特殊人群抗病毒治療及藥物進(jìn)展日照

1、山東大學(xué)附屬濟(jì)南市傳染病醫(yī)院 山東省肝病診療中心 陳士俊,特殊乙肝人群的抗病毒治療 及抗病毒藥物進(jìn)展,一、特殊人群抗病毒治療二、抗病毒藥物研究進(jìn)展,慢性HBV攜帶者 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者代償期肝硬化患者失代償期肝硬化患者HBV相關(guān)肝衰竭HBV感染的原發(fā)性肝癌,特殊人群的抗病毒治療,HBV相關(guān)肝移植育齡期慢性乙型肝炎接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療兒童慢性乙型肝炎合并HCV或HIV合并腎臟

2、疾病合并自身免疫性甲狀腺疾病,慢性乙型肝炎自然史,免疫活動(dòng)期,免疫控制期,免疫逃逸期,監(jiān)測,免疫耐受期新西蘭埃德加內(nèi)（Ed Gane）等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照、雙盲的臨床研究，對該人群的抗病毒療效進(jìn)行評估。126例免疫耐受期CHB患者，隨機(jī)接受替諾福韋或替諾福韋聯(lián)合恩曲他濱治療192周，結(jié)果顯示，192周時(shí)，兩組HBV DNA <400 copies/ml發(fā)生率分別為55%和76%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率僅分別為5%和0%。

3、       該研究表明，免疫耐受期CHB患者的抗病毒療效仍欠佳，而對該人群患者進(jìn)行抗病毒治療是否能降低長期肝硬化、肝癌發(fā)生率，仍有待進(jìn)一步研究,慢性HBV攜帶者：暫不需抗病毒治療,定期隨訪。對年齡>40歲， 特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也 強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：一般不需抗病毒治療，定期隨訪。

4、 慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版 EASL 2012,慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者,9.1.1 PEG-

5、IFN方案可用于代償良好的肝硬化患者，效果與CHB患者類似 [A1]。推薦應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，并密切監(jiān)測，以避免并及早診斷肝臟失代償9.1.2 NA類藥物中首選TDF或ETV[A1]9.1.4 即使NA類藥物治療獲得病毒學(xué)緩解，仍有必要監(jiān)測HCC[A1],9.1 代償性肝硬化患者的治療,9.2.1應(yīng)由肝病?？菩〗M治療失代償性肝硬化，其抗病毒方案較為復(fù)雜， 且患者可能正在等待肝移植手術(shù) [A1]9.2.2 所有HBsA

6、g陽性失代償性肝硬化患者，無論HBV DNA水平如何都 應(yīng)開展抗病毒治療 [A1]9.2.3失代償性肝硬化是PEG-IFN的禁忌癥 [A1]9.2.4 TDF和ETV是首選用藥 [A1]，應(yīng)立即開始治療，無需等待HBV DNA檢測結(jié)果9.2.5 肌酐清除率較低（<50 ml/min）時(shí)，應(yīng)調(diào)整NA類藥物劑量 [A1] 9.2.6 NA類藥物治療失代償性肝硬化患者，需終生用藥 [B1] 9.2.7 即

7、使達(dá)到病毒學(xué)緩解，仍有必要監(jiān)測HCC [A1] (APASL2015),9.2 失代償性肝硬化患者的治療,肝硬化患者的準(zhǔn)種復(fù)雜度顯著高于慢性HBV攜帶者和慢性乙肝患者,HBV 準(zhǔn)種復(fù)雜度(核苷酸水平),HBV 準(zhǔn)種復(fù)雜度(氨基酸水平),

8、準(zhǔn)種復(fù)雜度,準(zhǔn)種復(fù)雜度,張欣欣. 中華傳染病雜志 2011年12月第29卷第12期. Article in press.,Lange C M et.al He p a t ol ogy, 2009 , 50 ( 6 ) ∶ 2001 - 2006,選擇快速抑制、高耐藥屏障的核苷（酸類似物） 2012 EASL指南推薦恩替卡韋或替諾福韋治療A1。我國指南推薦患者可選恩替卡韋（III），Ldt（II），也可以選用拉米夫定（II），但必要時(shí)

