人工氣道濕化的護理2015

1、氧療及人工氣道濕化相關(guān)知識,周紅,氧療—發(fā)展史,1774年 人類發(fā)現(xiàn)了氧氣1958年 氧氣被第一次規(guī)范地應(yīng)用于細菌性肺炎的 病人。1960年代中期產(chǎn)生便攜式液體氧氣,是家庭氧療的一個革命 。在20世紀60年代，研究人員開始系統(tǒng)地評價氧療在慢性低氧血癥患者中的有益作用，這些研究人員為現(xiàn)代氧療奠定了基礎(chǔ)，促進了此領(lǐng)域的發(fā)展。,定 義,氧氣治療(oxygen therapy)：利用各種方式將含氧氣體輸送給人體，預(yù)防或糾正

2、低氧血癥，其根本目的在于提高機體氧輸送。氧氣治療應(yīng)被視為一種藥物治療手段，也存在劑量、療程和并發(fā)癥等問題。2002美國呼吸治療協(xié)會（AARC）氧氣治療的臨床指南 定義　氧氣治療是預(yù)防或治療缺氧的一種手段，所提供的吸氧濃度高于空氣氧濃度．,基本概念,低流量：設(shè)備提供的氧氣流速低于患者的吸氣流速，患者在吸氣時會有容積不等的空氣被一同吸入，與患者的吸氣流速、潮氣量有關(guān)。1-2升/分高流量：設(shè)備提供的氧氣流速高于患者的吸氣流速。6-8

3、 升/分低濃度：一般將＜35%稱為低濃度氧。較高濃度：一般將35%-50%稱為較高濃度氧高濃度：一般將＞50%稱為高濃度氧。,目 的,1.糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧2.降低呼吸功3.緩解慢性缺氧的臨床癥狀4.預(yù)防或減輕心肺負荷,組織缺氧的分型,呼吸型：肺炎、ARDS、COPD循環(huán)型：心力衰竭、休克血紅蛋白型：貧血、CO中毒需氧型：劇烈運動、甲亢細胞型：氰化物中毒

4、 氧療只能糾正 低氧血癥造成的組織缺氧?。?！,臨床表現(xiàn),氧療裝置的分類,非控制型吸氧裝置,提供固定的氧流量不能滿足患者的全部吸氧需要FiO2受患者呼吸模式影響較大 恒定氧流量≠恒定氧濃度,鼻導(dǎo)管或鼻塞,恒定氧流量氧流量最大5-6L/min 如需> 6L/min, 應(yīng)更換其他吸氧裝置可能引起皮膚刺激或破潰無需濕化瓶 氧流量>4L/min時,使用濕化

5、瓶 可使病人舒適,鼻導(dǎo)管或鼻塞,優(yōu)點使用方便耐受良好活動自如, 方便吃飯及交談,缺點分鐘通氣量大的患者很難達到高的吸入氧濃度(< 0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位,頭罩式給氧法,頭罩式給氧法 將透明的頭罩放在新生兒、嬰兒的頭部，根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度。此法安全、簡單、 舒適、有效 。,普通面罩,最常用的吸氧裝置密閉性差, 通氣孔較大? 利于空氣進入儲氧部分(

6、reservoir)FiO2高于鼻導(dǎo)管, 但仍不固定FiO2 ? 0.60若患者為低通氣, CO2可能蓄積在面罩內(nèi), 造成高碳酸血癥氧流量至少6 L/min沖走呼出氣中的CO2防止重復(fù)吸入CO2可以不使用濕化瓶,普通面罩,優(yōu)點吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管? 0.60差別不顯著,缺點分鐘通氣量大的患者很難達到高FiO2保持密閉是提高FiO2的前提影響飲食及交談可能導(dǎo)致皮膚刺激不適于長期使用不準確,儲氧面罩(部分重

