精神科檢查入門

1、精神科檢查——入門篇,二科——楊伊生,二科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動之——,精神檢查——概述,精神檢查的基本內(nèi)容包括：1、一般表現(xiàn)：意識狀態(tài)、定向力、接觸情況2、認(rèn)識活動：感知覺障礙、思維障礙、注意力與記憶力、智能、自知力。3、情感活動：情感高漲、低落、焦慮、易激惹、平淡或不協(xié)調(diào)4、意志行為：對將來的打算和具體行為措施，有無特殊動作和行為等。,精神檢查的框架,精神檢查的境界—— 心中有框架

2、 溝通無限制框架：一般情況 感知覺障礙 思維障礙自知力 智能 意志行為 情感障礙,,,,,,,精神檢查步驟,一、從看見患者的第一眼開始： 首先做什么？,從看患者的第一眼開始,風(fēng)險(xiǎn)評估：有些病人在命令性幻聽、被控制感、抑郁情緒、躁狂狀態(tài)等情況下，可能會出現(xiàn)以下危險(xiǎn)行為，如自傷、自殺、

3、逃跑、蓄意或沖動傷人、毀物、性攻擊行為等等。如精神檢查中發(fā)現(xiàn)患者存在精神癥狀，無論是以往存在還是目前存在，都要了解存在精神癥狀的同時(shí)是否存在上述危險(xiǎn)行為，假如存在的話，必須做恰當(dāng)?shù)奶幚?。保證安全的環(huán)境設(shè)置：作出現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)防范的決策在保證安全的前提下進(jìn)行晤談,一、一般情況：,1、意識2、外貌3、注意力4、定向力：時(shí)間、地點(diǎn)、人物。4、接觸5、交談6、飲食7、睡眠,二、感知覺障礙,目的:了解患者是否有錯(cuò)、幻覺、感知綜合障

4、礙癥狀（或體驗(yàn)）及其對社會功能的影響情況。例如：（1）引導(dǎo)語：人都可能有過奇怪的感覺，你曾經(jīng)有過嗎？或：現(xiàn)在我想問你一些體驗(yàn)，這些體驗(yàn)有時(shí)別人也有，但難以啟齒，我對其他人也提過這些問題。,二、感知覺障礙,（2）主導(dǎo)提問：你是否曾經(jīng)聽奇怪的聲音到或看到過奇怪的東西，而當(dāng)時(shí)別人卻沒有這樣的感覺？你曾聽到一些噪聲或者說話聲，但周圍的人卻沒有聽到？你曾見到任何不尋常的形象或幻象嗎你曾聞到或嘗到一些怪味與其他人沒有注意到？,二、感知覺

5、障礙,（3）輔助提問① 關(guān)于聽幻覺：有無曾經(jīng)無故聽到聲音但又看不到說話的人或發(fā)出聲音的東西？假如聽到過，是誰的聲音？說的是什么？聲音是從哪里傳過來的？有評論或命令你的聲音嗎？多長時(shí)間里（比如說半個(gè)月或一個(gè)月）都能間斷聽到這種聲音呢？聽到這種聲音后對你有影響嗎？是什么樣的影響？,二、感知覺障礙,② 關(guān)于視幻覺：有無曾經(jīng)無故看到別人看不到的東西，如看到鬼怪、動物等？多長時(shí)間里（比如說半個(gè)月或一個(gè)月）能間斷地看到這些東西？看到這些東西后對你

6、有影響嗎？是什么樣的影響？,二、感知覺障礙,③ 以前還有過其它類似的感覺嗎？如聞到別人聞不到的氣味；嘗到食物中有特殊的怪味；皮膚上、軀體內(nèi)部有特殊的感覺；或想到某事時(shí)自己就能聽到所想的內(nèi)容，感到自己的思想變成了聲音；或想到某一事物時(shí)，該事物的形象就出現(xiàn)在眼前；或看到自己身體變形；或周圍的環(huán)境發(fā)生特殊變化等等。,二、感知覺障礙,（4）記錄要求精神檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有（或可能有）幻覺（幻覺癥狀），要注意以下三方面內(nèi)容：① 是否有錯(cuò)、幻覺及感