9、應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合阿德福韋酯（III）治療。Lange C M 等ETV 治療肝硬化 , 16 例患者中 5例出現(xiàn)乳酸酸中毒且 M E LD 評分均 > 20 分 ,提示對于 M E LD 評分 > 20 的肝硬化患者應(yīng)慎用ETV干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，禁忌（AASLD、EASL）需要注意的問題：耐藥、監(jiān)測腎功能、肌酸激酶與乳酸酸中毒情況.,失代償期慢乙肝肝硬化,HBV相關(guān)肝衰竭,一、分類：急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰

10、竭二、HBsAg陽性或 HBV DNA 陽性： 盡早使用核苷（酸）類似物抗病毒治療（III）。 1.對于早、中期 HBV 相關(guān)慢加急性肝衰竭患者 , 如果HBV DNA 陽性即可考慮抗病毒治療 ; 2.晚期慢加急性、慢性肝衰竭，往往需要進(jìn)行肝臟移植 , 只要 HBsAg或 HBV DNA 陽性就應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療 ( Ⅲ)三、藥物：LA M、 ETV 與 LdT等抑制病毒作用迅速的核苷 ( 酸 )

11、 類似物 對于NAs停藥后肝炎復(fù)發(fā)導(dǎo)致的慢加急性肝衰竭 , 可使用原抗病毒藥物或更換其他NAs ( Ⅲ) 。,原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌,HBV相關(guān)HCC患者抗病毒治療應(yīng)綜合患者ALT、HBV DNA、肝硬化 代償情況以及腎功能等因素決定治療方案。 抗病毒治療首選為IFN，IFN-α既抗病毒、抗腫瘤，可延遲腫瘤復(fù) 發(fā)，延長患者的中位生存期 (I)。 不能耐受患者選擇NALAM、ADV、ETV與LdT等核苷（酸）類似物 (

12、I),原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌,Breitenstein S , et al. Br J Surg. 2009,620例患者M(jìn)eta分析 病毒性肝炎肝細(xì)胞癌患者,2年病死率比較（29.6%﹠45.0%）,,P<0.001,原發(fā)性肝癌患者,Breitenstein S , et al. Br J Surg. 2009,620例患者M(jìn)eta分析 病毒性肝炎肝硬化患者,P=0.013,腫瘤復(fù)發(fā)率比較（57.9%﹠65.8%）,,原發(fā)性肝癌患

13、者,對于肝功能穩(wěn)定，接受肝動(dòng)脈灌注化療的患者，為防止化療導(dǎo)致HBV DNA的激活進(jìn)而損傷肝功能，應(yīng)在化療開始前給予核苷（酸）類似物預(yù)防性治療 晚期肝癌、門靜脈主要分支栓塞、無IFN-α禁忌證的患者，給予動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合IFN-α治療可使患者受益，延長患者的生存期(II),肝移植前選擇高耐藥屏障的NA治療。拉米夫定和（或）阿德福韋聯(lián)合HBIg可以減少移植物再感染，感染率< 10%【1】 。恩替卡韋不聯(lián)合HBIg

14、預(yù)防也能有效而安全的阻斷HBV復(fù)燃（EASL）。 最好術(shù)前1~3個(gè)月開始服用NAs；術(shù)中無肝期給予HBIG；術(shù)后長期使用NAs和小劑量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU至每月應(yīng)用800 U) (II)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔 (II-1)。1.Te rr au lt N et al。 L i ve r Tr an s p l , 2005 ,,HBV相關(guān)肝移植,需終身抗病毒；

15、HBsAg陰性接受抗HBc陽性供肝時(shí)，也應(yīng)接受長期LAM或乙肝免疫球蛋白預(yù)防治療（III）。,妊娠期慢乙肝的處理,13.5.2 對于需要抗病毒治療的慢性HBV感染孕婦，TDF作為B類藥物，推薦用于孕早期至孕晚期 [B1]13.5.3 若HBV DNA>6-7 log 10 IU/mL，為了降低MCT風(fēng)險(xiǎn)，推薦孕婦在孕28-32周開始TDF或LdT治療至產(chǎn)后1-3個(gè)月 [B2]13.5.4 在母體進(jìn)行NA類藥物治療期間，不推薦母

