老年人用藥特點(diǎn)及合理用藥原則

1、老年人用藥特點(diǎn)及合理用藥原則山東藥品食品職業(yè)學(xué)院 藥學(xué)系 初曉藝,,1,隨著老齡人口數(shù)量的增長(zhǎng)，疾病負(fù)擔(dān)不斷增加，關(guān)注老年人合理用藥至關(guān)重要 !,老年人一般指年齡超過(guò)65歲以上的人。,我國(guó)已步入老齡化社會(huì)我國(guó)是世界上唯一老年人口過(guò)億的國(guó)家。,2,目錄,CONTENTS,3,目錄,CONTENTS,第一部分 概述,01,第二部分 老年人用藥特點(diǎn)及合理用藥原則,02,4,,,,第一部分 概述,5,,,,(一) 身體形態(tài)的改

2、變,6,因毛發(fā)髓質(zhì)和角質(zhì)退化可發(fā)生毛發(fā)變細(xì)及脫發(fā)黑色素合成障礙可出現(xiàn)毛發(fā)及胡須變白晶狀體彈力下降，睫狀肌調(diào)節(jié)能力減退，出現(xiàn)老花眼,,,,(一) 身體形態(tài)的改變,7,皮膚彈性減退，皮下脂肪量減少，細(xì)胞內(nèi)水分減少，可導(dǎo)致皮膚松弛并出現(xiàn)皺紋清除自由基及其過(guò)氧化物能力明顯降低，脂褐質(zhì)堆積在基底層細(xì)胞中，形成特異性的“老年斑”,,,,(一) 身體形態(tài)的改變,8,脂肪等結(jié)締組織比例增加，組織及細(xì)胞內(nèi)水分減少，細(xì)胞數(shù)量減少，出現(xiàn)肌肉、臟器萎縮等

3、。機(jī)體代謝和解毒能力下降，免疫功能減退，易患感染性疾病。,,,,(一) 身體形態(tài)的改變,9,,,,(二) 神經(jīng)系統(tǒng)的改變,明顯的腦血管硬化，腦血流阻力加大，氧及營(yíng)養(yǎng)的利用率下降，腦功能衰退并出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如記憶力減退，健忘，失眠，甚至產(chǎn)生情緒變化及某些精神癥狀。,老年人大腦的重量較一般正常人減輕20—25％腦血流量減少，大腦皮質(zhì)和腦回萎縮腦不同部位的神經(jīng)元減少，中樞神經(jīng)元遞質(zhì)合成減少,腦內(nèi)酶活性減弱有些受體處于高敏小

4、劑量治療作用，常規(guī)劑量引起較強(qiáng)的藥理反應(yīng)，出現(xiàn)耐受性降低現(xiàn)象。,10,,,,(三)心血管系統(tǒng)的改變,心肌萎縮，發(fā)生纖維樣變心肌收縮力減弱，心臟收縮期延長(zhǎng)，每分鐘有效循環(huán)血量減少，心臟充盈受限制心肌耗氧增加，應(yīng)激適應(yīng)性降低,11,,,,(三)心血管系統(tǒng)的改變,65歲老年人冠狀動(dòng)脈血流量較青年人下降約35%，血管彈性減弱，外周阻力增大，血流速度減慢，為維持腦血流量不變，腎與肝血流減少。血管生理性硬化漸趨明顯，多伴有血管壁脂質(zhì)沉積，易發(fā)

5、生心血管意外，如腦出血、腦血栓等。,12,,,,(三)心血管系統(tǒng)的改變,血管對(duì)血壓的調(diào)節(jié)作用下降，故老年人血壓常升高壓力感受器敏感性下降，易發(fā)生直立性低血壓臟器組織中毛細(xì)血管的有效數(shù)量減少及阻力增大，易發(fā)生組織器官的供血障礙。,13,,,,(四) 呼吸系統(tǒng)的改變,肺活量及肺通氣量明顯下降，殘氣量增加，肺泡數(shù)量減少，有效氣體交換面積減少，氣體交換效率明顯下降，動(dòng)脈血氧分壓也降低，肺泡、氣管及支氣管彈性下降，易發(fā)生肺泡經(jīng)常性擴(kuò)大出現(xiàn)肺

6、氣腫組織血流速度減慢，細(xì)胞呼吸作用下降，對(duì)氧的利用率下降,14,,,,(五) 消化系統(tǒng)的改變,牙齒脫落或磨損牙周病和口腔組織萎縮影響咀嚼和消化功能,味覺(jué)和嗅覺(jué)降低食欲差,15,,,,(五) 消化系統(tǒng)的改變,消化道黏膜萎縮，消化腺體萎縮，消化液分泌量減少，消化酶活性降低，消化能力下降消化運(yùn)動(dòng)功能減退，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，腸平滑肌張力下降，腸蠕動(dòng)減慢等易導(dǎo)致消化不良及便秘肝體積和肝血流量減少，肝微粒體氧化功能下降，細(xì)胞色素P450含

