類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷和內(nèi)科治療

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷和內(nèi)科治療,西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,概述,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA） 是以慢性進(jìn)行性對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎為主的一種全身性自身免疫性疾病，病因不明。 可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙，甚至致殘。 目前治療目的減輕疼痛，緩解癥狀，控制病情發(fā)展防止不可逆的骨質(zhì)破壞，盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)肌肉功能，改善生活質(zhì)量。,診斷,1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：

2、①晨僵，持續(xù)至少1小時(shí)②關(guān)節(jié)炎至少3組關(guān)節(jié)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)共14組）腫脹或積液③手關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫脹累及近端指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)出現(xiàn)左右兩側(cè)的對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)不要求對(duì)稱）,診斷,⑤皮下結(jié)節(jié)⑥類風(fēng)濕因子陽性⑦手和腕關(guān)節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質(zhì)疏松上述1-4項(xiàng)必須持續(xù)超過6周，符合上述7項(xiàng)中至少4項(xiàng)可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，較適

3、用于慢性、活動(dòng)性病例（敏感94％、特異89％），早期、不典型、非活動(dòng)性病例易露診,診斷,早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：①部分發(fā)病初期表現(xiàn)一二個(gè)關(guān)節(jié)腫脹疼痛、RF陰性②個(gè)別關(guān)節(jié)疼痛RF陽性③反復(fù)發(fā)作非對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎伴RF陽性血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：IgM類風(fēng)濕因子陰性患者臨床癥狀、關(guān)節(jié)破壞程度、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)均較輕老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：60歲以后發(fā)病多發(fā)性肌痛和肌肉發(fā)僵感明顯，非甾體抗炎效果欠佳，小劑量潑尼松（＜7.5mg/d）可很快緩解癥狀,內(nèi)科治療,原

4、則：早期診斷，盡早使用控制病情藥物，治療方案用藥劑量個(gè)體化。正規(guī)內(nèi)科治療半年以上癥狀及化驗(yàn)指標(biāo)無任何明顯改善應(yīng)及時(shí)考慮外科治療。,內(nèi)科治療,目前常用治療方案：金字塔方案：第一線藥物NSAIDs，無效加用抗瘧藥，金制劑或青霉胺，再無效加用甲氨蝶呤MTX、硫唑嘌呤免疫抑制劑 病情輕進(jìn)展緩慢下臺(tái)階遞減方案：集中不同作用機(jī)制3-4種藥物短時(shí)取得滿意療效后逐一去除

5、 病情重進(jìn)展快二種改變病情藥物（DMARDs）合用：使用NSAIDs同時(shí)加用二種DMARDs如：MTX＋金制劑或MTX＋羥氯喹 大多數(shù),常用藥物,一、非甾體抗炎藥（NSAIDs） 抑制于炎癥有關(guān)的酶活性、抑制糖蛋白合成和趨化因子釋放，抗炎、止痛、消腫、退熱是改善RA癥狀首選藥。 副作用：前列腺素受抑失去其胃粘

6、膜保護(hù)、胃酸抑制導(dǎo)致胃炎、潰瘍、出血。 特點(diǎn)：作用發(fā)生快，癥狀減輕快，數(shù)日可見效，服用足量3-4周無效，應(yīng)換藥。,二、糖皮質(zhì)激素（GS）GS抑制前列腺素合成、抑制酶活性、抑制免疫系統(tǒng)、降低透明質(zhì)酸合成、降低滑膜血管通透性；迅速消除關(guān)節(jié)腫脹，減輕疼痛緩解晨僵。一般用于發(fā)熱、嚴(yán)重貧血等較嚴(yán)重病例，中劑量潑尼松30mg/d；慢性活動(dòng)性病例NSAIDs＋DMARDs無效可加用小劑量7.5mg/d；急性或亞急性常用乙酸倍

7、他米松1.5-6.0mg或得保松1ml/d副作用：骨質(zhì)疏松、軟骨破壞、軟化,常用藥物,三、慢作用藥或改變病情藥（ DMARDs ）起效慢3-6個(gè)月，長期使用對(duì)病情有一定緩解1.金制劑：主要是作用于免疫反應(yīng)性滑膜炎過程，減輕炎癥細(xì)胞浸潤吞噬，抑制溶酶體活性，注射劑硫代蘋果酸鈉，口服劑金諾芬最常用。2.青霉氨：骨髓抑制、皮疹、腹瀉、腎損害3.柳氮磺胺吡啶（SSZ）：0.25-3.0g/d 6-8周見效 ；皮疹、肝損害、頭痛、骨髓抑

8、制4.抗瘧藥：抑制DNA RNA蛋白質(zhì)合成，氯喹250mg/d；對(duì)視網(wǎng)膜色素層破壞,常用藥物,四、免疫抑制劑治療嚴(yán)重、活動(dòng)的RA；非特異性；毒性較大：肝損害、骨髓抑制1.甲氨蝶呤（MTX）：葉酸拮抗，是目前治療RA最常用的免疫抑制劑。口服7.5mg 1-2次/周，肌注10mg 1次/周 持續(xù)3-6個(gè)月癥狀可明顯改善，常作治療RA首選藥之一。2.環(huán)磷酰胺（CTX）：烷化劑抑制細(xì)胞、體液免疫毒性較大很少用，用于并發(fā)血管炎或MTX