雙眼視覺的形成及其發(fā)育

1、雙眼視覺的形成及其發(fā)育,,一 雙眼視覺的形成及其發(fā)育,,嬰兒出生1個月：少集合，無調節(jié) 2個月：開始有集合反應 6個月：對近處可持續(xù)集 合幾秒鐘 6個月至2歲：調節(jié)的出現(xiàn)而使 集合處于致敏狀態(tài) 6歲：對視覺反射程度

2、 已與無條件反射相近,,故矯正雙眼視覺功能異常，宜開始于6歲之前。雙眼視的建立是在正常眼球結構和良好視覺知覺基礎上，通過反復適宜的視覺刺激和強化，才逐漸完善。,,雙眼視覺臨床上分為3級：同時視 融合 立體視,雙眼視功能檢查,,,、紅玻璃片試驗： 左紅玻璃片 33cm處光點

3、 正位眼僅見一光點，紅白兩 點融合為一點 斜視者：一白一紅 內斜：同側，白點落在右側 外斜：交叉，白點落在左側 如僅見紅點，說明右眼抑制， 只見白點，左眼抑制,二、worth四點試驗： 右紅 左綠 正位眼 左眼抑制,,,右眼抑制

4、 復視○ 紅 ● 綠,共同性斜視,,第一節(jié) 內斜視,,病因不清，不徹底了解，還無一個統(tǒng)一的分類 英國正位視學會（1971）將內斜視分為共同性內斜視，非共同性內斜視及繼發(fā)性內斜視三種 日本中川（1979）將內斜視分為先天性內斜視，后天性內斜視，繼發(fā)性內斜視及特殊類型內斜視四種,我國（1987）將內斜視分為先天性內斜視，后天性內斜視，繼發(fā)性內斜視及其它四種,

5、一、先天性內斜視：1、臨床特征：a、發(fā)病年齡：6月內b、斜視度：＞后天性 多數(shù)＞40△ 少數(shù)＜20△c、屈光不正：輕度遠視d、視力：常出現(xiàn)交叉注視，發(fā) 生弱視的機會較少。,單眼注視，常伴有弱視e、眼球運動：外轉力弱，內轉力強f、并發(fā)癥：① 分離性垂直性偏斜 （DVD)

6、 ② 下斜眼功能過強： 高達78% ③ 眼球震顫：30%有旋 轉性眼震，70%表現(xiàn) 為斜頸,2、治療：① 非手術治療：ⅰ、弱視：弱視治療成功后，手 術矯正眼位ⅱ、屈光不正

7、 手術治療： 何時手術，目前意見不一Arruga對手術時期的早晚作以下規(guī)定，僅參考,,手術時期的名稱表,主張2歲以前手術，認為可獲得功能性治療 主張2歲以后手術，認為早期手術的欠矯率高,二、后天性內斜視： 大部分在出生后6月，因調節(jié)引起：①完全調節(jié) ②部分調節(jié) ③非調節(jié)㈠、完全調節(jié)性內斜：表現(xiàn)：如發(fā)生在2—5歲，初期表現(xiàn)

8、 為間歇性，中度遠視，發(fā)燒 誘發(fā)此病,如斜視不經矯正→恒定斜視治療：① 矯正屈光不正 ② 治療弱視 ③ 正位眼訓練 ④ 切忌手術㈡、部分調節(jié)性內斜：表現(xiàn)：發(fā)病比調節(jié)性內斜早約1—3 歲，常呈單側性 不經治療，導致弱視及異常,視網膜對應 合并垂直斜視，常見：

9、1、繼發(fā)性下斜肌過強2、原發(fā)性一眼或雙眼下斜肌過強3、D.V.D治療：①矯正屈光不正 ②手術,三、非調節(jié)性內斜視： 后天性→開始是間歇性→隨 著病程增加→恒定性 發(fā)病前已有雙眼視功能臨床上分：①基本型：遠=近 ②集合過強型：近＞遠 ③遠距離內斜：遠＞近治療：屈光不正矯正，