7、知綜合障礙的癥狀；② 幻覺癥狀持續(xù)了多長時(shí)間；③ 幻覺癥狀是否影響社會功能。,三、思維活動的精神檢查,目的:了解患者是否有思維形式障礙、妄想、被動體驗(yàn)等癥狀，同時(shí)評估癥狀對其社會功能的影響。方法：（1）引導(dǎo)語：這些年來，你生活得快樂嗎？或：你最近有沒有感到周圍環(huán)境和以前不一樣？,三、思維活動的精神檢查,（2）主導(dǎo)提問：你是否有過擔(dān)心、害怕、懷疑、生活不自在的感覺？,三、思維活動的精神檢查,（3）輔助提問 你曾經(jīng)是否感到自己生

8、活得不自在，有人正在試圖以任何方式傷害你？跟蹤自己、監(jiān)視自己，甚至覺得有人要害自己？你最近有沒有感到周圍人對你的態(tài)度有變化？比如他們的言談舉止或表情動作對你來說有特殊含義；你是否感到周圍有人特別地注視你，議論你？當(dāng)你看電視或讀報(bào)時(shí)，你感到里面的內(nèi)容與你有直接關(guān)系，或與你一直在做的事情有聯(lián)系嗎？你感到你因?yàn)槭裁词卤蛔l責(zé)，對做錯(cuò)的什么事負(fù)責(zé)嗎？你擔(dān)心自己的身體出了問題或者得了重病嗎？,三、思維活動的精神檢查,有沒有自己創(chuàng)造了一些文

9、字，你自己的衣著打扮代表什么特別的意思嗎？你能否很清醒地思考問題，或者說你的思想是否受到過干擾？或覺得自己的思想不受自己控制？甚至覺得自己的想法不說出來別人也都知道？還有其它奇怪的感覺嗎？比如突然覺得腦子空空的，好像自己的思維被外界某種力量抽走了，自己也不知道是怎么回事？上述感覺持續(xù)了多長時(shí)間？出現(xiàn)上述某種感覺時(shí)它是否影響你的工作、生活和學(xué)習(xí)？,三、思維活動的精神檢查,（4）記錄要求精神檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有（或可能有）妄想、被動體

10、驗(yàn)等，要注意以下三方面內(nèi)容：① 是否有妄想、被動體驗(yàn)等癥狀；② 妄想、被動體驗(yàn)等癥狀持續(xù)了多長時(shí)間；③ 妄想、被動體驗(yàn)等癥狀是否影響社會功能。,四、情感障礙的精神檢查,目的:了解患者是否有過嚴(yán)重的抑郁癥狀和（或）躁狂癥狀，同時(shí)評估癥狀對社會功能的影響。 （1）引導(dǎo)語：這些年來，你的心情一直還好嗎？（2）主導(dǎo)提問：在你的一生中，有無持續(xù)一段時(shí)間心情很好或心情不好的現(xiàn)象？,四、情感障礙的精神檢查,（3）輔助提問: 你是否有過這種

11、情況，有一段時(shí)間（半個(gè)月或一個(gè)月）無故覺得心情不好、反應(yīng)遲鈍、不想做事、覺得生活沒意義，甚至有自殺的想法或行為？或者，在另一段時(shí)間里（至少持續(xù)一周）又覺得心情特別高興，喜歡交朋友、花錢多、對前途充滿希望？,四、情感障礙的精神檢查,你的心情在一天中有變化嗎？你對以前愛好的事情現(xiàn)在仍然感興趣嗎？你睡眠如何，胃口怎樣？覺得自己的記憶力如何？有個(gè)私人問題需要問你，因?yàn)獒t(yī)生認(rèn)為對更好了解你的情況有幫助，你性生活方面的情況如何？,四、情感

12、障礙的精神檢查,在二次不同的發(fā)作間歇期，你的情緒怎樣？學(xué)習(xí)、工作和生活受影響嗎？上述現(xiàn)象是否影響你的工作、生活和學(xué)習(xí)？有多大影響？,四、情感障礙的精神檢查,（4）記錄要求精神檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有上述任一種情況時(shí)作記錄，要注意以下三方面內(nèi)容：① 情緒不好時(shí)是否達(dá)到抑郁癥狀的嚴(yán)重程度？情緒好時(shí)是否有躁狂癥狀的表現(xiàn)？② 癥狀持續(xù)了多長時(shí)間？③ 癥狀對社會功能的影響是什么？,五、意志行為,交談中的行為表現(xiàn)：目光接觸，友善；活動水平：坐立