7、量下降，藥物首過(guò)效應(yīng)減弱，生物利用度增加,16,,,,(六) 泌尿系統(tǒng)的改變,前列腺增生 排尿困難,腎臟萎縮變小腎血流灌注量降低腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎小管分泌能力和重吸收能力下降腎肌酐清除率降低 腎功能減退,膀胱逼尿肌萎縮，膀胱括約肌松弛 多尿、遺尿和尿失禁,17,,,,(七)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變,18,,器官、組織、細(xì)胞及激素受體發(fā)生結(jié)構(gòu)、功能改變多數(shù)病理性減退少數(shù)內(nèi)分泌器官功能加強(qiáng),,,,(七)內(nèi)分

8、泌系統(tǒng)的改變,19,血清中去甲腎上腺素、甲狀旁腺激素、血管加壓素、胰島素、心鈉素、泌乳素水平明顯升高生長(zhǎng)激素、腎素、醛固酮減少松果體逐漸退化，褪黑激素分泌量下降胸腺退變和萎縮，致使血清中胸腺激素水平逐漸下降。甲狀腺逐漸呈生理性老化，三碘甲狀腺原氨酸水平顯著下降,,,,(七)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變,20,,,,(八) 其他方面的改變,21,,免疫系統(tǒng)的改變,,,,(八) 其他方面的改變,22,,,,第一部分 概述,23,,,,老年人合

9、理用藥意義,老年人用藥不良反應(yīng)發(fā)生率高 提高療效，避免和減少不良反應(yīng),24,充分了解老年期各系統(tǒng)、器官和組織的生理、生化功能和病理、生理學(xué)所發(fā)生的特征性改變，了解老年人藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的改變特點(diǎn)，以及老年人對(duì)藥物的敏感性和耐受性發(fā)生的改變,,,,老年人合理用藥意義,不良反應(yīng)增多的原因,25,目錄,CONTENTS,第二部分 老年人用藥特點(diǎn)及合理用藥原則,02,第一部分 概述,01,26,,,,第二部分 老年人用

10、藥特點(diǎn)及合理用藥原則,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,吸收,隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人機(jī)體將發(fā)生許多生理變化，進(jìn)而改變藥物從胃腸道吸收和非口服途徑（肌內(nèi)注射、皮下注射、皮內(nèi)注射等）的吸收。胃酸缺乏胃液PH值升高胃排空延緩小腸吸收面積減少胃腸及肝血流量減少,,28,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,1. 胃酸缺乏,胃腸道活動(dòng)減弱，胃壁細(xì)胞功能減退，胃酸分泌減少胃液pH升高將直接影響弱酸性藥物和弱堿性藥物的解離度、脂溶性，從而影響藥物的吸收

11、酸酸堿堿促吸收，酸堿堿酸促排泄,,29,代謝,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,1. 胃酸缺乏,一些酸性藥物如巴比妥類、地高辛因pH升高解離部分增多，而使吸收減少，造成起效慢，對(duì)弱堿性藥物則可能吸收增多。地高辛轉(zhuǎn)化為去甲地西泮，吸收減少四環(huán)素溶解度降低，吸收減少青霉素G在酸性不穩(wěn)定，吸收增加,,30,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,2. 胃排空速度減慢,無(wú)論是酸性還是堿性藥物，大多數(shù)由小腸吸收老年人胃腸道肌肉萎縮，張力降低，胃排空速度減慢

12、，致使大多數(shù)藥物進(jìn)入小腸的時(shí)間延遲，吸收速率降低，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間延遲，峰濃度降低，影響藥效的發(fā)揮。,,31,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,3. 消化道面積減少,老年人消化道黏膜吸收面積可減少30%左右。對(duì)被動(dòng)擴(kuò)散方式吸收的藥物幾乎沒(méi)有影響如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、保泰松、復(fù)方新諾明等。對(duì)于按主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收的藥物，需要載體參與吸收的藥物老年人均吸收減少，營(yíng)養(yǎng)素的吸收也減少。如鐵劑、半乳糖、葡萄糖、鈣劑和維生素B1、維生素B6、維

13、生素B12及維生素C等。,,32,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,4. 胃腸道內(nèi)消化液減少,老年人腸內(nèi)液體量也相應(yīng)減少，將使一些不易溶解的藥物如氨芐西林、地高辛、甲苯磺丁脲等吸收減慢。老年人腸蠕動(dòng)減慢，張力提高，并伴有膽汁和腸道消化酶的減少，使一些藥物長(zhǎng)時(shí)間停留在腸道內(nèi)，利于大多數(shù)藥物吸收，也易發(fā)生不良反應(yīng)。患者的便秘、腹瀉和使用瀉藥等，均直接影響藥物的吸收。,,33,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,5. 胃腸及肝血流減少,老年人心輸出量的

14、減少，使腸道和肝血流量較正常成年人減少40%~50%，若伴有心功能不全，則使地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氫氯噻嗪等藥物的吸收明顯減少。肝血流量減少也會(huì)使一些主要經(jīng)肝消除的藥物如普蔡洛爾、利多卡因等首過(guò)效應(yīng)降低，消除速率減慢，血藥濃度升高，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)，須適當(dāng)調(diào)整給藥量。,,34,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,老年人局部血液循環(huán)差，肌肉萎縮、血流減少，肌肉或者皮下注射給藥時(shí)，可使藥物吸收速率下降，因此急癥患者宜采用靜脈給藥。,35,,