7、復(fù)吸入),= 普通面罩 + 儲氧氣囊外觀與非重復(fù)吸入面罩相似儲氧氣囊與面罩之間沒有單向活瓣儲氧氣囊內(nèi)充滿氧氣 ? 提高FiO2呼出氣與氣囊中氧氣混合呼氣流量大于氧流量時面罩上有單向活瓣, 容許呼氣, 但吸氣時空氣不易進入, 故可以提高FiO2患者發(fā)生CO2潴留的可能性大,儲氧面罩(非重復(fù)吸入),= 普通面罩 + 儲氧氣囊儲氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣一側(cè) vs. 兩側(cè),,儲氧氣囊面罩: 注意事項,任何時

8、候儲氣囊必須保持充滿狀態(tài)如果吸氣時儲氣囊塌陷超過一半, 增加吸入氧流量, 直至觀察到吸氣時有少量放氣防止氣囊打折隨時保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好, 單向活瓣工作正常不應(yīng)使用濕化瓶,儲氧氣囊面罩,優(yōu)點更好控制FiO2非插管及機械通氣條件下提供最高的FiO2短期應(yīng)用有效不會導(dǎo)致粘膜干燥,缺點需要密閉可能導(dǎo)致不適可能刺激皮膚影響進食及交談無法進行霧化治療不應(yīng)長期使用,控制型吸氧裝置,提供氧流量大于患者分

9、鐘通氣量的三倍以上保證患者所吸入的氧氣不被空氣稀釋 FiO2維持恒定,Venturi面罩,優(yōu)點提供恒定的FiO2基本無CO2潴留，適用于COPD,缺點不能提供高的FiO2設(shè)定FiO2>0.40時,精準度下降,不同吸氧裝置的比較,不同吸氧裝置的用途,停止氧療的指標,經(jīng)過適當藥物治療，在呼吸室內(nèi)空氣靜息狀態(tài)下PaO2>60mmHg，并咨詢專科醫(yī)師確定是否可停止氧療。

10、,氧療的并發(fā)癥,一般并發(fā)癥 高碳酸血癥 吸收性肺不張(去氮性肺不張)氧中毒 肺型 ，見于高氧性肺損傷 眼型，晶狀體后纖維組織形成（失明） 神經(jīng)型，即中樞損傷，見于高壓氧,氧療的護理,給病人充分的解釋正確的連接給氧系統(tǒng)正確使用給氧系統(tǒng)和給氧用具檢測氧療療效預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,總結(jié),氧療不能使用過度, 不應(yīng)將氧療作為常規(guī)PaO2和SaO2不應(yīng)作為氧療

11、指標注意各種吸氧裝置的區(qū)別,概念人工氣道 是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療,——是危重病人搶救中的重要手段之一,氣道濕化的重要性,清除能力降低， 粘膜糜爛、潰瘍至呼 至痰痂、痰栓形成 吸道阻塞、肺不張、 下呼吸道感染等,概念,氣道濕化 是指通過專門的裝置將溶液或水分散成極

12、細微粒，以增加吸入氣體中的濕度，達到濕潤氣道粘膜、稀釋痰液、保持粘液纖毛正常運動和廓清功能的一種物理方法。,氣道濕化的方法,1、濕紗布覆蓋法2、氣管內(nèi)滴注濕化法2.1間斷滴注濕化法 臨床常用，它可以刺激患者自主咳嗽反射，利于痰液的排出，但存在很多弊端2.2持續(xù)滴注濕化法 輸液管持續(xù)滴注法和微量泵持續(xù)滴入法3、空氣濕化法,4、其它濕化方法,4.1電熱恒溫濕化法4.2人工鼻4.3霧化吸入,濕化液的