13、不安，奇怪姿勢；行為恰當(dāng)威脅、攻擊、暴力性異常運(yùn)動,五、意志行為,懶散：觀察整潔與否，了解顏面、頭發(fā)、皮膚、衣著打扮的清潔情況。儀態(tài)怪異：穿戴別具一格、有象征性意義的特殊服飾，但不是為了時(shí)髦。動作遲緩和活動減少：坐的時(shí)間過長，走路異常的慢，做事的動作遲緩。激動：煩躁，不安，踱來踱去，常出現(xiàn)不必要的動作。興奮和暴力行為：摔物，奔跑或跳越，激動地?fù)]動雙臂，大喊大叫。不當(dāng)行為：愚蠢的玩笑，輕率的議論，對精神檢查者表現(xiàn)得過分熟悉

14、。注意隨境轉(zhuǎn)移：易被室外噪音或瑣事分心，常出現(xiàn)談話中斷或轉(zhuǎn)變話題。難堪行為：對檢查者挑逗，失去社會約束力。作態(tài)和奇怪姿勢：動作或姿勢奇特，常含有特殊意義或目的；或保持不舒服的或不適當(dāng)?shù)淖藙??？贪逍袨椋航?jīng)常重復(fù)一個(gè)動作或姿勢，如搖晃、摩擦、點(diǎn)頭、扮鬼臉。像有幻覺的行為：好像聽到聲音或看到什么，嘴唇在無聲地動，環(huán)視周圍，獨(dú)自傻笑（不是由于窘迫為難、怕羞等等）。,六、智能,一般生活常識記憶力：工作記憶、短時(shí)記憶、長時(shí)記憶理解力：

15、計(jì)算能力：MMSE,七、自知力,相信其體驗(yàn)是異常嗎相信其異常體驗(yàn)是疾病導(dǎo)致的嗎？相信導(dǎo)致這些異常體驗(yàn)的疾病是屬于精神方面的問題嗎患者接受精神科的治療？,八、社會功能評估,“影響社會功能”是指由于精神癥狀導(dǎo)致社交行為和應(yīng)盡職能的紊亂，也就是某人在他所處的環(huán)境中，在正常狀態(tài)下所應(yīng)該負(fù)有的社會職能出現(xiàn)了紊亂。在精神疾病的現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)中，“社會功能受損”是指工作、社交和自我料理能力明顯低于病前最高水平，具體表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：1. 喪

16、失工作、家務(wù)和學(xué)習(xí)能力；2. 生活不能自理；3. 無法與他人進(jìn)行有效交談；4. 對自身的問題（疾?。┤狈α私?，不愿接受治療，不承認(rèn)有病。不同文化背景的社交標(biāo)準(zhǔn)都是相對的，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，也還未能找到一個(gè)可以客觀地、可靠地評定每個(gè)患者社會功能評定的標(biāo)準(zhǔn)。,九、應(yīng)激障礙的精神檢查,目的:了解患者是否受過精神打擊，以及精神打擊對其當(dāng)時(shí)和目前的影響如何？方法：（1）引導(dǎo)語：這些年來，你的工作、生活和學(xué)習(xí)一直還順利嗎？（2）主

17、導(dǎo)提問：過去你是否經(jīng)受過嚴(yán)重的精神打擊？,九、應(yīng)激障礙的精神檢查,（3）輔助提問① 已經(jīng)發(fā)生過的（包括目前正在發(fā)生的）、最讓你傷心的事情是什么事（盡量要求受試者講出來）？②（受試者不愿意講時(shí)）具體的事情你可以不告訴我，但你能告訴我現(xiàn)在回想起這件事后你有什么感受嗎？(記錄受檢者表達(dá)的主觀感受，同時(shí)觀察其情緒和行為反應(yīng)，并在“原始記錄”中記錄具體內(nèi)容)③ 事件發(fā)生后是否影響你的工作、生活和學(xué)習(xí)？有多大影響？是否因此住院治療？是否造成了