10、手術,第二節(jié) 外斜視,,,病因不清，多數(shù)學者認為神經支配和機械因素的理論一、先天性外斜： 一歲以內發(fā)病，多數(shù)生后常 伴有眼部或全身異常，如顱 面異常、神經系統(tǒng)疾病、屈 光參差或視覺缺陷間歇性外斜視： 介于外隱斜和共同性外斜之間,的一種過度性斜視隨著融合和調節(jié)性集合功能逐漸減弱，最后失去控制→恒定性斜視病因：外展和集合功能之間的失

11、 調分類：1、外展過強型：看遠＞看近 15△ AC/A比值高 2、基本型：看遠=看近 不超過10 △ AC/A比值,正常 3、集合不足型：看近＞看遠 15△ AC/A比值低 4、類似外展過強型：遠近一樣臨床表現(xiàn)： 1、斜視角度異大，思想集中時

12、 不斜，走神時外斜 2、無明顯疲勞、復視等 3、外斜位可自我控制,4、畏光，喜閉上一眼，目前無令 人滿意的解釋5、少見的癥狀：視物變小，可能 是集合和調節(jié)引起6、可合并A—V征或垂直斜視治療：一般需要手術治療㈠、保守治療：1、矯正屈光不正2、觀察,3、三棱鏡矯正：以獲得雙眼視4、正位眼訓練㈡、手術治療：,弱 視,,定義：（1985）眼部無明顯器質

13、性 病變，矯正視力低于0.9者 按程度分為： ① 輕度：視力為0.8—0.6 ② 中度：視力為0.5—0.2 ③ 重度：視力為≤0.1分類：1、斜視性弱視 2、屈光參差性弱視 3、屈光不正性弱視,4、形覺剝奪性弱視 5、先天性弱視治療：1、遮蓋法

14、 2、抑制法 3、CA.M. 視刺激法,斜視手術,,原理： 設計手術方法： 結膜切口：,常規(guī)病歷記錄,,33cm照像： 遮蓋去遮蓋： 交替遮蓋： 眼肌： 代償頭位： 三棱鏡：33cm ＞ 6m 右眼注視： 左眼注視：,麻痹性斜視的檢查,,麻痹性斜視的檢查目的是要明確受障礙的肌肉及探討病變

15、性質及原因，因此在著眼于尋找眼球的受限肌肉的同時還要對全身有否異常狀況做深入檢查。一、病史：1、發(fā)病過程 了解發(fā)病時是先天還是后天，是突然發(fā)病還是逐漸發(fā)病，有否復視、斜頸，斜視度是否穩(wěn)定，是好轉還是,還是加重，一天之中是否變化等，患病后做過何種治療等2、個人史發(fā)病前后有否其他疾病。早期發(fā)病者包括生產過程中是否順利也要仔細問詢3、家族史斜視是否有家族傾向，在某些患者中應詳盡調查二、眼位檢查,1、映光法

16、 可根據角膜反光位置判斷眼位分離的狀況2、遮閉法檢查⑴、交替遮閉法 直觀眼位正位，尤其映光法檢查較為粗糙，并不一定代表正位，還要進一步做遮閉法檢查來判斷 檢查目的：主要是發(fā)現(xiàn)20以上的某些類型的斜視傾向,方法：首先用遮擋扳遮閉一眼，另一眼注視目標，很快將遮擋扳依向另眼，觀察遮擋眼的運動情況。 結果判斷：眼球由內向正位移動說明患者有內斜傾向。若遮閉后眼球由上至正位移動說明有垂直斜度

17、傾向。反復多次二眼交替遮閉，更能清楚辨別眼球位置的情況。⑵、單眼遮閉與不遮閉法 檢查目的：,①、是隱斜還是顯斜的判斷②、第一斜角和第二斜角是否一致③、何眼為注視眼 方法：用遮擋扳遮閉一眼，令一眼注視眼前目標，遮擋超過5秒時間后，將遮擋扳撤離該眼，并觀察該眼的運動情況，同方法再用遮擋扳遮閉另眼，觀察其運動情況。 結果判斷：①、擋扳撤離遮閉眼后，此眼從其它,方向很快回到正位說明