16、乳喂養(yǎng)[B2] (APASL2015),應(yīng)盡可能在妊娠前完成抗病毒治療（在孕前6個(gè)月）（III）意外妊娠患者的抗病毒治療：抗病毒治療期間意外妊娠的患者，根據(jù)患者所應(yīng)用的抗病毒藥物而采取不同的處理措施 IFN抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠。 LAM、Ldt: 患者充分溝通下，繼續(xù)應(yīng)用

17、 ADV 、 ET V 抗病毒治療的患者 , 可考慮 換用LA M 或Ldt繼續(xù)抗病毒治療 ( Ⅱ) 。,妊娠患者,妊娠期慢乙肝發(fā)作如何處理？,妊娠期婦女即使有慢乙肝活動(dòng)，絕大多數(shù)表現(xiàn)較輕， 一般不進(jìn)行抗病毒治療（III)。通常情況下，不對孕婦進(jìn)行全程的抗病毒治療，以盡 量減少胎兒對治療藥物的暴露。少數(shù)妊娠期發(fā)生肝功能惡化甚至肝功能衰竭的患者，為 了防止病情進(jìn)一步惡化和提高肝功能衰竭孕婦的搶救成

18、功率，則需進(jìn)行抗病毒治療。,妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否 給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊，患者 簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定、替比 夫定或替諾福韋治療（III） 。,妊娠期抗HBV藥物如何選擇？,2010中國指南2008 AASLD,何時(shí)停藥？,妊娠結(jié)束后沒有必要繼續(xù)長期進(jìn)行抗病毒治療。因在妊娠結(jié)束后的數(shù)月，由于皮質(zhì)醇水平的快速下降，有些人可出現(xiàn)類似撤除皮質(zhì)醇后ALT的升高

19、，因此，為了安全，LAM或Ldt并不立即停止，最好維持治療2-3個(gè)月，并在停止治療后進(jìn)行隨訪。 對于慢性乙型肝炎患者，在分娩結(jié)束后，按照 CHB的抗病毒處理原則進(jìn)行。,如何減少垂直傳播,1、對HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，縮短分娩時(shí)間，保證胎盤完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。 2、新生兒12小時(shí)內(nèi)注射HBIG，不同部位接種乙型肝炎疫苗（降低HBsAg的陽性率87-95% ），間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3

20、針乙型肝炎疫苗。 3、妊娠期5個(gè)月后HBIG接種，WHO和我國衛(wèi)生部都未建議HBIG接種預(yù)防母嬰傳播。 4、(再次妊娠）若前次妊娠末引起圍產(chǎn)期傳播，則對高病毒載量者 （HBV DNA＞107copien/ml）給予抗病毒治療。若前次妊娠發(fā)生圍產(chǎn)期傳播，則本次妊娠圍產(chǎn)期傳播風(fēng)險(xiǎn)較高，無論病毒載量如何,均強(qiáng)烈建議給予抗病毒治療。,,5、國際上大部分產(chǎn)科指南不推薦應(yīng)用剖宮產(chǎn)來預(yù)防圍產(chǎn)期HBV母嬰傳播。 6、高病毒載量（>

21、10^6-7 IU/ml）妊娠婦女，在妊娠后3個(gè)月可以服LAM、 LDT或TDF是安全的，對于由于阻斷母嬰垂直傳播用藥的患者應(yīng)當(dāng)在 分娩后3個(gè)月內(nèi)停藥，停藥后應(yīng)密切監(jiān)測B1。 7、母乳喂養(yǎng) 抗病毒治療時(shí)哺乳的安全性還不清楚，可以放棄哺乳。 新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)接種乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗，母親未服 用抗病毒藥物，可母乳喂養(yǎng)（2010中國慢乙肝防治指南）。 哺乳期抗HBV治療的婦

22、女，建議不要進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，EASL也強(qiáng)調(diào)NA安全性尚不清楚，未明確推薦是否可以哺乳。 EASL 2012,如何減少垂直傳播,妊娠相關(guān)HBV感染,男性抗病毒治療患者生育下一代問題：IFN，停藥6個(gè)月NAs，目前尚無證據(jù)表明NAs治療對精子以及胎兒的不良影 響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育下一代。(III),2010 慢性乙型肝炎特殊患