18、一些不良后果？④ 現(xiàn)在對你還有影響嗎？如果有，請你詳細(xì)說明。,九、應(yīng)激障礙的精神檢查,（4）記錄要求發(fā)現(xiàn)患者有明顯的精神刺激，并受其影響時(shí)，要注意以下三方面內(nèi)容：① 精神刺激具體是什么？② 刺激在當(dāng)時(shí)和后來產(chǎn)生的影響如何？目前還有何影響？③ 刺激發(fā)生后是否出現(xiàn)過危險(xiǎn)想法或行為（如自傷、傷人、毀物等）？,十、家族史的精神檢查,目的:了解直系親屬中是否有人有過精神異常的表現(xiàn)、精神疾病的診斷、治療史，評估患者患精神疾病的危險(xiǎn)性。

19、方法：（1）引導(dǎo)語：到醫(yī)院后，你對家人和親戚都放心嗎？（2）主導(dǎo)提問：你家里人和所有親戚的健康狀況都還好嗎？,十一、家族史的精神檢查,（3）輔助提問 ① 親人中有誰得過病嗎？（如有某人得過病，繼續(xù)問以下問題）是誰得了?。克ㄋ┦悄闶裁慈?？具體在哪種醫(yī)院（綜合醫(yī)院、傳染病院、骨科醫(yī)院、精神病醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院等）看過?。渴窃谑裁纯剖遥ㄈ鐑?nèi)科、外科、心理科、婦產(chǎn)科、精神病科、消化科、心理咨詢室等）看的??？醫(yī)生說是什么?。烤唧w吃過什

20、么藥？醫(yī)生說要吃多久的藥？,十一、家族史的精神檢查,② 親人中是否有人因某種原因而失蹤、外出未歸、自殺自傷、傷人毀物、哭笑無常等意外或不正?，F(xiàn)象？（如有過其中某種現(xiàn)象，繼續(xù)問以下問題）是誰出現(xiàn)過上述情況？他（她）是你什么人？經(jīng)常出現(xiàn)上述這種現(xiàn)象嗎？具體是什么原因引起這種情況的呢？有沒有可能是精神不正常的原因引起的？精神不正常還有其它表現(xiàn)嗎？這種精神不正常持續(xù)了多久？影響他（她）本人的生活嗎？精神不正常給別人帶來麻煩沒有？現(xiàn)在他的情況怎

21、樣？,十一、家族史的精神檢查,（4）記錄要求① 發(fā)現(xiàn)直系親人有與“精神病醫(yī)院、精神病科或心理科、精神病診斷、精神藥物、精神科或心理醫(yī)生等”相關(guān)的信息時(shí)。② 發(fā)現(xiàn)直系親人有失蹤、外出未歸、自殺自傷、傷人毀物、哭笑無常等意外或不正?，F(xiàn)象，并且是因精神不正常引起的，精神不正常也影響其本人或給別人帶來麻煩。,十二、精神障礙病史,目的:了解患者本人是否有過精神障礙的診斷、治療歷史。方法：（1）引導(dǎo)語：現(xiàn)代生活充滿挑戰(zhàn)，你認(rèn)為你的身體吃得消

22、嗎？（2）主導(dǎo)提問：過去你的身體還好嗎？,十二、精神障礙病史,（3）輔助提問: ① 以前看過病沒有？是什么?。慨?dāng)時(shí)有哪些不舒服或特別的感覺？② 在哪個(gè)醫(yī)院看的病？在醫(yī)院什么科看的?。竣?醫(yī)生說要經(jīng)常吃藥嗎？都吃過什么藥？最近還在吃藥嗎？以后還要吃藥多長時(shí)間？,十二、精神障礙病史,（4）記錄要求發(fā)現(xiàn)有與精神疾病有關(guān)的信息（如精神病醫(yī)院、精神科醫(yī)生、心理醫(yī)生、心理科、精神科、精神藥物、精神病診斷等等），并要注意以下三方面內(nèi)容：①