18、患者有隱斜。②、擋扳撤離遮閉眼后，此眼暴露出某種斜位，并停留此位，說明患者有顯斜。③、擋扳撤離遮閉眼后，二眼均暴露出相同的顯斜斜度，說明第一、二斜角相等。④、擋扳撤離遮閉眼后，一眼暴露斜度大，另眼斜度小，說明第一、二斜角不一致，說明有麻痹因素。,⑤、擋扳撤離后，該眼停留在斜視位，另眼仍在注視目標，說明遮閉眼為斜視眼，另眼為注視眼。⑥、擋扳撤離后，該眼雖為斜視眼，但立刻回到注視位，而另眼原注視目標，不能維持而滑向斜視位，說明原遮閉

19、眼為注視眼。⑶、復視像 檢查目的：自覺的定性眼球運動障礙的檢查。,檢查方法：患者一眼前放紅綠鏡片，令其注視眼前燈光，并在各個診斷眼位上注視，觀其各個方向 的水平，垂直復視的情況。最主要觀察：①第一眼位復視是垂直還是水平；②左右注視時哪方向分離最大；③周邊物象屬哪眼。 結果判斷：①水平復視主要在左右注視時最為突出，周邊物象屬患眼。,②垂直復視時不僅左右注視時突出，重點在右上、右下、左上、左下尋找分

20、離最大的方向，周邊物象屬患眼。⑷、代償頭位檢查 檢查目的：發(fā)現(xiàn)頭位傾斜的類型，協(xié)助麻痹性斜視的診斷。 檢查方法：囑患者保持正常的視物習慣，由檢查者直觀望診。 結果判斷：①面向左右轉：為代償水平肌功能不,足。②下頜內收或上抬：為代償垂直斜度的某垂直肌功能不足。③頭向某肩傾：為代償旋轉斜視而出現(xiàn)頭位向某肩傾斜。 代償頭位并非麻痹性斜視所獨有，其它眼病、頸部疾病也會有同樣

21、的頭位傾斜情況。⑸、Bagolini線狀鏡 檢查目的：線狀鏡可檢查視網,膜對應情況，可利用線狀鏡某些特性做旋轉斜度的定性檢查。 檢查方法：觀察正常線狀鏡的光線條為900交叉，在旋轉斜視時，二光線非900交叉，對頂角可為鈍角或銳角，有此類變化可判斷不同類型旋轉斜視。 結果判斷： 若有內旋斜視時，上下對頂角可變?yōu)殇J角，水平對頂角為鈍角。,若有外旋斜視時，上下對頂角可變?yōu)?/p>

22、鈍角，水平對頂角為銳角。⑹、歪頭試驗 檢查目的：用來鑒別斜肌與直肌麻痹 檢查方法：當頭向某肩傾斜的代償頭位時，可將頭位向反方向傾斜，對比觀察，有無眼球上下轉現(xiàn)象。 結果判斷：一眼上斜肌麻痹時出現(xiàn)患眼眼球上轉現(xiàn)象而另眼上直肌,麻痹時則無此現(xiàn)象。一眼下斜肌及另眼下直肌麻痹時，患眼下轉說明下斜肌麻痹，而下直肌麻痹時無此現(xiàn)象。,特殊類型斜視,,一、A—V現(xiàn)象 又稱A—V綜合征，

23、水平斜視亞 型或水平斜視垂直非共同性㈠、定義：主要指水平斜視向上方或 向下方注視是斜視角變化?！癆” 或“V”兩字母尖端表示集合強或 分開不足，兩字母開口方向表示 分開強或集合不足。㈡、檢查和診斷,1、角膜映光法2、同視機檢查法3、視野計檢查法4、三棱鏡+遮蓋法 診斷：一般采取向上注視250與向

24、下注視250水平斜視度之差，以看 遠視標為準。 A現(xiàn)象：上下轉水平斜視度差≥ 10△ V現(xiàn)象：上下轉水平斜視度差≥ 15△,㈢、病因1、肌肉異常學說：水平肌肉異常 垂直肌肉異常 斜肌異常2、解剖缺陷學說：AV面容3、融合學說；㈣、治療：手術治療1、單純水平肌

