青年性卒中

1、青年性卒中,,一、概念：青年人腦卒中是指15-45歲之間青年人發(fā)生的腦血管病。,流行病學(xué)：*歐美發(fā)達(dá)國家國家的青年腦卒中約占全部腦血管病人得5-8%；*青年腦卒中在我國及發(fā)展中國家約占全部腦血管病人得10%左右。,青年腦卒中的特殊性,病因復(fù)雜繁多,潛在病因一百多種，可粗略分為兩類。*第一大類：常見老年人群，傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在青年人中普遍提高。如動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓，糖尿病，心臟病，煙酒，肥胖，活動(dòng)減少等，約占青年人腦卒中病因的20%左

2、右，列為第一位。*第二大類：少見的，主要主要發(fā)生于年輕人群的病因，可再分為以下幾類：,一、腦血管畸形或先天發(fā)育異常二、感染三、自身變態(tài)反應(yīng)四、少見的心源性栓子五、凝血機(jī)能亢進(jìn)或出現(xiàn)異常成分六、遺傳基因突變七、血管損傷八、其他,腦血管畸形,MoyaMoya，腦血管動(dòng)靜脈畸形，夾層動(dòng)脈瘤；先天發(fā)育異常：血管壁肌肉纖維發(fā)育異常、頸動(dòng)脈扭結(jié)、盤繞、發(fā)育不良、和蜿蜒擴(kuò)張等；新生物性血管內(nèi)皮病等。,感染,鉤端螺旋體性血管閉塞性腦

3、梗死肉芽腫性動(dòng)脈炎，如結(jié)核，梅毒感染性動(dòng)脈炎：單純皰疹病毒，支原體，立克次體感染，布魯桿菌熱，霉菌病，AIDS等寄生蟲感染：腦囊蟲病，肺吸蟲等。,自身變態(tài)反應(yīng),多發(fā)性大動(dòng)脈炎系統(tǒng)性動(dòng)脈炎： Wegener綜合征、風(fēng)濕性炎動(dòng)脈、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎；潰瘍性結(jié)腸炎膠原病,心源性栓子,少見的心臟瓣膜?。憾獍昝摯梗戥h(huán)鈣化感染性心內(nèi)膜炎、惡液質(zhì)、無菌性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心臟病，心房顫動(dòng)病竇綜合征心房粘液瘤，擴(kuò)張性心肌病心臟手術(shù)或?qū)Ч?/p>

4、術(shù)后房間隔、室間隔缺損伴返流，附壁血栓形成等；,凝血機(jī)能亢進(jìn)出現(xiàn)異常成分,蛋白C缺乏癥和蛋白S缺乏癥高纖維蛋白血癥，抗凝血酶3缺乏，血小板增多癥，血小板高聚集，DIC等血液中出現(xiàn)異常成分：抗磷脂抗體，漿細(xì)胞病或骨髓增殖綜合征時(shí)分泌的免疫球蛋白等,遺傳基因突變,CADASIL:伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。篊AA:腦淀粉樣血管病MELAS:線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作,血管損傷,顱腦外傷，手術(shù)，插入

5、導(dǎo)管，穿刺等,其他,偏頭痛口服避孕藥靜脈血栓脫落，脂肪栓子，纖維軟骨栓子，瘤栓等,臨床表現(xiàn)多樣,缺血性病變比出血性病變多見，但不如老年人比例懸殊出血性病變以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見；腦出血時(shí)，部位廣泛，不像老年人主要局限于基底節(jié)，丘腦部位缺血性改變以大血管分布區(qū)多見,青年人缺血性腦卒中常見類型,動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死 約占青年人腦梗死的20%左右，故仍是青年人腦梗死最主要原因。青年卒中動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素與老年卒中相似，高血壓