15、,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,機(jī)體組成成分 血漿蛋白結(jié)合率 組織器官的血液流量 體液的PH 組織器官與藥物的親和力,,分布,36,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,老年人脂肪組織增加，而總體液及非脂肪組織減少，使藥物分布容積減少。脂溶性藥物如氯氮卓、地西泮等更容易分布到周圍脂肪組織中，使分布容積增大。親水性藥物如乙醇、嗎啡、奎寧、對(duì)乙酰氨基酚、安替比林、哌替啶等在老年人組織中的分布容積減小，血藥濃度增加。,,1. 機(jī)體組成變化,37,

16、,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,老年人血漿白蛋白濃度下降15%~20%。尤其在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、病情嚴(yán)重或極度虛弱的老年人下降更為明顯。應(yīng)用蛋白結(jié)合率高的藥物如甲苯磺丁脲、嗎啡、地西泮、華法林等，可因結(jié)合量減少使游離型藥物比例增大，導(dǎo)致藥物作用增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。如成人劑量的華法林、注射等劑量的哌替啶、嗎啡,,2. 血漿蛋白結(jié)合率減低,38,游離型藥物+血漿蛋白—結(jié)合型藥物,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,藥物相互作用也影響藥物蛋白結(jié)合率，高蛋

17、白結(jié)合率藥物通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)置換作用，容易引起毒副反應(yīng)。吲哚美辛和甲苯磺丁脲引起低血糖反應(yīng)保泰松和華法林引起嚴(yán)重出血。,,2. 血漿蛋白結(jié)合率減低,39,血漿蛋白,A,血漿蛋白,A,血漿蛋白,A,血漿蛋白,B,B,A,,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,年齡對(duì)分布容積的影響目前尚無(wú)一定的規(guī)律。主要取決于藥物本身分布容積與年齡有關(guān)：正相關(guān)如安替比林、地西泮、氯氮卓、地高辛，負(fù)相關(guān)如乙醇分布容積不隨年齡而改變?？岫?、硝西泮、華法林、保泰松、普萘

18、洛爾、丙硫氧嘧啶等,3. 年齡與藥物的分布容積,40,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,肝血流量減少肝藥酶活性減低合成蛋白減少肝功能降低,,代謝（生物轉(zhuǎn)化）,41,地西泮,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,肝血流量減少40%~50%，運(yùn)送到肝臟的藥物減少肝清除率高、首過(guò)效應(yīng)明顯、生物利用度提高。 如老年人口服單劑量的普萘洛爾后，血藥濃度顯著高于年輕人，長(zhǎng)期用藥時(shí)，70歲老年人的穩(wěn)態(tài)血藥濃度可為40歲者的4倍經(jīng)肝臟活化的藥物影響大。,,1

19、. 肝血流量減少,42,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,肝藥酶活性隨年齡增長(zhǎng)而降低經(jīng)肝藥酶滅活的藥物半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度升高。如苯巴比妥、對(duì)乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶堿、三環(huán)類抗憂郁藥等，血藥濃度約增高1倍，作用時(shí)間延長(zhǎng)。藥物半衰期延長(zhǎng)，藥物消除速率降低，多次或反復(fù)給藥時(shí)，血漿穩(wěn)態(tài)藥物濃度升高故老年人的用藥劑量為青年人的1/2~2/3。,,2. 藥酶——活性降低,43,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,藥酶活性減弱也存在個(gè)體差異藥

20、酶活性受營(yíng)養(yǎng)與維生素是否缺乏等多種因素影響。有些肝藥酶在老年人體內(nèi)活性并不降低（代謝不減慢）如乙醇脫氫酶、異煙肼、肼屈嗪、普魯卡因胺的乙?；讣岸款惼咸烟侨┧徂D(zhuǎn)移酶,2. 藥酶——個(gè)體差異,44,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,白蛋白合成降低，游離型藥物濃度增高，藥物效應(yīng)增強(qiáng)。老年人服用普萘洛爾造成的肝性腦?。貉褐杏坞x普萘洛爾增多，造成心輸出量減少，供應(yīng)腦組織的血流量減少，引起大腦供血不足出現(xiàn)頭暈、昏迷等癥狀要注意減量，或延

21、長(zhǎng)間隔時(shí)間老年人,3. 白蛋白合成減少,45,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,肝功能正常并不代表肝臟藥物代謝能力正常。迄今尚無(wú)令人滿意的測(cè)定肝代謝功能的定量指標(biāo)，因此，老年人用藥劑量個(gè)體化十分重要。,4. 肝功能減低,46,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,隨年齡增長(zhǎng)，心輸出量減少，腎血流量減少腎臟重量減輕、腎臟血管硬化、腎血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率降低、腎小管的主動(dòng)分泌功能降低，一般老年人的腎功能比青年人降低50%左右。某些慢性疾病減少腎臟

