冠心病外科治療白一帆

1、冠心病的外科治療Surgical Treatment of Coronary Heart Disease,白一帆上海長海醫(yī)院心血管外科醫(yī)院,概述-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease, CAD）,冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔

2、狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。,概述-冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease, CAD）,發(fā)達(dá)國家居第一位的致死性疾病 發(fā)展中國家呈現(xiàn)明顯的上升趨勢 發(fā)達(dá)國家走下坡路、發(fā)展中國家走上坡路 我國原為低發(fā)區(qū)、

3、近20年呈現(xiàn)顯著升高趨勢 北方高于南方、西部高于東部 男性高于女性，且發(fā)病年齡早10年 確切病因不清，風(fēng)險因素包括“三高”和吸煙等 20%病人沒有經(jīng)典的風(fēng)險因素,學(xué)習(xí)內(nèi)容,病 史 概 要,,現(xiàn)病史,女性，76歲，間斷活動后心前區(qū)悶痛5年，加重半個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，為壓榨樣痛，伴心悸、大汗、胸悶，無暈厥，無放射痛，外院就診，心電圖發(fā)現(xiàn)：“多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變”，對癥治療后癥狀緩解后出院。此后上述癥狀間斷出現(xiàn)

4、，每次持續(xù)10min~15min，休息或含服硝酸甘油即可緩解。近半月來，上述癥狀有所加重，每日均有發(fā)作，有夜間發(fā)作，疼痛性質(zhì)及緩解方式與前相同。冠狀動脈造影提示“冠心病，三支病變”，為進(jìn)一步手術(shù)治療收入心臟外科。患者自患病以來，無浮腫納差，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，精神、食欲、睡眠一般，二便正常。,既往史及家族史,高血壓病史10年，血壓最高160/90mmHg，平時口服洛丁新10mg/日，血壓控制在140/80mmHg左右糖尿病史15年

5、，目前應(yīng)用胰島素治療，血糖控制不佳發(fā)現(xiàn)血脂增高2年否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)腦血管意外病史無食物藥物過敏史個人史：生于原籍，無疫區(qū)生活史，否認(rèn)特殊毒物接觸史。吸煙40年，20支/天，未戒煙?；橐錾罚哼m齡婚育，已閉經(jīng)。配偶體健，4子，現(xiàn)體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及家族成員相似病史。,體格檢查,體溫：36.5℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：140/90mmHg自動體位，神志清楚，查體合作，口唇無紫紺，皮膚、鞏

6、膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大；頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大雙下肢大隱靜脈無曲張，雙下肢不腫。雙上肢Allen試驗陰性腹軟，無壓痛和反跳痛，腹水征陰性，腸鳴音無亢進(jìn)和減弱胸廓對稱，無畸形，胸骨強度未見明顯改變，雙側(cè)呼吸動度對稱一致。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕羅音心前區(qū)未見隆起，觸診未聞及未聞及心包摩擦音，叩診心界不大，心率76次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音,輔助檢查,檢查冠狀動脈造影：左主干未及明顯狹窄；前降支近段9

7、0%狹窄，遠(yuǎn)端血流良好，并可見到至后降支的側(cè)枝循環(huán)，對角支近段95%狹窄；回旋支近段80%狹窄；右冠脈中段100%閉塞。心電圖：竇性心律，78次/分，陳舊下壁心梗胸部正位片：雙肺紋理清晰，心界不大超聲心動圖：各房室內(nèi)徑未及明顯異常，LVEDD:50mm，LVEF：55％腹部B超：脂肪肝，余未及明顯異常胸部CT：未見異常,冠脈狹窄,,,,左主干病變,,三支病變,,彌漫性病變,,輔助檢查,檢驗血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)血型血液

8、生化：低密度脂蛋白（LDL-C）3.5mmol/L，總膽固醇（CHO）7.0mmol/L，密度脂蛋白HDL-C1.0mmol/L，甘油三脂（TG）1.9mmol/L，血肌酐250 mmol/L凝血功能b型鈉尿肽(BNP)乙肝五項、輸血三項動脈血氣分析,診斷及鑒別診斷,,診斷,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛陳舊性下壁心梗竇性心律心功能Ⅱ級(NYHA),高血壓病3級（極高危組）2型糖尿病高脂血癥脂肪肝,鑒別診斷