13、種類,生理鹽水：生理鹽水常見的濕化液，對水腫的呼吸道壁有一定的脫水收斂作用，在一定程度上可以減少因痰液淤積所造成的肺部感染。但生理鹽水進入氣道內(nèi)水分很快蒸發(fā)，鹽分沉積在肺泡及支氣管成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。0.45%的生理鹽水：0.45%的鹽水吸入后，在氣道內(nèi)濃縮接近生理鹽水，對氣道無刺激作用，保持了呼吸道纖毛運動活躍，不易引起痰痂、痰栓。滅菌注射用水：蒸餾水是低滲液體，對痰液的稀釋作用強，切不可過度濕化，多用于

14、痰液黏稠且多的患者。,濕化液的種類,1.25%碳酸氫鈉溶液：碳酸氫鈉是堿性溶液，在堿性環(huán)境中，痰的吸附力降低，并可加強內(nèi)源性蛋白酶的活性與纖毛運動，同時較大量的濕化液能達到支氣管及肺內(nèi)，利于深部痰液的稀釋排出。其效果優(yōu)于生理鹽水。祛痰劑類：沐舒坦是黏液溶解劑，能調(diào)節(jié)痰液的分泌，稀釋痰液，促進痰液的排除。常使用0.45%鹽水+沐舒坦作濕化液?？股仡悾焊鶕?jù)藥敏試驗選擇適宜抗生素。慶大霉素加生理鹽易刺激呼吸道粘膜，破壞粘膜表面的纖毛功能

15、，長期使用引起細菌耐藥性。,濕化液的種類,糖皮質(zhì)激素  :常用的有：地塞米松，有抗炎作用，可減少呼吸道內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生，抑制其對粘蛋白合成分泌的刺激作用；最常用于慢性阻塞性肺部疾病的患者糜蛋白酶：具有抗炎和防止局部水腫的作用，促使痰液稀釋便于咳出，對于膿性和非膿性的痰液都有效。,、,濕化液的濕度和溫度,氣道濕化液的溫度通常保持在32℃-~35℃，濕度在60%～70％進入呼吸道后逐漸升至體溫水平，可以保證肺纖毛的正?；顒?。

16、 使用加溫加濕器時，濕化器溫度：20℃~40℃，37℃時效果最佳。,,如>40 ℃即使水蒸氣飽和纖毛活動也會消失，并且容易發(fā)生喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸加快等癥狀，嚴重的可以發(fā)生呼吸道燒傷。溫度<30 ℃纖毛活動也會受到抑制，黏液量超過了黏膜纖毛的清除能力而淤積在氣道內(nèi)，達不到濕化效果。所以臨床在采取合適的濕化方法時還要有合適的溫度才能保證濕化效果。,濕化液的量及速度,1、濕化液的量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量的大小

17、、患者的出入量、痰液的量和性質(zhì)等因數(shù)。根據(jù)患者情況調(diào)整。2、現(xiàn)臨床常用微量泵持續(xù)滴入濕化，其速度通常為3~8ml/h,根據(jù)患者呼吸道分泌物的黏稠度隨時調(diào)整速度，一般不超過10ml/h，確切的數(shù)值應(yīng)根據(jù)臨床情況調(diào)整。,濕化效果的判斷,濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸引或咳出。導(dǎo)管內(nèi)無痰栓，聽診無干鳴音和大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜。濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引，甚至可自行噴出，聽診痰鳴音多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安。濕化不足:痰液

18、黏稠不易吸出或咳出，聽診有干啰音，導(dǎo)管內(nèi)有痰痂血痂，嚴重者可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，血氧飽和度下降。,護理中注意事項,1、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴格氣道管理，遵守?zé)o菌操作規(guī)程。每24h更換1次物品，如有污染，及時更換。2、若持續(xù)滴注，保持滴注的管道通暢，延長管及頭皮針應(yīng)連接緊密，防止受壓打折，經(jīng)常巡視病房。如微量輸液泵報警應(yīng)及時找出原因，做好相應(yīng)處理。報警常見原因有管道受壓、扭結(jié)、阻塞和注射液完畢等。3、嚴密觀察病情，嚴格掌握滴入量，根