22、的灌注均影響藥物排泄，使藥物在體內(nèi)積蓄，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒。,,1.腎血流量減少,47,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,肌酐清除率降低，血肌酐濃度可能正常老年人肌肉有不同程度的萎縮，使肌酐產(chǎn)生減少。 因此，評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)是否正常應(yīng)測(cè)定內(nèi)源性肌酐清除率，以此作為腎功能減退時(shí)的給藥方案調(diào)整的依據(jù)。,2. 肌酐清除率降低,48,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,腎小球纖維化，腎小管分泌也減少，老年人藥物排泄速率明顯減慢，藥物排泄

23、能力下降經(jīng)腎臟排泄的藥物，排泄量減少，半衰期延長(zhǎng)，易發(fā)生藥物蓄積中毒。,3. 腎排泄能力下降,49,,,,老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變,老年人應(yīng)用常規(guī)治療量的藥物應(yīng)相對(duì)減少劑量或延長(zhǎng)間隔時(shí)間地高辛、普萘洛爾、苯巴比妥、頭孢菌素類、四環(huán)素類、阿司匹林、磺胺類、降血糖藥、鋰鹽、甲氨蝶呤避免使用腎損害明顯的藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥中的非那西丁、中藥朱砂（含汞）、關(guān)木通中的馬兜鈴酸,3. 腎排泄能力下降,50,,,,第二部分 老年人用藥特點(diǎn)及合理用藥原則

24、,,,,老年人藥效學(xué)特性改變,（一）神經(jīng)系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變,52,腦容積減少，腦血流量少，兒茶酚胺合成減少，酶活性減弱，靶組織中受體數(shù)目和結(jié)合力改變，甚至腦萎縮現(xiàn)象。如老年人對(duì)苯二氮卓類藥物敏感性增高——體內(nèi)與苯二氮卓受體結(jié)合的配體減少，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)外源性配體的敏感性增高。老年人神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量和功能下降，對(duì)中樞興奮藥敏感性降低，對(duì)中樞抑制藥反應(yīng)性增強(qiáng)，小劑量即可引起治療作用，常規(guī)治療劑量可引起較強(qiáng)的藥理反應(yīng)，出現(xiàn)耐受性降低現(xiàn)象容易出現(xiàn)

25、中,,,,老年人藥效學(xué)特性改變,抗驚厥藥、安定類、三環(huán)類抗抑郁藥等較年輕人敏感，引起精神錯(cuò)亂、煩躁、抑郁、激動(dòng)、幻覺(jué)、失眠等臨床癥狀。,（一）神經(jīng)系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變,地西泮 “宿醉”等不良反應(yīng)發(fā)生率是年輕人的2倍地西泮引起的尿失禁、活動(dòng)減少僅見(jiàn)于老年人加強(qiáng)用藥指導(dǎo),53,,,,老年人藥效學(xué)特性改變,中樞膽堿能神經(jīng)功能障礙，學(xué)習(xí)及記憶能力均減退，常不能按醫(yī)囑用藥老年人神經(jīng)調(diào)節(jié)功能相對(duì)較弱，應(yīng)激時(shí)，血壓、心率以及腎上腺素分泌水平恢復(fù)

26、相對(duì)較長(zhǎng),,,（一）神經(jīng)系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變,對(duì)神經(jīng)毒性較為敏感，例如耳毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯等對(duì)疼痛的耐受性較高，但鎮(zhèn)痛藥可導(dǎo)致老年人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制更不穩(wěn)定。,54,,,,老年人藥效學(xué)特性改變,心血管功能減退，心肌收縮力減弱，心輸出量明顯減少心臟對(duì)刺激的反應(yīng)性下降，壓力感受器的反射調(diào)節(jié)功能降低，心臟和自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)障礙，對(duì)β受體敏感性降低，對(duì)a受體敏感性升高使用利尿藥等降壓藥時(shí)可引起直立性低血壓,（二）心血管系統(tǒng)的藥效學(xué)特

27、性改變,55,,,,老年人藥效學(xué)特性改變,（二）心血管系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變,對(duì)兒茶酚胺最大效應(yīng)降低，對(duì)β受體阻滯藥作用增強(qiáng)負(fù)性肌力作用的藥物可誘發(fā)或加重心衰，如β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥及有水鈉潴留作用的藥物如皮質(zhì)激素、保泰松等均老年心衰患者要慎用。。,56,,,,老年人藥效學(xué)特性改變,（二）心血管系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變,有效循環(huán)血量減少，對(duì)利尿藥和影響血容量的藥物也比較敏感。凝血能力減弱，多數(shù)老年人會(huì)對(duì)抗凝血藥比較敏感，劑量過(guò)大會(huì)

28、出現(xiàn)明顯的出血現(xiàn)象。,57,,,,案例分析,患者女性，72歲，因“皮下瘀斑3天，伴黑便、頭暈、乏力”入院。14年前行“主動(dòng)脈瓣及二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)”，術(shù)后長(zhǎng)期堅(jiān)持服用華法林、阿司匹林抗凝抗血小板治療，但未規(guī)律監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。經(jīng)入院檢查，凝血酶原國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為5.39。請(qǐng)問(wèn)：1. 該患者出現(xiàn)了什么問(wèn)題？ 2. 出血的原因是什么？,58,,,,案例分析,59,,,,案例分析,患者女性，72歲，因“皮