9、—急性心肌梗死,鑒別診斷—急性主動脈夾層,主動脈內(nèi)膜、中層與外膜之間的結(jié)構(gòu)破壞高血壓或動脈粥樣硬化史心前區(qū)或胸骨后突然劇烈疼痛，呈燒灼樣、撕裂樣或刀割樣，可沿夾層血腫發(fā)展方向推進(jìn)，常放射到頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，波及無名動脈或左鎖骨下動脈，則兩上肢血壓及脈搏可有顯著差別；波及頸動脈可有頭暈、定向力下降甚至昏迷；波及髂動脈可有下肢麻木甚至組織壞死波及冠狀動脈可引起急性心肌梗死；波及主動脈瓣可引起急性心衰面色蒼白、大

10、汗、惡心、嘔吐、脈搏細(xì)數(shù)、呼吸增快及暈厥等休克征象胸片示主動脈陰影進(jìn)行性增寬，上縱隔增寬，主動脈增寬延長，主動脈外形不規(guī)則，局部有隆起CT、磁共振成像更清晰地顯示真假雙腔征、剝離的內(nèi)膜片或血片，可通過多個切面確定主動脈夾層的位置、范圍及分型,鑒別診斷—急性肺動脈栓塞,常有胸痛、咳血、呼吸困難以及休克表現(xiàn)如果栓塞于左側(cè)肺動脈則產(chǎn)生左側(cè)胸痛，易于急性心肌梗死相混淆。但心肌梗死一般無咳血在沒有左心衰的情況下，一般沒有明顯的呼吸困難。

11、常有右心室急性負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝腫大等心電圖可能會出現(xiàn)肺性P波，心臟明顯順鐘轉(zhuǎn)位等表現(xiàn)胸片可能會提示非梗死區(qū)的陰影區(qū),鑒別診斷—急性心包炎,也可出現(xiàn)較劇烈而且持久的心前區(qū)疼痛，如果患者年齡較大，則易于急性心肌梗死相混淆發(fā)病前常有上呼吸道感染病史、疼痛以及發(fā)熱等病史一般沒有休克、心力衰竭等表現(xiàn)心電圖檢查可見aVR以外的大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)出輕度的ST段弓背向下狀態(tài)高，但無異常Q波出現(xiàn),鑒別診斷—急

12、腹癥,急性胰腺炎消化性潰瘍穿孔急性膽囊炎膽石癥均可出現(xiàn)上腹疼痛，伴或不伴休克。通過詢問病史、細(xì)致的體格檢查、以及輔助檢查，一般不難鑒別年輕患者也有可能是冠心病，年老的患者一定要想到急性主動脈夾層的可能，急腹癥患者要仔細(xì)排除冠心病,病因及危險因素,,病因及危險因素,高血壓、糖尿病、高脂血癥吸煙年齡早發(fā)冠心病家族史與生活習(xí)慣相關(guān)的危險因素：肥胖、缺乏運動、致動脈粥樣硬化飲食新型的危險因素：脂蛋白A、同型半胱氨酸血癥、致

13、血栓和致炎癥因子、空腹血糖受損及炎臨床型動脈粥樣硬化疾病等在眾多危險因素中，高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙是公認(rèn)的、肯定的主要冠心病危險因素糖尿病患者10年內(nèi)出發(fā)冠心病的危險性很高，且合并心肌梗死的糖尿病患者在短期或長期的死亡率均很高,診療計劃,,一般原則,及時接診病人，并快速安排好床位仔細(xì)詢問病史，查看外院檢查結(jié)果和治療經(jīng)過進(jìn)行全面體格檢查開出治療醫(yī)囑，開出檢驗申請單完成病歷，制定出診斷與治療計劃請示上級醫(yī)師指導(dǎo)并記錄查

14、房意見向家屬交代病情,術(shù)前準(zhǔn)備,控制心肌耗氧量和增加心肌血流灌注β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、硝酸酯以及ACEI類藥物阿司匹林可不停藥。波利維需停藥一周，停藥期間可以選用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療了解呼吸功能、肝腎功能、下肢大隱靜脈情況等如果需要采集橈動脈作為橋血管，則術(shù)前還需要進(jìn)行Allen實驗對于老齡患者，特別是合并呼吸功能障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行呼吸功能檢查，但如果患者冠心病較為嚴(yán)重（如左主干病變或藥物難以控制的心絞痛），則應(yīng)盡量