23、者抗病毒治療專家共識,接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療的患者,常規(guī)篩查HBsAg，若為陽性，治療前2-4周開始服用NAs。 預(yù)防用藥應(yīng)選擇抑制 HBV DNA作用迅速的藥物, 如 LAM、 LdT與 ETV;HBsAg陰性、 HBcAb陽性的患者，應(yīng)用利妥昔單抗也可激 活HBV。故只要HBcAb陽性，在應(yīng)用利妥昔單抗前即應(yīng)接受 預(yù)防性抗病毒治療HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長期或大劑量 免疫抑制劑

24、或細(xì)胞毒物治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測HBV-DNA 和HBsAg，若出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)加用抗病毒治療（III)。,接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療的患者,化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定停藥時(shí)間 ： （1）基線HBV DNA＜2 000IU/mL者，在完成化療或免疫抑 制劑治療后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個(gè)月(III)； （2）基線HBV-DNA水平較高（＞2 000IU/mL）者，持續(xù)治 療

25、，最好達(dá)到慢乙肝患者同樣的停藥標(biāo)準(zhǔn)(III)。 （3）對于預(yù)期療程≤12個(gè)月的患者，可以選用LAM(I)或 Ldt(III)。 預(yù)期療程更長者，優(yōu)先選用ETV或TDF(III)。 （4）干擾素有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用(II-3)。,13.9.3 失代償性肝硬化患兒 – 參照成人患者 [A1]13.9.4 患兒伴中度-重度活動(dòng)性肝炎或呈顯著纖維化時(shí)，無論ALT水平如何，都應(yīng)考慮治療 [A1]13.9.5

26、 慢性HBV感染患兒重度再激活時(shí)，無論HBV DNA水平如何，應(yīng)立即開始治療 [A1],13.9 慢性HBV感染兒童,13.9.6 在兒科年齡段，ALT水平的ULN尚未明確13.9.7 對于HBeAg陽性伴血清ALT水平升高（>1 x ULN）的患兒，推薦為期12個(gè)月的觀察期 [C1]13.9.8 對于HBeAg陰性的患兒，在第1年應(yīng)每3個(gè)月檢測ALT和HBV DNA水平，以排除HBeAg陰性肝炎的可能，隨后若處于低水平復(fù)制期

27、，可每3個(gè)月檢測ALT，每6-12個(gè)月檢測HBV DNA [B1]13.9.9 對于肝硬化前期慢性 HBV感染患兒，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療 ：參見成人患者 [B1],13.9 慢性HBV感染兒童,13.9.12 對于有HCC家族史的患兒，由于其發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)上升，即使出現(xiàn)輕度組織改變，也應(yīng)考慮進(jìn)行治療 [B2]13.9.13 非侵入性方法用于兒科患者檢測的數(shù)據(jù)非常有限，無法取代肝活檢對兒童或青少年患者臨床治療的決策作用 [C2]13.

28、9.14 美國FDA批準(zhǔn)：IFN-alfa、LAM、ADV、ETV、TDF用于兒童患者。IFN-alfa 可用于12個(gè)月以上的患兒，LAM可用于3歲以上患兒，ADV和TDF可用于12歲以上患兒，ETV可用于16歲以上患者 [A1],13.9 慢性HBV感染兒童,表14 慢性HBV感染兒童患者的耐藥管理,合并慢性腎臟疾病,慢性乙型肝炎合并腎臟疾病患者的抗病毒治療主要包括兩種情況：HBV相關(guān)腎臟損害，主要為HBV相關(guān)腎小球腎炎（hepa

29、titis B virus associated glomerulonephritis， HBV-AG）的抗病毒治療問題；合并其他腎病，主要為慢性腎功能不全、腎移植患者的抗病毒治療問題。13.6.1 ETV或LdT可作為慢性HBV感染者伴腎功能不全或腎臟替代治療 的一線治療方案。應(yīng)根據(jù)Cr清除率進(jìn)行劑量調(diào)整 [A1]13.6.2 PEG-IFN應(yīng)避免用于腎移植患者 [A1],二、抗病毒藥物研究進(jìn)展,33,

30、HBV生命周期中治療HBV新方案針對的靶點(diǎn),治療CHB的在研藥物,針對病毒的靶點(diǎn),病毒進(jìn)入抑制劑,,針對NTCP受體，抑制病毒感染,裝配效應(yīng)物,,,影響病毒衣殼穩(wěn)定性，抑制HBV復(fù)制,RNA 干擾,RNA分子用于抑制基因表達(dá)和新生病毒顆粒釋放,新型核苷（酸）類似物,,DNA多聚酶抑制劑,,,HBsAg釋放抑制劑,cccDNA降解,抑制HBsAg SVPs的釋放并促進(jìn)免疫應(yīng)答的恢復(fù),上調(diào)APOBEC3A和APOBEC3B導(dǎo)致cccDNA降

