drgs醫(yī)保付費相關(guān)知識

1、DRGs醫(yī)保付費相關(guān)知識 醫(yī)保科2017年4月,,（六）繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長方面的積極作用，加強與公立醫(yī)院改革、價格改革等各方聯(lián)動，同步推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的供給側(cè)改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推進(jìn)付費總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費方式，積極推動按病種分組付費（DRGs）的應(yīng)用，

2、探索總額控制與點數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，建立復(fù)合式付費方式，,第四十七條 （四） 醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。,第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價,醫(yī)療保險付費總額控制,DRGs系統(tǒng)的發(fā)展,1920s,1970s

3、應(yīng)用于醫(yī)療付費（美國）,北京2003年啟動,2008年完成北京版DRGs,DRGs的概念,分類原則,臨床經(jīng)驗與統(tǒng)計驗證相結(jié)合，臨床專家、統(tǒng)計學(xué)者及計算機(jī)工程專家共同參與。,DRGs分組思路,DRGs分組過程,DRGs分組形成過程--MDC,DRGs分組形成過程--穩(wěn)定性測算,DRGs分組形成過程--分組器形成,DRGs的命名及其含義,【1】DRGs（Diagnosis Related Groups）,關(guān)鍵詞的名詞解釋,【2】基準(zhǔn)點數(shù)、【

4、3】成本系數(shù)、【4】病組點數(shù)原理：根據(jù)病組之間的費用比例關(guān)系確定,關(guān)鍵詞的名詞解釋,【3】成本系數(shù)某醫(yī)院的某 DRGs 組的成本系數(shù)，可反映該院該 DRGs 組相對全市該 DRGs 組的費用水平，用于體現(xiàn)不同醫(yī)院定價或治療成本的差異。歷史成本與效率兼顧。,關(guān)鍵詞的名詞解釋,病組的成本系數(shù)大于 1.4 或小于 0.6，且病組 CV>1 時，調(diào)整成本系數(shù)。,【5】組內(nèi)變異系數(shù)CV,關(guān)鍵詞的名詞解釋,組內(nèi)變異系數(shù)用于評價各 DRG

5、s 組內(nèi)病例費用穩(wěn)定性，按照國際標(biāo)準(zhǔn) CV>1則為不穩(wěn)定分組,【6】穩(wěn)定組、非穩(wěn)定組（統(tǒng)計學(xué)方法）組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者原則上例數(shù)達(dá)到 5 例以上且組內(nèi)變異系數(shù)CV ≤1 的病組為穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)≤5 例為非穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)＞5 且 CV＞1 的病組經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，CV≤1 的納入穩(wěn)定病組，其他納入非穩(wěn)定病組。,關(guān)鍵詞的名詞解釋,【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1. 高倍率病例： A.

6、 穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點數(shù)小于等于 300 且費用高于病組平均費用 3 倍的病例; B. 基準(zhǔn)點數(shù)大于 300 且費用高于病組平均費用 2.5 倍的病例; C. 或不穩(wěn)定病組中費用高于病組中位費用 2 倍的病例。2. 低倍率病例：A. 穩(wěn)定病組中費用低于病組平均費用 0.4 倍的病例; B. 住院天數(shù)低于病組平均住院天數(shù) 0.4 倍的病例;C.不穩(wěn)定病組中費用低于病組費用中位數(shù)0.5 倍的病例。3. 正常病例：除高倍率和低倍

7、率以外的入組病例。,關(guān)鍵詞的名詞解釋,【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1. 高倍率病例： A. 穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點數(shù)小于等于 300 且費用高于病組平均費用 3 倍的病例; B. 基準(zhǔn)點數(shù)大于 300 且費用高于病組平均費用 2.5 倍的病例; C. 或不穩(wěn)定病組中費用高于病組中位費用 2 倍的病例。2. 低倍率病例：A. 穩(wěn)定病組中費用低于病組平均費用 0.4 倍的病例; B. 住院天數(shù)低于病組平均住院天數(shù) 0.

8、4 倍的病例;C.不穩(wěn)定病組中費用低于病組費用中位數(shù)0.5 倍的病例。3. 正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。,關(guān)鍵詞的名詞解釋,【8】特病單議符合因病施治（統(tǒng)計學(xué)意義）例外費用特殊處理。,關(guān)鍵詞的名詞解釋,符合特病單議的病例，醫(yī)院應(yīng)在本年度內(nèi)向市社保局提出申請，并如實準(zhǔn)備好相關(guān)材料,納入范圍,,,全市本組病例數(shù)不足（含）5例，重新計算仍不穩(wěn)定的，低倍率病例、高倍率病例,其它病組中因病施治的低倍率病例、高倍率病例,鼓勵

9、新技術(shù),支持試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、新項目，若新技術(shù)、新項目屬于基本醫(yī)療保障范疇的，應(yīng)向市社保局申請調(diào)整病組點數(shù)。,基金結(jié)算管理--DRGs病組點數(shù)管理,入組病例 正常病例 高倍率病例 低倍率病例,,,,,核撥點數(shù) 高倍率病例、正常病例 核撥點數(shù)=對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)×本院該病組成本系數(shù) 低倍率病例 核撥點數(shù)=對應(yīng)病組基準(zhǔn)點數(shù)×（該病例實際費用/地區(qū)平均住院費用