15、不做此項檢查囑患者停止吸煙，并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練手術(shù)前夜可予以安眠藥，以便使患者得到良好的休息。但如果患者合并呼吸睡眠暫停綜合征等問題時，應(yīng)避免使用安眠藥手術(shù)當(dāng)天早上還可以給患者注射或口服少量的鎮(zhèn)靜藥物，以減少精神緊張對手術(shù)所帶來的不利影響,治療,治療方法：藥物治療、介入治療、外科治療 手術(shù)適應(yīng)證：反復(fù)發(fā)作心絞痛，單支管腔狹窄>70%，遠(yuǎn)端血管直徑>1mm三支管腔狹窄>50%，LVEF>30%左主干

16、狹窄>50%，無論有無癥狀介入治療后狹窄再發(fā)者手術(shù)禁忌證：全身情況差，合并嚴(yán)重肺、腎、肝功能不全彌漫性病變，靶血管纖細(xì),冠心病的 外科治療,,移植血管的選擇—乳內(nèi)動脈（IMA）,直徑1 .9±0.07mm，長度19.2 ±0.8cm多數(shù)外科醫(yī)生至少選擇一支IMA，10年通暢率>90%簡化手術(shù)步驟，只需與主動脈進(jìn)行一次吻合，不僅減少吻合時間，由于只需在主動脈打一個孔，相應(yīng)減少了對主動

17、脈的損傷，減少術(shù)中出血和吻合口出血幾率。對升主動脈鈣化比較嚴(yán)重的患者有較為重要的意義歷史：1961年Geotz第一次在人體應(yīng)用IMA1964年Kolesov第一例IMA與OM吻合1968年Green第一例LIMA與LAD吻合（狗）1974年5-7%的心外科醫(yī)生應(yīng)用LIMA1980年13%的心外科醫(yī)生應(yīng)用LIMA1990年Gardmer研究表明，大于70歲的患者，LIMA更有效,移植血管的選擇—乳內(nèi)動脈,IMA的獲取方法I

18、MA及其旁組織（1-2 cm）一起游離，下達(dá)第6肋，上至第1肋，第1分支需切斷。注意：減少電灼損傷避免高壓擴(kuò)張IMA避免暴力撕斷側(cè)支夾層分離，棄用血流要求，>100ml/min“骨骼化”IMA利弊：有利于胸骨血運（增加胸骨血運50%），較帶蒂IMA長。但易于損傷IMA，易痙攣。,CABG:LIMA→LAD,移植血管的選擇—大隱靜脈（SVG）,優(yōu)點：易獲取，易操作，早期血流量大，長度足夠缺點：閉塞率高，第一年：10-

19、20%；第二年，增加2-4%，10年達(dá)50%要點：輕柔以肝素擴(kuò)張，防止破裂小心游離，減少擠壓和牽拉最好采用血液而非低張液體以維持內(nèi)皮細(xì)胞活性應(yīng)用抗血小板藥物，提高移植物遠(yuǎn)期通暢率方法：常規(guī)方法，改良方法，內(nèi)鏡輔助并發(fā)癥：傷口愈合問題，血液回流問題,CABG：SV → PDA,移植血管的選擇—其他可替代的移植血管,胃網(wǎng)膜右動脈腹壁下動脈小隱靜脈上肢血管：頭靜脈，貴要靜脈同種異體血管人造血管,手術(shù)技術(shù),目標(biāo)血管：直徑

20、>=1.5mm，無病變次序：鈍緣支（OM）、交通支（Ramus）、對角支（DIA）、右冠狀動脈（RCA）、后降支（PDA）、前降支（LAD）原則：從遠(yuǎn)到近，靜脈由外向內(nèi)，動脈由內(nèi)向外端側(cè)吻合與序貫吻合連續(xù)縫合遠(yuǎn)端吻合口：VG 7-0, IMA7-8-0近端吻合口: 5-6-0,冠狀動脈旁路吻合方式,遠(yuǎn)端吻合: 旁路與靶血管端-側(cè)吻合 .旁路與靶血管側(cè)-側(cè)吻合: 序貫吻合近

