老年用藥

1、臨床藥理學(xué) 第5版,,第九章 老年人用藥,,2,第1節(jié) 概述第2節(jié) 老年人生理與生化功能的變化第3節(jié) 老年人藥動學(xué)與藥效學(xué)特點第4節(jié) 老年人安全合理用藥對策,內(nèi)容提綱,3,第1節(jié) 概述,60歲以上老年人分期,4,5,第2節(jié) 老年人生理與生化功能的變化,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化大腦重量減輕70歲5%、80歲10%，皮層萎縮明顯，對藥物耐受性降低，常規(guī)劑量（成年人）則可出現(xiàn)較強(qiáng)的刺激反應(yīng)腦細(xì)胞總數(shù)20%退化，腦血流

2、量減少。受體數(shù)量及親和力降低,6,腦內(nèi)酶活性減弱，神經(jīng)遞質(zhì)減少，神經(jīng)沖動傳導(dǎo)減慢反應(yīng)遲鈍，對內(nèi)外環(huán)境變化適應(yīng)性及調(diào)節(jié)能力明顯比年輕人差。如應(yīng)用降壓藥易產(chǎn)生體位性低血壓。用強(qiáng)心苷類易發(fā)生洋地黃中毒。對藥物治療依從性下降,7,內(nèi)分泌系統(tǒng)功能1．性激素↓，肌萎縮，骨質(zhì)疏松易并發(fā)骨折 慎用糖皮質(zhì)激素—促鈣排泄，減少鈣吸收，誘發(fā)高血壓，糖尿病。2．受體細(xì)胞數(shù)目減少，親和力或敏感性反應(yīng)性降低 老年性糖尿病糖耐量反應(yīng)能力↓，與產(chǎn)生胰

3、島素受體—抗體改變有關(guān),8,免疫系統(tǒng)功能1．T細(xì)胞亞群T h 及Ts數(shù)量↓2．腸腺萎縮（thymosin↓）3．T /B細(xì)胞比例失調(diào)，功能↓4．血清中自身抗體增高5．T細(xì)胞數(shù)量↓合成↓,9,心血管功能 （65歲老人與25歲青年人比較）心臟收縮力↓CO↓30%～40%，應(yīng)激力差。血管壓力感受器，體位性低血壓（降壓藥不良反應(yīng)）敏感性降低，易誘發(fā)心絞痛。血管彈性減弱，阻力↑應(yīng)用β-R 阻斷劑易抑制心肌，誘發(fā)心、腦、腎動脈硬

4、化供血不足。由于心血管功能不足，影響全身器官供血（心、肝、腎等）。室上性早搏的心律失常發(fā)生率達(dá)93.9%。,10,消化系統(tǒng)功能 心輸出量減少引起 --胃腸血流量減少60%（80歲） --肝血流量減少40%～45%（65歲） --胃黏膜萎縮（胃酸分泌↓胃蛋白酶↓） →Ca2+，F(xiàn)e2+吸收↓→萎縮性胃炎 缺鐵性貧血

5、 老年缺鈣骨質(zhì)疏松,11,呼吸功能肺泡面積（70歲）為30歲的80%，心排出量↓ 肺血流量↓殘氣量增加50%，肺功能↓ 肺活量↓25% FEV1↓ PEFR↓ 氣道粘液分泌↑，支氣管—肺泡高反應(yīng)性→氣道阻塞狹窄，炎癥反應(yīng)老慢氣→支哮→肺氣腫→慢性阻塞性肺病、肺心病 β-R 阻斷劑或嗎啡易抑制呼吸誘發(fā)哮喘,12,泌尿系統(tǒng)功能 腎功能降低是老年最重要的改變 --腎重量減輕50%，腎單位↓腎皮質(zhì)丟失

6、﹥腎髓質(zhì)。 --腎濾過率GFR↓32%，由于腎血流量減少40%以上。 腎肌酐清除率↓50%，心臟供腎血（輸出量25%， 1500ml/min）,13,泌尿系統(tǒng)功能 腎功能降低是老年最重要的改變 --腎小管排泄功能減少20%，經(jīng)腎排泄的藥物清除率降低 --膀胱收縮無力，前列腺增生肥大男性病人→尿潴留（尿頻、尿緊、夜間多尿或排尿困難），忌用抗M膽堿受體藥物如阿托品，654-

7、2，安坦等。,14,第3節(jié) 老年人藥動學(xué)與藥效學(xué)特點,老年藥代動力學(xué)特點：藥代動力學(xué)過程降低，多數(shù)口服藥物吸收不變，但吸收排泄慢。肝臟代謝藥物能力降低，首過效應(yīng)減少，藥物消除半衰期延長，血藥濃度增高。,15,藥物的吸收：脂溶性藥物被動吸收轉(zhuǎn)運，水溶性藥物被動或主動吸收轉(zhuǎn)運。鐵鈣及維生素為主動吸收減少。1．胃酸及胃蛋白酶分泌減少，胃黏膜吸收Fe2+↓，易產(chǎn)生老年缺鐵性貧血尤其是萎縮性胃炎患者。,16,藥物的吸收：脂溶性藥物被動吸收轉(zhuǎn)