31、解,新型核苷酸類似物,替諾福韋艾拉酚胺富馬酸（TAF）核苷類似物逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）,替諾福韋富馬酸脂,替諾福韋,替諾福韋艾拉酚胺,,,,淋巴樣細(xì)胞/肝細(xì)胞,血漿,腸道,TFV,TFV,TFV-MP,TFV-DP,TDF/TFV,TDF,,,,,TFV,TDF,TAF,,TAF,Cathepsin ACES1,TAF,TAF,,,,改善了在血漿中的穩(wěn)定性:提高了活性成分（TFV-DP）向肝細(xì)胞的輸送減少了使用劑量; 降

32、低了系統(tǒng)性TFV暴露劑量,Agarwal K et al. AASLD 2013Murakami E et al. HepDART 2013,CES1 =羧酸酯酶1; DP= 雙磷酸; MP=單磷酸.,“超級”替諾福韋每天一次口服單藥治療HIV25 mg TAF與300 mg替諾福韋的抗病毒活性相當(dāng)，但系統(tǒng)暴露量降低至8%較替諾福韋的腎毒性更低 并且有利于HBV+HIV共感染的病人,Agarwal K et al. AAS

33、LD 2013,替諾福韋艾拉酚胺富馬酸（TAF）核苷類似物逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）,2項(xiàng)臨床3期、隨機(jī)分組、雙盲研究首要終點(diǎn)（非劣效性邊際為10%）48周，HBV DNA <29 IU/mL次要終點(diǎn)骨密度腎臟指標(biāo),TAF 25 mg,TDF 300 mg,2:1 隨機(jī)分組,開放標(biāo)簽TAF,96周,144周 （3年）,研究1HBeAg+ N=864,研究2HBeAg- N=390,GS-U

34、S-320-0108 – Clinicaltrials.gov NCT01940341GS-US-320-0110– Clinical trials.gov NCT01940471,TAF臨床III期研究,Besifovir （LB80380）,無環(huán)核苷膦酸酯有效治療初治和LAM耐藥患者亞洲多中心臨床II期研究：Besifovir 90mg、150mg治療48周，與0.5mg ETV相比顯示為非劣效性未出現(xiàn)耐藥突變或腎毒性Be

35、sifovir組需要補(bǔ)充口服左旋肉堿（besifovir唯一明顯的副作用就是血漿中左旋肉堿水平的下降，需要及時(shí)補(bǔ)充肉堿 ）,Lai CL et al. Gut 2013,作用HBV復(fù)制周期其他靶位藥物,發(fā)現(xiàn)HBV的功能性受體（NTCP）,北京國家生命科學(xué)研究所的科研人員（NIBS）發(fā)現(xiàn)了一種乙肝病毒（HBV） 感染的功能性受體開啟了未來高通量藥物篩選之門也揭示了治療HBV感染及其相關(guān)疾病的一個(gè)重要的新靶點(diǎn),Yan, Huan, et

36、 al. eLife Sciences 1 （2012）,抑制HBV感染,前-S1區(qū)的受體結(jié)合位點(diǎn)能夠特異性的與鈉-牛磺膽酸鹽共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（NTCP）發(fā)生相互作用，這是一種主要表達(dá)在肝臟的多功能跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白.,0 2 4,0 2 4 （μM）,Myr-47/WTb,Myr-47/N9Kb,HBeAg（%）,Myrcludex B,源自HBV包膜的化學(xué)合成脂肽，在細(xì)胞培養(yǎng)環(huán)境中阻斷病毒感染（HepaRG & PTH,

37、PHH）,Myrcludex B：源自HBV前S1區(qū)的酰基化多肽，在體外阻斷HBV感染 – 進(jìn)入抑制劑,NTCP的正常功能是輸入膽鹽HBV是否利用 此項(xiàng)特性進(jìn)入肝細(xì)胞？ Myristolyted 前S1區(qū)多肽peptide 抑制?；悄懰猁}輸入 hNTCP轉(zhuǎn)染的HepG2細(xì)胞 若干種膽鹽