21、端吻合: 旁路與升主動脈端-側(cè)吻合旁路與旁路端-側(cè)吻合(T或Y型吻合)冠狀動脈吻合口形態(tài)及大小旁路材料一端剪成斜形(足掌形，30-45度), 周徑稍大于冠狀動脈切口旁路序貫吻合切口常為縱切口 (橫切口一般不超過1/3周徑)升主動脈近端吻合口一般用4.0-4.7mm打孔器。 旁路吻合口較大約為1cm,近端端側(cè)吻合,遠(yuǎn)端端側(cè)吻合,冠狀動脈吻合基本技術(shù),縫線的選擇: 遠(yuǎn)端吻合用 7/0-8/0 Prolene線吻合進(jìn)針基本原則:

22、 旁路移植物由外向內(nèi), 冠狀動脈由內(nèi)向外多數(shù)情況下一個吻合口需8-10針左右吻合完畢打結(jié)前通過注水或開放血流充分排氣,冠狀動脈吻合基本技術(shù),靶血管切開 (動脈刀刺破靶血管，角剪近遠(yuǎn)端擴(kuò)大切口)，5mm左右，注意不損傷后壁；遠(yuǎn)端吻合: 左側(cè) (LAD,MA, DA) 一般從移植物腳跟進(jìn)針,移植物順時針方向,冠脈逆時針方向,冠狀動脈吻合基本技術(shù),遠(yuǎn)端吻合: 右側(cè)(RCA,PDA,LPA)通常從近腳尖進(jìn)針,移植物逆時針方向,冠脈順時

23、針方向,冠狀動脈吻合基本技術(shù),序貫吻合:移植物縱切口常用吻合: 邊對角, 移植物順時針,冠脈逆時針兩吻合口間的距離合適，移植物不宜過長造成扭曲或過短張力過大,冠狀動脈吻合基本技術(shù),近端吻合: 去除升主動脈前壁心外膜組織，側(cè)壁鉗部分鉗閉主動脈升主動脈打孔充盈心臟，測量移植物長度移植物末端剪成斜狀，開口約1cm5/0-6/0 Prolene線近腳側(cè)進(jìn)針，左側(cè)移植物順時針,升主動脈脈逆時針。右側(cè)相反吻合完畢后縫線呈輻射形排列

24、充分排氣,常溫off-pump冠脈搭橋,手術(shù)間保持常溫—20-23攝氏度 加溫毯備體外循環(huán)特殊器械：特殊撐開器系統(tǒng)可彎曲組織固定系統(tǒng)不同內(nèi)徑冠脈分流器吹/霧系統(tǒng),術(shù)后處理,POD:維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，盡早拔管，止痛泵POD1:轉(zhuǎn)入普通病房,口服 NTG, ASA, 倍他樂克, 床邊活動POD2:低脂飲食，拔胸管停止痛泵，下床活動POD3:停補液、抗菌素POD4-6:增加活動量POD7:出院,手術(shù)死亡率及相關(guān)因素,

25、手術(shù)死亡率2-3% 影響因素：主要影響因素：急癥手術(shù)、年齡、再次手術(shù)、性別、LVEF、左主干病變、冠脈病變數(shù)目其他相關(guān)因素：近期MI、PTCA史、室性心律失常其他合并癥：糖尿病、腦梗塞、周圍血管病變、COPD和腎功能不全等,遠(yuǎn)期療效,心絞痛緩解：95%，復(fù)發(fā)10年10-15%再次冠脈搭橋術(shù)： 10年20%長期生存率：5年92-93%，10年79-80%移植血管通暢率VG：1年90%，5年80%，10年50%IMA：1年

26、98%，5年95%，10年90%RA：1年94%，5年83%,發(fā)展方向,全動脈移植物微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術(shù)雜交心肌血管重建術(shù)機(jī)器人搭橋術(shù)血管吻合裝置基因搭橋術(shù),Welcome for JOIN US,Allen試驗的操作,術(shù)者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈；囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白；松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allen試驗陽性，表