23、 記錄看病時(shí)的特別感受，挖掘精神癥狀② 記錄具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、醫(yī)院所在城市③ 記錄具體的用藥名稱、服藥方法,,心中有框架溝通無限制,利培酮口服液對精神分裂癥急性期的治療,精神分裂癥的疾病特點(diǎn),精神分裂癥患者由于缺乏自知力，50％的患者存在服藥依從性的問題維思通使用經(jīng)驗(yàn)專家共識：87.5%專家認(rèn)為利培酮口服液依從性優(yōu)于片劑,利培酮口服液概述,通用名： 利培酮口服液商品名： 維思通?主要成份：

24、 利培酮性狀： 無色透明液體規(guī)格： 1mg/ml（1毫克/毫升）包裝： 琥珀色玻璃瓶, 白色聚丙烯蓋, 30ml/瓶,在健康人體中的相對生物利用度/生物等效性試驗(yàn)利用方差分析和雙單側(cè)t檢驗(yàn)對口服利培酮口服液和片劑后的生物等效性進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果表明，本研究中各處理和周期間無顯著性差異利培酮口服液的相對生物利用度，在利培酮標(biāo)準(zhǔn)參比制劑的80-125%的置信區(qū)間內(nèi)，所以利培酮口服液與片

25、劑生物等效,利培酮口服液與利培酮片劑生物等效性實(shí)驗(yàn),利培酮/9-羥利培酮血藥濃度的變化情況,利培酮口服液與利培酮片劑具有生物等效性所以具有相同的臨床療效和安全性,利培酮口服液對精神分裂癥急性期的治療,利培酮口服液+苯二氮卓類藥物控制精神分裂癥 急性期伴有興奮、激越的癥狀利培酮口服液控制精神分裂癥急性期的陽性癥狀,利培酮口服液對精神分裂癥急性期伴有興奮/激越癥狀的控制實(shí)驗(yàn)研究,比較利培酮口服液 + 口服勞拉西泮與 肌注

26、氟哌啶醇 + 肌注勞拉西泮對精神分裂癥急性期伴有興奮/激越癥狀的治療,研究設(shè)計(jì),前瞻性的、自然的試驗(yàn)性研究研究人群 --在大型市區(qū)急診室治療的激越患者（n=60）研究藥物 --利培酮口服液 2mg + 口服勞拉 2mg --肌注氟哌啶醇 5mg + 肌注勞拉 2mg評價(jià)指標(biāo) --PANSS總分 --PANSS個(gè)別癥狀評分 --CGI評分,Currier GW, Simp

27、son GM. J Clin Psychiatry. 2001;62:153–157,利培酮口服液 vs 氟哌啶醇肌注隨時(shí)間變化的平均PANSS評分,,Currier GW, Simpson GM. J Clin Psychiatry. 2001;62:153–157,兩組患者的PANSS興奮5條目總分在治療30分鐘和60分鐘后較基線 均明顯改善，組間無顯著性差異,利培酮口服液與氟哌啶醇肌注對興奮各因子的療效,Currier GW

28、, Simpson GM. J Clin Psychiatry. 2001;62:153–157,PANSS各興奮因子在不同時(shí)間段的評分,,,,,治療后兩組患者的PANSS各興奮條目評分均明顯改善，組間無顯著性差異,利培酮口服液對急性精神病急診治療療效的另一項(xiàng)研究,比較利培酮口服液 + 口服勞拉西泮與 肌注氟哌啶醇 + 肌注勞拉西泮對精神分裂癥急性期伴有興奮/激越癥狀的治療,,,,,Currier GW et al. J Cli

29、n Psychiatry 2004;65:386-394,2 mg 利培酮口服液 + 2 mg 口服勞拉西泮,5 mg 氟哌啶醇肌注 + 2 mg 勞拉西泮肌注,治療A（n=83）,治療B (n=79),美國20個(gè)試驗(yàn)中心162名激越患者隨機(jī)分配接受口服利培酮液或肌注氟哌啶醇治療,研究設(shè)計(jì),需要控制激越額外的勞拉西泮平均劑量利培酮組， 2.6±1.2 mg勞拉西泮氟哌啶醇組，2.5±1.1 mg勞拉西泮