29、下瘀斑3天，伴黑便、頭暈、乏力”入院。14年前行“主動(dòng)脈瓣及二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)”，術(shù)后長(zhǎng)期堅(jiān)持服用華法林、阿司匹林抗凝抗血小板治療，但未規(guī)律監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。經(jīng)入院檢查，凝血酶原國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為5.39。請(qǐng)問(wèn)：1. 該患者出現(xiàn)了什么問(wèn)題？ 2. 出血的原因是什么？ 3. 該如何處理？,60,,,,老年人藥效學(xué)特性改變,（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變,61,老年人激素分泌水平下

30、降,如雌激素水平降低。增加了患動(dòng)脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松等疾病的幾率。對(duì)外源性激素和激素類藥物的反應(yīng)差異較大: 對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較為遲鈍，而對(duì)胰島素和甲狀腺素的反應(yīng)則較敏感,易發(fā)生低血糖昏迷。老年人對(duì)激素作用的調(diào)節(jié)能力也下降，如長(zhǎng)期應(yīng)用利血平，由于交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭，可出現(xiàn)腎上腺素受體的向上調(diào)節(jié)，但老年人這種調(diào)節(jié)能力降低。,,,,老年人藥效學(xué)特性改變,（四）免疫系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變,62,某些免疫效應(yīng)細(xì)胞減少，T細(xì)胞應(yīng)答缺陷

31、，體液免疫也下降易患各種嚴(yán)重感染性疾病自身免疫抗體出現(xiàn)的頻率也增高，免疫性疾患、腫瘤等較常見(jiàn)細(xì)胞免疫和體液免疫功能均明顯下降，導(dǎo)致抗生素治療失敗，故抗生素劑量宜略增加并適當(dāng)延長(zhǎng)療程（排除肝腎功能不足等因素）,,,,老年人藥效學(xué)特性改變,（四）免疫系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變,63,藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率并未因免疫功能下降而降低老年人骨髓抑制、過(guò)敏性肝炎、間質(zhì)性腎炎和紅斑性狼瘡等反應(yīng)的發(fā)生率與年輕人無(wú)明顯差異,,,,第二部分 老年人用藥特點(diǎn)及合

32、理用藥原則,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（一）心血管系統(tǒng)疾病——高血壓,A,B,C,E,D,65,老年高血壓以外周血管阻力高、血漿腎素濃度低和心排出量低為特征，無(wú)單一藥物改善這些狀態(tài)。利尿藥和β受體阻滯藥劑能有效減少老年人高血壓并發(fā)癥氫氯噻嗪長(zhǎng)期應(yīng)用可引起葡萄糖耐量降低、血脂異常及高尿酸血癥等β受體拮抗劑哮喘不能服用老年患者選擇抗高血壓藥物應(yīng)根據(jù)藥物療效和自身特點(diǎn)而定,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（一）心血管系統(tǒng)疾病——?jiǎng)用}粥樣硬化

33、,A,B,C,D,66,高脂血癥老年患者：盡可能食用低脂肪和低膽固醇食物調(diào)血脂藥：低密度脂蛋白膽固醇高于3.37mmol/L，總膽固醇濃度高于 5.18mmol/L慎用：考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊、煙酸、氯貝胺和吉非貝齊等具有較嚴(yán)重不良反應(yīng)宜用：HMG-CoA還原酶抑制劑如普伐他汀和辛伐他汀,,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（一）心血管系統(tǒng)疾病——心絞痛與心肌梗死,A,B,67,硝酸酯類：適用于所有年齡組的穩(wěn)定型心絞痛，老年人舌下給硝酸甘油應(yīng)

34、取坐位或半臥位，以防止腦血流灌注不足而昏倒β受體阻滯劑和鈣拮抗劑：可用于老年穩(wěn)定型心絞痛。普萘洛爾首關(guān)效應(yīng)強(qiáng)，老年人首關(guān)效應(yīng)減弱，血漿游離濃度升高應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。,,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（一）心血管系統(tǒng)疾病——心絞痛與心肌梗死,C,D,68,維拉帕米和地爾硫卓：應(yīng)慎用于有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的心絞痛患者，與β受體阻滯劑合用，應(yīng)監(jiān)測(cè)老年患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。老年人維拉帕米的半衰期較年輕人長(zhǎng)，長(zhǎng)期服用應(yīng)減量阿司匹林：降低老年

35、慢性穩(wěn)定與不穩(wěn)定型心絞痛患者心肌梗死和心臟猝死發(fā)生率,,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（一）心血管系統(tǒng)疾病——充血性心力衰竭,A,B,C,D,69,地高辛：老年人發(fā)生藥物不良反應(yīng)中最常見(jiàn)的藥物之一。原因：安全范圍小，2/3經(jīng)腎排泄，1/3經(jīng)肝排出，而老年人肝、腎功能減退，消除減慢，維持量為成人常規(guī)劑量的1/2或者1/4，有條件進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。利尿藥：治療水腫和肺充血，由于老年人的自穩(wěn)機(jī)制衰退，應(yīng)調(diào)整利尿藥劑量，防止血容量減少和電解質(zhì)紊