8、運，水溶性藥物被動或主動吸收轉(zhuǎn)運。鐵鈣及維生素為主動吸收減少。2．胃腸血流量及肝血流量↓40%～50%，口服藥物吸收后經(jīng)肝首過效應(yīng)減少，生物利用度增加，血藥濃度增高。,17,藥物的分布 1．老年人總體液含量減少，脂肪含量增多，血漿蛋白濃度降低，因此水溶性藥物分布區(qū)域少，而脂溶性藥物分布區(qū)域增大；水溶性藥物血漿濃度峰值增高，藥效增強(qiáng)；脂溶性藥物血漿峰濃度值（Cmax）降低，Vd增大，t1/2延長。 2．因血漿蛋白少，

9、血漿蛋白結(jié)合率降低，游離型增加，藥效增強(qiáng)。,18,藥物的代謝 1．肝血流量減少40%～50%，肝代謝酶活性降低，藥物經(jīng)肝清除率降低，首過效應(yīng)減少，血漿藥物濃度增加，肝血流量減少原因是心臟輸出量減少所致 2．藥物消除半衰期延長 3．肝臟微粒體酶不易誘導(dǎo),19,藥物的排泄 老年排泄藥物能力下降 1．腎血流量減少原因是：心輸出量減少；腎血管阻力增加；腎血管床減少;腎小球濾過率(GFR) 或肌酐清除率(CLcr)下降

10、35%，80歲老人為60～70ml/min(正常人為120/ml/min)。,20,藥物的排泄 老年排泄藥物能力下降 2．腎肌酐清除率是判斷腎功能的指標(biāo)，GFR↓，半衰期延長，藥物易蓄積中毒，因此應(yīng)用經(jīng)腎排除的藥物時必須測CLcr以調(diào)整劑量。,21,老年人藥效學(xué)特點,神經(jīng)系統(tǒng)變化對藥效學(xué)的影響 用藥依從性差，對鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、中樞降壓藥、抗組胺藥、激素反應(yīng)敏感心血管系統(tǒng)變化對藥效學(xué)的影響 易引起直立

11、性低血壓 對肝素和口服抗凝血藥物非常敏感,22,內(nèi)分泌系統(tǒng)變化對藥效學(xué)的影響--對糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白異化作用敏感性增高，易致骨質(zhì)疏松或自然骨折 --應(yīng)用胰島素時易引起低血糖反應(yīng)或昏迷--長期用激素，易致癌 免疫系統(tǒng)變化對藥效學(xué)的作用 --細(xì)胞與體液免疫下降，易致感染--免疫紊亂，易出現(xiàn)自身免疫病、過敏、癌癥,23,第4節(jié) 老年人安全合理用藥對策,選藥原則1.需有明確的用藥指征 2.避免應(yīng)用不適于老年患者的藥物

12、 3.提倡用藥利大于弊 4.慎用滋補(bǔ)藥或抗衰老藥,24,老年人禁用或慎用藥物,25,用藥方法得當(dāng)1. 選擇合適的藥物劑型 2. 用藥方案簡明 配伍用藥宜少，不超過3～5種3. 小劑量應(yīng)用一般采用成年人的1/2～2/3或3/4的劑量4. 據(jù)時辰藥理學(xué)適時用藥5. 療程適當(dāng)與及時停藥,26,飲食合理與嗜好控制 1. 戒煙 2. 戒酒 3. 戒茶4. 藥物吸收與食物干擾5. 糖尿病與飲食控制6. 高血壓、心臟病人

13、與低鹽飲食,27,提高用藥依從性 1. 盡量簡化治療方案2. 用藥簡單，盡量減少用藥次數(shù)和合并用藥3. 詳細(xì)解釋處方用藥的目的、劑量及用法4. 酌情給予文字或圖示說明用法用量5. 必要時在社區(qū)醫(yī)療保健監(jiān)控下用藥6. 對自理能力差者，親友進(jìn)行監(jiān)督檢查,28,老年人常用藥物及注意防止不良反應(yīng)發(fā)生心血管系統(tǒng) 1．降壓藥 噻嗪類利尿藥和β-受體阻斷藥或鈣拮抗劑為首選，其它ACEI（如卡托普利，依那普利）也可

14、應(yīng)用，但腎功能不良時慎用。 ADR:應(yīng)用β-受體阻斷藥時要防止直立性低血壓、抑制心臟、哮喘等發(fā)生，該藥忌與鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。,29,,抗高血壓藥物 鈣拮抗劑(CCB) 轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 利尿劑 β-受體阻滯劑,30,聯(lián)合用藥從小劑量開始　 緩慢降壓（1～3周內(nèi)使血壓緩慢降至正常）　目標(biāo)血壓達(dá)到后以最小有效量長期維持注意合并癥和藥物副反應(yīng) 合并雙側(cè)頸動