38、可抑制前S1區(qū)多肽的結(jié)合 抑制HBV感染hNTCP轉(zhuǎn)染Huh7細(xì)胞,,,?；悄懰猁}、?；敲撗跄懰猁}和?；蛆Z(去氧)膽酸鹽 在MyrB atto（500 µm）存在的情況下，多有底物都對l 前S-區(qū)結(jié)合產(chǎn)生重要影響,,,MyrB阻斷NTC介導(dǎo)的膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)及抑制HBV感染,Ni Y et al. Gastroenterology 2014,Tong S et al

39、. Gastroenterology 2014,,3,6,,,,9,肝臟組織學(xué),,,,,,,-1h,3d,2d,1d,5d,多肽應(yīng)用于皮下,,12,15,,,,,感染后的血樣,周,注入,強(qiáng)效抑制HBV在小鼠內(nèi)的散播和ccc DNA的累積 臨床2期探究目前正在開展，治療俄羅斯的HBV和HDV患者（Heptera） - 最大劑量（10mg）治療在12周后顯示HBV DNA下降超過1log - 55%達(dá)到ALT復(fù)常 - HBsA

40、g的血清學(xué)水平?jīng)]有明顯改善,Myrcludex B可防止體內(nèi)HBV感染,Petersen, Dandri et al. Nature Biotech. 2008; Volz et al. J Hep 2013,治療HBV新藥：ARC-520,ARC-520：以siRNA為基礎(chǔ)的治療慢性HBV感染，原理是通過RNA干擾封閉乙肝病毒某些蛋白的表達(dá)，造成病毒無法增殖，然后再利用機(jī)體的免疫系統(tǒng)對剩余病毒進(jìn)行清除美國FDA已批準(zhǔn)繼續(xù)推進(jìn)A

41、RC-520的一項(xiàng)多劑量IIb期臨床研究Heparc-2004。目前，ARC-520正處于II期臨床開發(fā)，該藥每月注射一次，具有功能性治愈乙肝的潛力。,RNA干擾/基因沉默,治療HBV新藥：ARC-520,Heparc-2004是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多劑量IIb期研究。研究設(shè)計(jì)：,,3個(gè)月,12例接受ETV或者TDV的慢性免疫活動(dòng)期HBV感染者,主要目標(biāo)是評估患者經(jīng)3劑ARC-520治療后，乙肝病毒（HBV）水平的下降

42、幅度。臨床II期研究ARC 520：HBsAg水平由基線值(2mg/kg) 下降的平均幅度為22%，未發(fā)生治療相關(guān)的副作用,Billioud et al. EASL 2014, Yuen er al. AASLD 2014,裝配（核衣殼蛋白）抑制劑,衣殼蛋白抑制劑通過干擾核衣殼的穩(wěn)定性和/或阻斷RNA包裝，產(chǎn)生缺乏遺傳信息的空衣殼，從而破壞HBV的生命周期臨床前研究顯示heteroaryldihydropyrimidine (H

43、AP’s：Bay 41-4109和GLS4) 和phenylpropenamide (AT-61和AT-130) 家族的化合物均可抑制HBV復(fù)制 NVR 3-778是一種直接的HBV衣殼蛋白抑制劑 臨床1a期研究：在志愿者中未出現(xiàn)不良事件臨床1b期研究正在進(jìn)行中，用于評估劑量相關(guān)安全性、藥代動(dòng)力學(xué)、抗病毒活性，以及與PEG-IFN聯(lián)合用藥的可行性,Stray PNAS 2005, Feld Antiviral Res 2007,

44、 Wu J Chemother 2008, Wang 2014 Antiviral Therapy, Gane AASLD 2014,HBsAg釋放抑制劑,HBsAg有抑制免疫系統(tǒng)反應(yīng)的作用，從而可能導(dǎo)致慢性持續(xù)性HBV感染。REP 9AC（HBsAg釋放抑制劑）可作用于與病毒進(jìn)出細(xì)胞相關(guān)的病毒糖蛋白，抑制被感染的肝細(xì)胞釋放HBsAg，使慢性乙肝患者很快產(chǎn)生對HBV感染的免疫控制。在亞臨床研究中顯示，在應(yīng)用該藥物治療2周或4周后