36、亂。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：能改善心衰癥狀和降低死亡率，大多數(shù)經(jīng)腎排泄，維持劑量應(yīng)減小。β受體阻滯劑和鈣拮抗劑有可能誘發(fā)或加重充血性心力衰竭,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（一）心血管系統(tǒng)疾病——心律失常,A,B,C,D,70,老年人心律失常：自律性異?；蛴蓚鲗?dǎo)阻滯，警示性指標(biāo)有頭暈、心悸和暈厥等。室性心律失常和室上性異位節(jié)律較常見(jiàn)，室上性異位節(jié)律包括心房纖維性顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。室上性心動(dòng)過(guò)速：地高辛、維拉帕米、

37、地爾硫卓、β受體阻滯劑或腺苷來(lái)控制。房顫：甲狀腺功能亢進(jìn)所致在老年患者中常見(jiàn)，索他洛爾和胺碘酮預(yù)防患者死亡和恢復(fù)正常心律。,,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（一）心血管系統(tǒng)疾病——心律失常,E,F,G,71,利多卡因：治療老年人室性心律失常常用，但首關(guān)效應(yīng)減弱，清除率也降低，血藥濃度升高，老年人竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)功能減退，易受藥物抑制，應(yīng)用利多卡因時(shí)劑量應(yīng)減少50%，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度?？岫。豪夏耆说目傮w清除率比年輕人減少30~50%，

38、半衰期延長(zhǎng)30%，血漿峰值濃度增加一倍。維持量應(yīng)減少普羅卡因胺：經(jīng)腎排泄，老年人腎排泄能力差，故老年人用藥劑量要適當(dāng)減少,,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（一）心血管系統(tǒng)疾病——腦血管疾病,A,B,C,72,大約80%的腦卒中發(fā)生于55歲以上患者阿司匹林：通過(guò)抗血小板聚集而預(yù)防腦卒中，在老年人即使服用低劑量也可引起出血，應(yīng)從最低劑量開(kāi)始，對(duì)高齡患者更應(yīng)慎重噻氯匹定：阿司匹林無(wú)效或不能耐受的患者，是抗血小板聚集藥替代品，主要不良反應(yīng)有可

39、逆性白細(xì)胞減少癥（<1%）、腹瀉和皮疹?？诜鼓齽?常用于預(yù)防全身性血栓栓塞（包括腦卒中），華法林有引起顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。,D,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（一）心血管系統(tǒng)疾病——血栓栓塞性疾病,A,B,C,73,血栓栓塞性疾?。豪夏瓿Ｒ?jiàn)，深靜脈血栓通常無(wú)癥狀，但可引起肺動(dòng)脈栓塞而致死，預(yù)防重要預(yù)防：低劑量肝素皮下注射，抗凝藥口服。注意：老年人血漿蛋白含量減少，體內(nèi)合成凝血因子速率僅為年輕人的33%~50%，故對(duì)肝素和口服抗

40、凝藥非常敏感，70歲以上老年患者需要華法林的劑量?jī)H為40~60歲患者的30%。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止出血,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（二）阻塞性氣道疾病——哮喘,74,擬交感神經(jīng)藥——β受體激動(dòng)藥：易增長(zhǎng)心肌耗氧量、加重心動(dòng)過(guò)速，宜吸入給藥茶堿： 中毒表現(xiàn)：煩躁、嘔吐、記憶力減退、定向力差、心律紊亂、血壓急劇下降等甚至死亡。靜脈注射速度過(guò)快或濃度太高可引起心悸、驚厥等嚴(yán)重不良反應(yīng)。 與CYP1A2酶抑制劑合用：（如環(huán)丙沙

41、星等喹諾酮類抗菌藥物），應(yīng)量或調(diào)整給藥間隔，并監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（二）阻塞性氣道疾病——慢性阻塞性肺?。–OPD）,75,常與哮喘并存戒煙異丙托溴銨：快速擴(kuò)張大中氣道作用，使用吸入劑β2受體激動(dòng)劑：長(zhǎng)效擴(kuò)張周邊小氣道作用合用可使療效增加，不良反應(yīng)降低。,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（三）內(nèi)分泌和代謝疾病——2型糖尿病,76,對(duì)無(wú)癥狀無(wú)酮癥的患者，應(yīng)進(jìn)行飲食控制和適量運(yùn)動(dòng)，保持理想的體重?？诜笛撬?