30、結(jié)局評價(jià)使用由PANSS衍生的5條目量表（興奮/敵意/幻覺行為/不合作/ 沖動控制障礙）使用公然激越量表（OAS）評定激越在試驗(yàn)的30、60和120分鐘評估,利培酮口服液降低急診患者的激越與攻擊,Currier GW et al. J Clin Psychiatry 2004;65:386-394,,利培酮口服液較少導(dǎo)致鎮(zhèn)靜和睡眠,Currier GW et al. J Clin Psychiatry 2004;65:386-

31、394,30分鐘時(shí), P<0.0001 60分鐘時(shí), P=0.0003120分鐘時(shí), P=0.0275,研究結(jié)果提示：對精神分裂癥急性期伴有興奮/激越的癥狀，使用利培酮口服液+勞拉西泮口服作為短期的治療措施，其治療效果與肌注氟哌啶醇+肌注勞拉西泮相當(dāng)。利培酮口服液＋勞拉西泮治療比肌肉注射氟哌啶醇+勞拉西泮更少引起過度鎮(zhèn)靜。利培酮口服液減少EPS癥狀。這些結(jié)果提示此口服方案是當(dāng)前使用肌肉注射治療急性精神病性激越的一種有

32、效的替代治療方案。,精神分裂癥急性期伴有興奮/激越癥狀的控制,利培酮口服液治療急性期精神分裂癥的一項(xiàng)開放性研究,利培酮口服液對精神分裂癥急性期陽性癥狀的控制,Yoshimura R, et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp . 2005;20:243-248,目的：評估利培酮口服液在改善急性期精神分裂癥陽性癥狀方面的臨床療效。對象：這項(xiàng)開放性研究共入選88例日本籍住院/門診精神分裂癥患者，所有患者均

33、符合DSM-IV精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡范圍在18～74歲。方法：在治療的第0、1、3、7、14、21和28天，采用PANSS量表的5個(gè)條目（即敵對性、幻覺、不合作、沖動控制障礙和興奮）和SAS量表分別對患者臨床癥狀的改善程度和錐體外系副反應(yīng)進(jìn)行評估。,Yoshimura R, et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp . 2005;20:243-248,研究設(shè)計(jì),利培酮口服液治療后PANSS分?jǐn)?shù)的變

34、化,利培酮口服液有效控制精神分裂癥急性期的陽性癥狀,Yoshimura R, et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp . 2005;20:243-248,利培酮口服液治療7天內(nèi)可見敵對性、沖動控制障礙和興奮的分?jǐn)?shù)顯著減少，在治療的14天內(nèi)幻覺和不合作的分?jǐn)?shù)顯著性減少,利培酮口服液精神對分裂癥急性期的陽性癥狀控制,研究結(jié)果提示:利培酮口服液可以快速、有效控制精神分裂癥急性期患者的陽性癥狀，特別是在治

35、療早期對敵對性、沖動控制障礙的改善較為顯著,利培酮口服液對急性精神分裂癥的治療,利培酮口服液合并勞拉西泮比肌肉注射氟哌啶醇加勞拉西泮更少引起過度鎮(zhèn)靜，是替代當(dāng)前肌肉注射治療精神分裂癥急性期的一種有效治療方案；利培酮口服液可以有效治療精神分裂癥急性期患者的陽性癥狀，尤其是在控制敵對性、沖動控制障礙等方面效果顯著；作為新型抗精神病藥物，利培酮口服液具有良好的耐受性；作為一種口服液制劑，利培酮口服液使用方便，增加了患者對治療的依從性,利

36、培酮口服液的臨床特性,新一代抗精神病藥物中唯一的口服液制劑維思通口服液與維思通片劑有完全相同藥代動力學(xué)特性, 有同等的療效及安全性對急性期興奮、激越患者治療的又一選擇。 與肌注給藥相比，口服方式更溫和，易為患者接收,利培酮口服液的臨床特性,依從性更好：可摻入食物及飲料中服用，更適于拒服藥患者，便于暗服更適用于吞咽困難的患者更適用于兒童及老年患者計(jì)量調(diào)整更精確和方便：最低可調(diào)整劑量為0.1mg(ml)更易找到最適劑量、發(fā)