jìn)行性關(guān)節(jié)腫脹、局部結(jié)節(jié)腫塊、受力痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙X線片:邊緣性鋸齒樣骨質(zhì)破壞,大小不等囊狀骨質(zhì)缺損,,慢

28、性單關(guān)節(jié)炎的鑒別 --色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,滑液:血性(注意排除外傷、神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)和凝血功能障礙)關(guān)節(jié)鏡:絨毛成棍棒狀,褐黃色,,慢性單關(guān)節(jié)炎的鑒別 --色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,MRI:T2加權(quán),大量散在密度減低區(qū),可伴關(guān)節(jié)積液(密度高)或關(guān)節(jié)空間縮小等病理: 滑膜下層有大量結(jié)節(jié)狀增殖的圓形或棱形大單核細(xì)胞,內(nèi)有大量含鐵血黃