神經(jīng)外科病情觀察

1、神經(jīng)外科病情觀察,2014年1月 羅桂紅,主要內(nèi)容,一、病情觀察的重要性和必要性二、重點加強病情觀察對象三、病情觀察方法四、病情觀察內(nèi)容,一、病情觀察的重要性和必要性,衛(wèi)生部號召：要求護士在基礎(chǔ)護理中及時發(fā)現(xiàn)病情變化的征象?！蹲o士條例》中明確規(guī)定：護士要依法履行職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并在緊急情況下采取救治措施。,,二、重點觀察對象,1、危重患者 （病情變化快，如觀察不及時將錯

2、 失搶救時機）2、新入院患者 （通過觀察，了解病情）3、未確診患者 （病情復(fù)雜，尚未掌握其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在未確 診前就著 進行嚴(yán)密觀察，以利于早診斷、早治療）4、手術(shù)前后患者 （對術(shù)前患者進行觀察可有助于醫(yī)師盡快制定手術(shù)方案，并為術(shù)中可能 發(fā)生的情況及預(yù)后提供一定的參考依據(jù)。對術(shù)后患者進行觀察可有助于早期發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。）,,5、進行特殊檢查和治療的患者(重點觀察治療或檢

3、查后的效果及不良反應(yīng))6、老年患者及嬰幼兒(因其解剖生理上的特點，自體抵抗力差，病情變化快)7、保守治療期間患者（如：動脈瘤、復(fù)查CT出血增加、慢性硬膜下血腫、）,二、重點觀察對象,,直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診,,,,,,間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀,血糖檢測儀等,三、病情觀察方法,,,神經(jīng)外科病情觀察內(nèi)容,,,,,,,,,,,,,

4、意識狀態(tài),瞳孔,一般情況,四、病情觀察主要內(nèi)容,,生命體征,肢體活動,顱內(nèi)壓,,,四、1、一般情況的觀察,,面容與表情,,皮膚與粘膜,,姿勢與體位,,排泄物、嘔吐物及引流液,皮膚粘膜,觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。皮膚蒼白、四肢濕冷→休克→建立靜脈通路皮膚和口唇甲床紫紺提→缺氧皮膚粘膜黃染→可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機能障礙→ DIC 全身彌漫性

5、血管內(nèi)凝血患肢腫脹、皮溫升高、局部劇痛、壓痛、Homans征陽性、淺靜脈擴張→深靜脈血栓紅疹→出汗、大小便刺激藥疹→過敏,腹脹,原因：藥物抑制腸蠕動 炎癥反應(yīng)：腹內(nèi)炎癥（潰瘍、穿孔) 代謝障礙：水電解質(zhì)酸堿失衡護理： 1、機械通氣患者氣囊的管理 2、改善胃腸功能（促進胃腸蠕動 肛門排氣、變換體位,遵醫(yī)囑用藥） 腹腔加溫 3、腸內(nèi)營養(yǎng)：測定胃殘留量,,下丘腦損傷、顳葉、額葉損傷

6、者：注意胃腸功能,尿液,＜25ml/h(尿少)、＜5ml/h (無尿) →血透血尿→ 泌尿系統(tǒng)疾病如：炎癥、結(jié)石、損傷、腫瘤 躁動患者拔尿管尿液混濁→尿培養(yǎng)、增加飲水量、拔除尿管,尿液,尿崩癥→補液（以尿量為標(biāo)準(zhǔn)、進出量平衡為原則）表現(xiàn)：①口渴、多飲 ②>5000ml/24h或>200~300ml/h持 續(xù)2小時 ③電解質(zhì)紊

7、亂 ④尿比重＜1.005低鈉血癥→補鈉速度一般80-100ml/h表現(xiàn)：皮膚干燥、眼窩下陷、軟弱、萎靡、厭食、無口渴、脈搏細速、血壓不穩(wěn)定或下降,意識的觀察,1、清楚2、嗜睡（醒后能正確回答）3、朦朧（回答對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙）4、淺昏迷5、深昏迷GCS評分的運用（睜眼、語言、運動反應(yīng)）,意識的觀察,由安靜突然轉(zhuǎn)入煩躁→顱內(nèi)高壓、呼吸道梗阻由躁動突然轉(zhuǎn)入安靜→即將發(fā)生昏迷昏迷→

8、清楚→昏迷（硬膜外血腫）如深昏迷病人出現(xiàn)吞咽反射、躲避動作→病情好轉(zhuǎn)由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為躁動→病情好轉(zhuǎn),兒童(<4歲)GCS評分,運動 同語言 5 - 微笑，聲音定位，注視物體，互動 4 - 哭鬧，但可以安慰；不正確的互動 3 - 對安慰異常反應(yīng)，呻吟 2 - 無法安慰 1 - 無語言反應(yīng)睜眼 同,瞳孔,如何觀察瞳孔？聚光手電筒，先對準(zhǔn)雙眼的中間照射，對比觀察

9、雙側(cè)瞳孔大小、形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔的直接與間接對光反射是否靈敏。觀察哪些？對光反應(yīng)、瞳孔大小、兩側(cè)是否對稱、等圓直接反應(yīng)、間接反應(yīng)要連續(xù)觀察其動態(tài)變化,瞳孔,1、小腦幕切跡疝： 早期：先有短暫時間的瞳孔縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度增大，對光反應(yīng) 遲鈍或消失，對側(cè)正常 中期：患側(cè)瞳孔散大固定，對側(cè)瞳孔中度增大，對光反應(yīng)遲鈍或