42、. 飲食控制無(wú)效時(shí)使用2. 口服降糖藥易引起低血糖和低血糖性昏迷，3. 小劑量開(kāi)始，然后逐漸遞增，防止產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。胰島素 低血糖有可能造成老年患者昏迷或跌倒等嚴(yán)重后果。,,,,案例分析,高某，女，60歲，四肢關(guān)節(jié)疼痛10年，多飲、多尿、多食及消瘦6個(gè)月而到醫(yī)院，被診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和糖尿病。醫(yī)生給予格列齊特片口服、保泰松片口服，以及其他對(duì)癥治療?；颊呤状畏?小時(shí)后即出現(xiàn)饑餓、頭暈、心悸、出汗，30分鐘

43、后昏迷不醒。 請(qǐng)問(wèn)：1. 該患者出現(xiàn)了什么問(wèn)題？ 2.為什么會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象？,77,,,,案例分析,78,,,,案例分析,79,,,,案例分析,高某，女，60歲，四肢關(guān)節(jié)疼痛10年，多飲、多尿、多食及消瘦6個(gè)月而到醫(yī)院，被診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和糖尿病。醫(yī)生給予格列齊特片口服、保泰松片口服，以及其他對(duì)癥治療。患者首次服藥1小時(shí)后即出現(xiàn)饑餓、頭暈、心悸、出汗，30分鐘后昏迷不醒。 請(qǐng)問(wèn)：1. 該患者

44、出現(xiàn)了什么問(wèn)題？ 2. 為何會(huì)出現(xiàn)低血糖昏迷？ 3. 該如何解救？,80,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（三）內(nèi)分泌和代謝疾病——甲狀腺疾病,81,甲亢：放射性碘治療，但可能有加重老年人甲亢癥狀的危險(xiǎn)放射治療后可用抗甲狀腺藥丙硫氧嘧啶、卡比馬唑或甲巰咪唑迅速降低甲狀腺功能，可選用β受體阻滯劑普萘洛爾進(jìn)行治療，能減輕甲狀腺功能亢進(jìn)的多種癥狀，如心動(dòng)過(guò)速、焦慮甲減：常見(jiàn)自身免疫

45、性甲狀腺炎、胺碘酮和鋰鹽較低劑量的甲狀腺素替代治療，以防止心肌缺血和心律失常加重。,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（三）內(nèi)分泌和代謝疾病——骨質(zhì)疏松,82,60歲以上，適量的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)鈣劑和VD,減少骨質(zhì)進(jìn)一步丟失和減少疼痛。雌激素：可能通過(guò)降低甲狀旁腺激素活性而減少絕經(jīng)后骨吸收，但雌激素治療可增加膽囊疾病和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。為減少發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，雌激素可與孕激素合用，并定期作乳腺和子宮健康檢查。依降鈣素、二磷酸鹽類：能抑制破骨活性

46、，減少骨小梁丟失，增加骨礦物質(zhì)沉積，有效地防治骨質(zhì)疏松和骨折。氟化物：有很強(qiáng)的骨同化作用，但常引起胃炎、腱炎，甚至關(guān)節(jié)炎，不宜應(yīng)用于老年人。,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（四）風(fēng)濕性骨痛——常見(jiàn)病和高致殘性疾病,83,非甾體抗炎藥阿司匹林：血藥峰濃度、達(dá)峰時(shí)間、曲線下面積均隨年齡而增大，非甾體抗炎藥誘發(fā)的胃損害也與年齡相關(guān)。對(duì)乙酰氨基酚：半衰期延長(zhǎng)吲哚美辛：半衰期在老年人也延長(zhǎng)。萘普生：老年人的血漿蛋白結(jié)合力低，同劑量的血藥濃度

47、比年輕人高1倍，易發(fā)生毒性反應(yīng)。皮質(zhì)激素類藥物：易引起骨折和股骨頭壞死，尤其是股骨頸骨折，少用或不用，必須應(yīng)用，加服鈣劑及維生素D。體育療法：提高關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（五）消化系統(tǒng)疾病——上消化道疾病,84,雷尼替?。菏走x，優(yōu)點(diǎn)是每日一次給藥，藥物相互作用少，還能有效預(yù)防十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)性出血?？咕幬铮喝玷蹤此徙G鉀或次水楊酸鉍和阿莫西林、甲硝唑合用。硫糖鋁：不應(yīng)與H2受體阻滯劑合用,,,,老年人應(yīng)

48、慎用的藥物,（五）消化系統(tǒng)疾病——便秘,85,常規(guī)使用緩瀉劑不適用液體瀉藥的患者：可使用植物纖維類膨脹瀉藥，必要時(shí)可用滲透性瀉藥山梨醇或乳糖。頑固性腸蠕動(dòng)減少的老年患者：口服成年1/2量的番瀉葉制劑或比沙可啶，直到改善癥狀。開(kāi)始使用時(shí)劑量應(yīng)較低，起效后應(yīng)嘗試減少或停止使用緩瀉藥。,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（五）消化系統(tǒng)疾病——大便失禁,86,腸道和括約肌無(wú)異常：針對(duì)虛弱和腹瀉治療糞便嵌塞結(jié)腸或直腸引起失禁：消除嵌塞括約肌或腸

49、功能紊亂引起的大便失禁：可用止瀉藥如地芬諾酯、洛哌丁胺等以最小劑量控制排便次數(shù)。,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（六）尿失禁,87,醫(yī)源性急性尿失禁：功能性，去除醫(yī)源性因素即可。慢性尿失禁抗膽堿藥依美溴銨、雙環(huán)維林和溴丙胺太林：可降低逼尿肌收縮、增加膀胱容量而治療尿失禁。奧昔布寧：最常用，老年患者因藥物不良反應(yīng)如精神錯(cuò)亂、口干、惡心、便秘、瞳孔散大、心動(dòng)過(guò)速而限制作用。丙米嗪：抗膽堿作用，還能阻斷神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，又有