45、，可發(fā)生HBsAg血清學(xué)清除，55%的受試動(dòng)物獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）。目前REP 9AC的療效正在通過臨床試驗(yàn)進(jìn)行評估。,Al-Mahtab M et al. AASLD 2012,cccDNA降解/沉默/清除,LtbR激活劑能促進(jìn)cccDNA降解,,LtbR激活劑通過激活LtbR，不僅能抑制HBV-HepaRG細(xì)胞及HBV-PHH細(xì)胞中HBsAg、HBeAg、HBV DNA的表達(dá)，還可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)cccDNA的降解。LtdR

46、激活劑可能是未來抗HBV治療的策略之一。,51,Lucifora et al. Science 2014,cccDNA降解/沉默/清除,激活A(yù)POBEC蛋白，誘導(dǎo)cccDNA脫氨基及其后續(xù)降解激活淋巴毒素-β受體 (LTβR)上調(diào)APOBEC3B，IFN-alpha上調(diào)APOBEC3A體內(nèi)和體外激活LTβR都顯示，在停止治療后仍能發(fā)揮作用，持續(xù)抑制cccDNA水平鑒于長期活化作用可能導(dǎo)致HCC，因此期待LTβR激動(dòng)劑的長期人體實(shí)

47、驗(yàn)數(shù)據(jù)在LTβR激活后使用NA可能在有效療程內(nèi)實(shí)現(xiàn)清除cccDNA庫,Lucifora et al. Science 2014,針對cccDNA的治療包括干擾素，淋巴毒素β受體（LT β R）激動(dòng)劑，RNA靶向（RNA干擾和外部引導(dǎo)序列）鋅指核酸酶和磺酰胺類化合物：直接破壞cccDNA，抑制rcDNA轉(zhuǎn)換為cccDNA，以及針對cccDNA的表觀遺傳控制CRISPR：采用針對DNA保守區(qū)域的序列特異性的靶向RNA，引導(dǎo)核酸酶

48、在此位點(diǎn)切割DNA，CRISPR策略有望用于人體基因治療，并有助于針對HBV之類具有穩(wěn)定病毒基因組的病毒感染 傳統(tǒng)的抗病毒治療，尤其是新藥的上市，已經(jīng)可以把HBV DNA控制在不可檢測的水平，但是這些患者因?yàn)閏ccDNA存在復(fù)發(fā)的可能，在此基礎(chǔ)上，如果聯(lián)合cccDNA靶向治療，有可能達(dá)到感染肝細(xì)胞的免疫清除。,Kennedy et al. Virology 2015Drug Discovery Today Volume 20,

49、Number 5, May 2015,cccDNA降解/沉默/清除,CRISPR:規(guī)律成簇間隔短回文重復(fù),針對機(jī)體的免疫學(xué)治療,PEG-IFN Lambda,,III型干擾素，通過免疫調(diào)控等抑制病毒復(fù)制,TLR激動(dòng)劑,,,通過先天性免疫活化的激活誘導(dǎo)抗病毒反應(yīng),治療性疫苗,誘導(dǎo)、激活CD4 +和CD8 + T細(xì)胞應(yīng)答,阻斷PD-1, PDL-1,,阻斷抑制信號和/或激活共刺激信號,48周,PEG-IFN Lambda vs Alfa治

50、療1年后的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率,Peg-IFN Lambda 180 µg（N = 80）,Peg-IFN Alfa 180 µg（N = 83）,14/80 （18%）,14/83 （17%）,11/80 （14%）,25/83 （30%）,停藥后24周,基線,,,,,Chan HL, et al. EASL 2014,PEG-IFN Lambda對HBV-DNA和qHBsAg表現(xiàn)出更強(qiáng)的早期療效，然而，停藥

51、后24周，Alfa的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高。,Toll受體（TLR）7激動(dòng)劑,TLR-7是一種在漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞（PDC）和B細(xì)胞內(nèi)涵體室內(nèi)的模式識別受體通過先天性免疫活化的激活誘導(dǎo)抗病毒反應(yīng)GS-9620在若干動(dòng)物模型中顯示為強(qiáng)效的口服TLR-7激動(dòng)劑GS-9620治療HBV感染的黑猩猩顯示HBV DNA和HBsAg顯著下降在84例患者中顯示良好的安全性和耐受性，在外周血中觀察到顯著的劑量依賴性ISG-15 mRNA降