10、消失 晚期：兩側(cè)瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)2、中腦損傷：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反應(yīng)消失，并 伴有眼球歪斜3、橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反應(yīng)消失，伴有中樞性高熱4、動眼神經(jīng)損傷：間接和直接對光反應(yīng)消失5、視神經(jīng)損傷：間接對光反應(yīng)存在，直接對光反應(yīng)消失。6、腦疝晚期：當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強直,危重病人15-30分鐘觀察意識、

11、瞳孔一次,生命體征—體溫,體溫升高： →升高顱內(nèi)壓和加重腦水腫1、中樞性體溫升高：見于腦干傷、腫瘤、手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，同時伴有意識障礙等?！晕锢斫禍貫橹?、周圍性體溫升高：多見于感染引起的炎癥→藥物或物理降溫出現(xiàn)高熱，應(yīng)立即使用冰毯機及早采用冬眠療法，能降低高熱對腦組織的損害，減輕腦水腫。,生命體征—體溫,體溫降低：→心律失常、室顫多見于全麻后早期、下丘腦損傷、瀕臨死亡者措施：加溫輸液、保暖,生命體征—脈搏,反應(yīng)心

12、臟功能的重要指標(biāo)脈搏增快：1、生理性：運動、焦慮、情緒激動引起 2、病理性：發(fā)熱、血容量不足、貧血、甲亢、呼吸功能不全、低氧血癥、低鉀血癥、心衰等其他心臟疾患時極易發(fā)生 脈搏減慢：1、生理性：運動員、老年人和睡眠 2、病理性：顱內(nèi)壓增高、血鉀過高、甲狀腺機能減退、低溫以及用洋地黃等藥物,生命體征—呼吸,呼吸過快：呼吸＞30次/分。常見于高熱、低氧血癥、腦疝、肺部感染等，顱腦術(shù)后患者呼吸過快，大多由于氧分壓低刺激呼吸中樞，反射

13、性引起呼吸加快。呼吸過慢：呼吸＜10次/分。多見于麻醉未醒、病變或手術(shù)累及呼吸中樞、頸髓部位的手術(shù)、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)腫瘤、胸膜炎等。腦橋損傷：呼吸節(jié)律的改變延髓損傷：呼吸頻率的改變,生命體征—呼吸,最危急的呼吸困難—喉頭梗阻（最常見原因痰液阻塞）處理：氣管插管、氣管切開,生命體征—血壓,血壓過高：原發(fā)性高血壓(降血壓）顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的高血壓（降顱壓）腦血管疾病患者因血管痙攣（解除痙攣）血壓過低：多見于容量不足、脫水過度，感染

14、或過敏性休克所致有效循環(huán)血容量不足以及心血管調(diào)節(jié)中樞受損導(dǎo)致。,,BP與CVP,生命體征,1、顱內(nèi)血腫或腦疝早期——兩慢一高2、枕骨大孔疝——未經(jīng)明顯意識障礙和瞳孔 改變而突然發(fā)生呼吸停止3、腦干功能衰竭——血壓下降，脈搏增快、 細弱，呼吸減慢而不規(guī)則4、丘腦下部受損——高熱、昏迷5、繼發(fā)感染——體溫逐漸升高且持續(xù)不退,顱內(nèi)壓,正常顱內(nèi)壓范圍及顱內(nèi)壓增高的劃分正常ICP：5-15mmHg(

15、70-200mmH2O)輕度ICP增高：15-20mmHg（180-260mmH2O）中度ICP增高：20-40mmHg（270-530mmH2O）重度ICP增高：＞40mmHg （ ＞ 530mmH2O）CPP（腦灌注壓）=MAP（平均動脈壓）-ICPICP↑ → CPP↓,顱內(nèi)壓,引起顱內(nèi)壓增高的相關(guān)護理因素：翻身、吸痰、躁動、尿潴留、用力排便、劇烈咳嗽,第五大生命體征——疼痛,高顱壓性頭痛誘因：用力、激動。起

16、病急驟處理：臥位休息、減少頭部運動、避免聲光刺激低顱壓性頭痛表現(xiàn)：體位性頭痛，直立時加重，平臥減輕。處理：臥床休息、頭低腳高、飲水，補液3000-4000ml術(shù)后疼痛：止痛泵的應(yīng)用,肢體活動的觀察,肌力檢查：“0”級：完全癱瘓“Ⅰ”級：可見肌肉收縮，但無肢體運動“Ⅱ”級：在去除地心引力的影響后，肢體可做主動運動“Ⅲ”級：可克服地心引力而做有限的主動運動“Ⅳ”級：能做抵抗阻力的運動，但力量不足“Ⅴ”級：正常肌力如出

17、現(xiàn)一側(cè)肢體活動障礙加重，往往表示占位病變在增大肌力 Ⅲ級以下：翻身、康復(fù),思考題：,1.當(dāng)觀察到一名病人，其監(jiān)護儀上顯示，SPO2為55%，HR 120 次/分，RR 32次/分。此時你會怎么處理？是否應(yīng)該立即通知醫(yī)生？,答案：,是,否,是,眼觀六路，耳聽八方,病情觀察的“六勤”,勤巡視 勤觀察 勤詢問 勤思考 勤匯報 勤記錄,課后思考題,1、引起顱內(nèi)壓增高的因素有哪些？2、神經(jīng)外科常見瞳孔變化及意義？3、