25、肉手術2、水平肌肉止端移位術3、上、下直肌手術,4、上、下斜肌手術二、先天特發(fā)性眼球震顫㈠、特征1、先天發(fā)病，有遺傳傾向2、眼球震顫多為沖動性，有快慢相 之別3、多無屈光異常4、合并水平斜視5、有明顯中間帶6、有典型代償頭位,7、視力檢查：歪頭視力比正前方提 高2行以上㈡、檢查1、視力及屈光2、眼球運動3、發(fā)現(xiàn)中間帶4、檢查眼球震顫值5、檢查頭位扭轉角6、三棱鏡試驗，觀察頭位改

26、善情況㈢、診斷依據,1、視力檢查：歪頭視力比正前方提 高2行以上2、先天發(fā)病3、有明顯中間帶4、頭位扭轉角穩(wěn)定5、眼震值穩(wěn)定6、三棱鏡試驗頭位改善㈣、治療1、非手術治療：配三棱鏡2、手術治療：目的將中間帶移至正,相應改善視力三、先天性眼外肌廣泛纖維化綜合征㈠、五種類型：1、廣泛的眼外肌纖維化綜合征：本征是最嚴重的一種，累及所有的眼外肌，是一種先天性疾患，大多數(shù)為常染色體顯性遺傳2、先天性下直肌纖維

27、化：累及下直肌，可單眼或雙眼同時發(fā)病，為散發(fā)或家族性多發(fā)傾向,3、固定性斜視；累及水平直肌，內直肌受累明顯，伴有嚴重內斜視，偶爾也可累及外直肌，常見散發(fā)病歷4、垂直性眼球后退綜合征：累及上直肌使眼球不能下轉。也可累及上直肌、提上瞼肌，不出現(xiàn)眼球后退的癥狀5、單眼先天性眼外肌纖維化：伴有眼球下陷和上瞼下垂，一般無家族史，此類型罕見四、Duane眼球后退綜合征,㈠、定義：是累及眼球運動障礙并伴有瞼裂變化的疾患㈡、病因：確切的病因不

28、清，目前認為有以下幾種原因：1、解剖結構異常：眼外肌及筋膜纖維化2、周圍神經支配異常3、中樞神經異常4、遺傳：約有10%有家族史㈢、臨床表現(xiàn)與分型,1、臨床表現(xiàn)：三個主要體征⑴、眼位偏斜：第一眼位可正位，內斜或外斜⑵、眼球運動：可內轉受限合并上視或下視，可單純內轉受限，也可單純外轉受限，或內外轉均有不同程度受限⑶、瞼裂變化：內轉時瞼裂縮小，外轉或企圖外轉時瞼裂開大2、分型：Huber（1974）,Ⅰ型：第一眼位正位，內

29、斜或內隱斜特點：⑴外轉顯著受限 ⑵內轉稍受限或不受限 ⑶內轉時瞼裂小，眼球后退 ⑷外轉或企圖外轉時瞼裂大 ⑸眼球內轉時可合并上、下視 現(xiàn)象Ⅱ型：第一眼位多表現(xiàn)外斜特點： ⑴內轉顯著受限 ⑵外轉稍受限或不受限,⑶內轉時瞼裂小，眼球后退 ⑷代償頭位Ⅲ型：第一

30、眼位基本正位特點： ⑴內、外轉受限 ⑵內轉時眼球后退，瞼裂縮小 有上、下視現(xiàn)象㈣、鑒別診斷1、外直肌麻痹2、外展神經及先天肌肉缺如3、動眼神經麻痹,4、假性眼球后退綜合征㈤、治療1、第一眼位正位不主張手術。如有眼球退縮可酌情行內外直肌減弱術2、第一眼位有內斜可行內直肌減弱術3、第一眼位有外斜可行外直肌減弱術六、Brown氏上斜肌鞘綜合征㈠、定義：是先天解剖