52、低,Lanford R et al. Gastroenterology 2013; Gane E et al. AASLD 2013,GS-9620治療HBV感染的黑猩猩顯示HBV DNA和HBsAg顯著下降,Lanford R ,Gastroenterology 2013,治療性疫苗Tarmogen/GS-4774,Tarmogens由轉(zhuǎn)基因酵母生成，表達(dá)一種或或多種與疾病相關(guān)的抗原激活T細(xì)胞特異性靶向清除帶有相同靶點(diǎn)抗原的

53、感染細(xì)胞在健康志愿者中可激活針對重組抗原和多肽的免疫應(yīng)答 （與宿主HLA 等位基因無關(guān)）；耐受性良好在病毒抑制的慢性乙肝患者中正在進(jìn)一步評價(jià)GS-4774,Gaggar et al. AASLD 2013,GS-477重組抗原,基于非復(fù)制型E1和E3缺失人腺病毒血清5型融合蛋白 HBV核心區(qū)（截短型）與發(fā)生基因缺失和突變的多聚酶（全長） 及2段特定的HBsAg區(qū)段相融合（基因D型序列） 可以在小鼠體內(nèi)誘導(dǎo)強(qiáng)效、多特異性的持續(xù)、交

54、叉T細(xì)胞應(yīng)答已在人體首次開展臨床1期試驗(yàn),832,治療性疫苗TG1050,Dion et al 2013 J Virol,CHB的治療性疫苗,無法清除CHB患者中的病毒是由于在病毒抗原特異性T-細(xì)胞和APC上高水平表達(dá)程序性死亡分子1 （PD-1） 及其配體（PD-L1/B7-H1）在體外阻斷PD-1/PD-L1相互作用可以逆轉(zhuǎn)此類耗竭的細(xì)胞因子生成，令HBV特異性T細(xì)胞重新增殖,逆轉(zhuǎn)耗竭的HBV特異性T細(xì)胞,已上市藥物的聯(lián)合,如

55、何通過聯(lián)合治療提高應(yīng)答率何為最佳聯(lián)合方案,關(guān)于IFN與核苷（酸）類似物聯(lián)合方案的討論從未停止過關(guān)于IFN與核苷（酸）類似物聯(lián)用的臨床研究，目前僅能提出有限的證據(jù)，證明聯(lián)合方案可以比PEG-IFN單藥方案帶來更多獲益,Peg IFN,核苷（酸）類似物,+,？,=,從基線的變化均值（log10 IU/mL）,TDF vs PEG IFN vs 聯(lián)合方案HBsAg血清學(xué)水平的變化,3例患者在48周開始再次治療，排除在48周

56、計(jì)算之外。誤差線代表在95% 置信區(qū)間,TDF+PEG 16 wk →TDF 32 wk,TDF + PEG 48 wk,-0.3 log,PEG 48 wk,TDF 120 wk,-0.5 log,-0.8 log,-1.1 log,,,p<.001,,p=.016,p<.001,Marcellin et al. AASLD 2014,NEW SWITCH研究：NUCs治療獲得部分應(yīng)答者序貫PEG-IFN治療可實(shí)現(xiàn)較高H

57、BsAg清除率,Hu P, … Ren H. AASLD 2014. .bstract LB-10Ren H. APASL STC.2014.OralRen H. EASL.2015.Oral,NEW SWITCH研究：24周HBsAg定量水平可預(yù)測48周HBsAg清除,48周HBsAg清除的患者比例 (%),24周HBsAg定量（IU/ml）,P<0.0001,46/95,1/176,Hu P, … Ren H. AASL

58、D 2014. .bstract LB-10Ren H. APASL STC.2014.OralRen H. EASL.2015.Oral,未來治療HBV的方向,cccDNA抑制劑,抗病毒藥物,預(yù)防病毒散播和cccDNA再擴(kuò)增,激活抗病毒免疫活性或緩解免疫系統(tǒng)壓力,清除或擾亂cccDNA合成,免疫激活劑,HBV抗原抑制劑,抑制其他HBV生命周期中所需組分（進(jìn)入細(xì)胞或細(xì)胞內(nèi)散播、衣殼、HBX、HBsAg）,,HBV功能性治愈,,