15、脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀者，降壓治療應(yīng)慎重,老年抗高血壓藥物使用原則,31,,2．強(qiáng)心苷成人常規(guī)劑量的1/2或1/4；與噻嗪類利尿藥合用時須加用KCL如地高辛　易中毒　嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥從小劑量開始　必要時監(jiān)測血藥濃度3．抗心律失常藥易致心率緩慢　傳導(dǎo)阻滯　應(yīng)密切觀察奎尼丁宜減量利多卡因滴注宜低速度或做TDM,32,,4. 冠脈擴(kuò)張劑 硝酸酯類 如消心痛等　易出現(xiàn)耐藥性及反跳現(xiàn)象 預(yù)防耐藥措施包括：

16、保證每日10小時以上“無硝酸酯期”與其它擴(kuò)冠藥物交替使用，如地爾硫卓等補(bǔ)充含巰基食物或藥物　如卡托普利,33,5．利尿藥 應(yīng)用雙氫克尿噻時要防止低鉀、直立性低血壓發(fā)生。6．抗凝血藥 對華法林敏感而且老年人血漿白蛋白低，使華法林游離型增加。,34,中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 對CNS藥物敏感，易出現(xiàn)血壓改變、腦出血及精神紊亂，尤其藥物之間聯(lián)合應(yīng)用更易抑制呼吸或血管運動中樞。 1．鎮(zhèn)靜催眠藥 老年人失眠發(fā)

17、生率達(dá)26%，常用苯二氮卓類藥如舒樂安定，長期用藥使半衰期延長（地西泮在老年人t1/2為50～110h,年輕人20～60h）,并且可產(chǎn)生依賴性。,35,2．解熱鎮(zhèn)痛藥 每日口服小劑量阿司匹林（50～80mg）有預(yù)防心肌梗塞或腦栓塞作用，但藥防止對胃刺激，誘發(fā)胃潰瘍甚至胃出血。 風(fēng)濕類疾病是老年人常見病，常用非激素(NSAIDs)及糖皮質(zhì)激素，二者均可誘發(fā)胃潰瘍。布咯芬對胃刺激較少。,36,3．鎮(zhèn)痛藥 常用

18、哌替啶，但要防止體位性低血壓發(fā)生，宜減量，忌與其它中樞抑制藥合用，以免抑制呼吸或血壓下降 4．抗精神病及抗抑郁藥 氯丙嗪等易引起直立性低血壓和錐體外系統(tǒng)反應(yīng)。丙米嗪、阿米替林、多塞平等三環(huán)類抗抑郁藥有阿托品樣作用，忌用于青光眼、前列腺肥大病人,37,抗菌藥物 抗生素應(yīng)用應(yīng)有明確細(xì)菌感染，用藥前盡量行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，感染控制后維持?jǐn)?shù)日停用合理聯(lián)合用藥，避免殺菌藥如青霉素類與抑菌藥物避免頻繁盲目更換抗生素，抗生素

19、應(yīng)使用2～3天方可見效,38,抗菌藥物 宜用高效、廣譜抗生素，隨時監(jiān)測肝、腎及造血功能，并注意防止二重感染 不能僅憑體外藥敏實驗結(jié)果選藥，體外敏感的抗生素而實際療效差，因為老年人免疫功能減退，防御功能差,39,1．腎功能減退慎用由腎原形排泄的或?qū)δI有刺激性藥物，易發(fā)生蓄積中毒，如氨基糖苷類抗生素，長期或大量應(yīng)用阿米卡星、慶大霉素等易造成Ⅷ對腦神經(jīng)損害或腎毒性。復(fù)方新諾明（SMZ+TMP）等磺胺類藥經(jīng)腎排泄，形成結(jié)晶刺激腎

20、臟。,40,2．肝功能減退時使主要經(jīng)肝代謝的藥物滅活減少， 半衰期延長，引起毒性反應(yīng)。如紅霉素，四環(huán) 素，利多卡因等3．長期應(yīng)用廣譜抗生素易發(fā)生二重感染4．防止因聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素而發(fā)生藥物的相互作用,41,糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎是老年常見病，應(yīng)用 NSAIDs無效時可用潑尼松，潑尼松龍或地噻米松。長期用藥副作用多，如骨質(zhì)疏松、高血糖、高血壓、水腫等。突然停藥有反跳現(xiàn)象。,42,老年糖尿病

21、 1．限制（控制）飲食（減肥減重） 2．加強(qiáng)身體鍛練，提高機(jī)體對胰島素敏感性 3．口服降糖藥 磺酰脲類藥+雙胍類 4．注射胰島素,43,磺脲類和格列奈類雙胍類ａ-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類胰島素,口服降糖藥和胰島素,44,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證胰島素促泌劑從小劑量開始同類口服降糖藥不聯(lián)用口服降糖藥聯(lián)用一般不超過3種口服降糖藥用到最大量仍無效，及早用胰島素,老年糖尿病患者選擇降糖藥的原則,