31、異?；蚝筇炖^發(fā)于外傷或手術所至的上斜肌肌腱和鞘膜粘連，限制了下斜肌的上轉運動，,使眼位處在向下注視位，1950年由Br-own描述本?、?、病因1、肌腱腱膜異常2、肌腱異常3、下斜肌及周圍組織結構異常4、手術后限制因素5、繼發(fā)于下斜肌麻痹㈢、分類1、先天性上斜肌鞘膜綜合征,2、后天性上斜肌鞘膜綜合征㈣、臨床特點：1、第一眼位正，或輕下斜2、患眼內轉時表現(xiàn)下斜3、患眼外轉正常4、代償頭位：下頜上抬㈤、鑒別診斷

32、1、與下斜肌麻痹鑒別，牽拉試驗2、與暴裂性眶底骨折鑒別㈥、治療,有雙眼視功能，無明顯代償頭位，第一眼位基本正位的不需手術。垂直斜度＜8△可配三棱鏡，垂直斜度＞8△考慮手術治療七、分離性垂直偏斜（DVD)又稱交替性上斜、雙上隱斜、遮蓋性上斜視。此病特征：一眼持續(xù)注視時，另一眼上轉㈠、臨床特點1、視力：一般雙眼視力較好，也有,單眼弱視2、無健全雙眼視3、多合并隱性眼球震顫4、眼位：被遮眼向上分離5、眼球運動不符合Heri

33、ng發(fā)則6、遮一眼時，被遮眼上漂，移遮另一眼時，原被遮眼回落7、Bielschowsky現(xiàn)象：被遮眼上轉時，注視眼放漸進變暗的濾光鏡片，被遮眼由上向下降，甚至變成下轉位。如,亮度增加，下轉眼再現(xiàn)上升8、合并水平斜視、垂直斜視9、合并斜肌運動異常㈡、鑒別診斷1、與下斜肌亢進鑒別：側轉時，對側眼上直肌不落后，即低位眼也向上分離2、水平斜視時，合并有下直肌功能不足，在眼球外轉位時，出現(xiàn)眼球上轉的現(xiàn)象,㈢、治療正前方無明顯斜視

34、，不影響外觀者不主張手術。影響外觀者，可手術治療手術治療：1、無下斜肌亢進，可行上直肌退后術2、有下斜肌亢進，可行下斜肌切斷及轉位術，再根據正前方眼位，考慮行上直肌退后術3、上述手術不理想，可考慮行上直,肌加強術八、甲狀腺相關眼?、?、病因：推測可能是一種原因不明的器官特異性直身免役紊亂，引起淋巴細胞浸潤，合并甲狀腺疾病，也可單獨眼部發(fā)?、?、臨床特點1、上瞼退縮，眼瞼遲落2、球結膜充血3、眼外肌運動受限,4、眼球突出

35、5、眼眶CT掃描 ：眼球突出6、眼外肌腫大7、眶隔前移8、眼外肌病理顯示，肌纖維增粗，淋巴細胞浸潤，間質水腫，炎性改變和退行性變9、牽拉試驗（+）㈢、治療1、病因治療,2、病情穩(wěn)定6個月可考慮眼肌手術，矯正第一眼位斜視，消除復視九、爆裂性骨折㈠、定義；又稱爆裂性眶底骨折，眼眶部遭受外傷使眼眶內壓增高，引起眶內下壁爆裂骨折，而使眶內容物嵌頓，眼外肌等眶內組織脫位于骨折處，產生復視，眼球運動受限㈡、病因：由于外界暴力所致，

36、致傷原因為拳擊，肘、膝碰傷及球類等碰,傷，或從搞出摔下所致㈢、臨床特征1、眼瞼及眼眶周圍組織腫脹淤血2、眼球運動受限3、眶下神經感覺區(qū)皮膚感覺減退4、眼位偏斜，復視5、影像檢查：骨折出有淚滴樣或油脂樣表現(xiàn)㈣、治療手術指征：傷后5—7天，可行骨折裂,孔填充術，將嵌頓的肌肉拉出，如有斜視酌情處理十、外傷性眼肌斷裂㈠、致傷原因：切割傷，撕裂傷，穿通傷，手術誤傷，鈍挫傷㈡、臨床特征1、受傷或手術后，患者自覺復視和斜視2