50、擬交感神經(jīng)作用，也有直接抑制膀胱張力的作用。,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（七）治療疼痛和麻醉藥——治療疼痛,88,非甾體抗炎藥及嗎啡類鎮(zhèn)痛藥：應(yīng)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)疼痛程度或耐受性適當(dāng)增加劑量。對(duì)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用敏感，同一劑量的效應(yīng)為年輕人的3~4倍，作用時(shí)間延長(zhǎng)?？贵@厥藥苯妥英鈉和卡馬西平以及抗抑郁藥地昔帕明：對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的嚴(yán)重疼痛，既能控制疼痛癥狀又有解除抑郁癥。的肌松持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（七）治療疼

51、痛和麻醉藥物——麻醉藥物,89,硫噴妥鈉：誘導(dǎo)麻醉所需劑量可降低50%，這是由于硫噴妥鈉從中樞神經(jīng)系統(tǒng)清除減慢。隨年齡增長(zhǎng)，吸入性麻醉劑肺泡最低有效濃度（MAC）降低，氟烷和易氟烷：肺泡氣蘇醒濃度也隨年齡增長(zhǎng)而降低。琥珀膽堿和維庫(kù)溴銨：神經(jīng)肌肉阻斷作用起效較慢，清除也減慢，肌松持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（八）抗微生物藥,90,敏感的病原菌種類可能不同，不能僅按體外藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果選藥長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素后，比年輕人

52、更易出現(xiàn)二重感染易出現(xiàn)高血藥濃度和毒性反應(yīng)老年人應(yīng)根據(jù)抗微生物藥的特點(diǎn)選用不同抗微生物藥如青霉素類、甲硝唑、林可霉素、克林霉素、兩性霉素B等用量不宜過(guò)大氨基糖苷類、羧芐西林、頭孢菌素類、乙胺丁醇、多黏菌素類則應(yīng)減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間而四環(huán)素類、萬(wàn)古霉素類等則盡可能不選用,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（八）抗微生物藥,91,明確用藥目的，切忌濫用抗生素嚴(yán)格按照醫(yī)囑或給藥方案進(jìn)行，一般敏感菌用藥7~10天癥狀消失或感染控制后，應(yīng)繼

53、續(xù)給藥48小時(shí)以上密切監(jiān)控肝、腎功能及神經(jīng)功能，若出現(xiàn)腎區(qū)不適、黃疸、耳鳴、頭暈等應(yīng)立即診治或停藥療程結(jié)束后，剩余藥物不能隨便自行使用；用藥教育，要積極配合治療，以促進(jìn)療效,,,,老年人應(yīng)慎用的藥物,（九）抗腫瘤藥,92,抗癌藥物如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、普卡霉素、鏈佐星/博來(lái)霉素、順鉑、依托泊苷：劑量根據(jù)老年患者肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整。他莫昔芬：為非甾體雌激素拮抗體，能有效治療雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌，是老年體弱患者乳腺癌或轉(zhuǎn)移瘤的首選

54、藥物。乙烯雌酚：老年人的前列腺轉(zhuǎn)移癌，但可能引起嚴(yán)重的靜脈血栓。,對(duì)老年人易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物,93,,,,第二部分 老年人用藥特點(diǎn)及合理用藥原則,,,,老年人合理用藥的原則,95,,,,老年人合理用藥的原則,96,,,,老年人合理用藥的原則,97,,,,老年人合理用藥的原則,98,,,,老年人合理用藥的原則,99,,,,老年人合理用藥的原則,100,,,,老年人合理用藥的原則,101,,,,案例分析,患者男性，67歲，因慢性心功能

55、不全，給予口服地高辛0.125 mg，1次/天。入院前7天患者自行將劑量增至0.5 mg，2次/天。增加劑量后，患者夜間睡眠不能平臥，全身乏力，食欲差，并伴胃部不適，惡心、嘔吐，遂入院。實(shí)驗(yàn)室檢查示，鉀2.9 mmol/L，地高辛血清濃度＞5.0 ng/ml。心電圖檢查示Ⅲ度房室阻滯。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查示主動(dòng)脈瓣中重度狹窄伴中重度關(guān)閉不全，左心功能不全。停藥補(bǔ)鉀后癥狀緩解。 請(qǐng)問(wèn)：1. 該患者出現(xiàn)了什么問(wèn)

56、題？ 2. 為何會(huì)出現(xiàn)地高辛中毒？,102,,,,案例分析,103,,,,案例分析,患者男性，67歲，因慢性心功能不全，給予口服地高辛0.125 mg，1次/天。入院前7天患者自行將劑量增至0.5 mg，2次/天。增加劑量后，患者夜間睡眠不能平臥，全身乏力，食欲差，并伴胃部不適，惡心、嘔吐，遂入院。實(shí)驗(yàn)室檢查示，鉀2.9 mmol/L，地高辛血清濃度＞5.0 ng/ml。心電圖檢查示Ⅲ