6、、肥胖、高脂血癥且主要是高甘油三酯及糖尿病等可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙、管腔狹窄、彈性下降，以高血壓最為常見。,代謝綜合征,概念：糖尿病，糖耐量減低(IGT)或胰島素抵抗或伴隨以下兩項(xiàng)異常：動(dòng)脈血壓升高、血漿甘油三酯升高、腹型肥胖、和微量白蛋白尿。多見于中老年人群，35歲以上隨年齡增加而明顯增多，是近年來青年人腦卒中增多，發(fā)病年輕化的主要原因，居青年腦卒中病因首位。,心源性腦栓塞,過去，風(fēng)心病腦栓塞是最常見的原因，但近年來，二尖瓣脫垂和卵圓

7、孔未閉，心律失常則為主要原因，其次為心肌病變和心房粘液瘤?；颊吲远嘤谀行?，起病急，多為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)受損，預(yù)后較好。,Moyamoya病,又稱腦底異常血管網(wǎng)形成,是頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及大腦前,中動(dòng)脈起始部進(jìn)行性狹窄或閉塞,以及顱底軟腦膜，穿通動(dòng)脈形成細(xì)小密集的吻合血管網(wǎng)為特征的腦血管病，機(jī)制尚不明確,部分病例為先天性，有些具有家族史，也可能是多種后天性炎癥、外傷等因素引起。我國報(bào)道的半數(shù)病例與鉤端螺旋體感染有關(guān).,煙霧病好發(fā)于兒童及青

8、年，臨床表現(xiàn)不盡相同，兒童多以腦梗死為主,可能為多種原因?qū)е碌难墀d攣，成年人多以腦出血為主，表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等，出血部位以基底節(jié)、腦室為主，也可表現(xiàn)為異常血管網(wǎng)壁薄破裂發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血管造影有助于診斷，臨床上兒童和青壯年患者反復(fù)出現(xiàn)不明原因的短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血,且無高血壓及動(dòng)脈硬化證據(jù)時(shí),應(yīng)考慮到此病的診斷。確診依賴腦血管造影。腦血管造影顯示1.雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部末端和大腦

9、前動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈近端狹窄，閉塞；2.伴有顱底異常血管網(wǎng)。DSA和MR聯(lián)合應(yīng)用可更好顯示血管病變和腦內(nèi)小梗死灶。,抗磷脂抗體綜合征（APS）,抗磷脂抗體(anti－phospholipid antvbody,APLA)是一組具有與中性或負(fù)性磷脂結(jié)合特性的免疫球蛋白,包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝因子，APLA作為青年卒中的一種可能性病因近年來得到重視，正常人群APLA的陽性率為2%~5%，急性缺血性腦血管病患者為10%,而青年缺血性卒中患

10、者為45%~50%“徐旭日等研究發(fā)現(xiàn)，青年缺血性卒中患者APLA的陽性率明顯高于老年患者，認(rèn)為APLA陽性與青年卒中關(guān)系更為密切,且患者以多發(fā)性腦梗死多見，APLA與靜脈和動(dòng)脈血栓栓塞的關(guān)聯(lián)性已經(jīng)逐漸確立,特別是在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病中。,蛋白C和蛋白S缺乏,蛋白C系統(tǒng)是人體內(nèi)重要的天然抗凝系統(tǒng)，由蛋白C（PC），蛋白（PS）,活化蛋白C抑制物（APC-I）,調(diào)節(jié)蛋（TM）組成，其中PC是中心環(huán)節(jié)，蛋白C缺乏癥有先天性和獲得性兩種，獲得性

11、有三種原因： 肝臟合成減少：見于嚴(yán)重的肝臟疾病 消耗過多：DIC,大手術(shù)后，血栓形成 APC形成障礙：重度感染，血管內(nèi)皮損傷，調(diào)節(jié)蛋白（TM）合成減少導(dǎo)致PC活化障礙等,多發(fā)性大動(dòng)脈炎,自身免疫反應(yīng)所致的主動(dòng)脈及其主干分支的慢性進(jìn)行性炎癥，主要侵犯主動(dòng)脈弓，頭臂動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈，鎖骨下動(dòng)脈，腎動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈等受累動(dòng)脈呈節(jié)段性內(nèi)膜增厚，膠原纖維增生，動(dòng)脈壁有慢性炎癥伴淋巴細(xì)胞侵潤，最終導(dǎo)致管腔狹

12、窄，閉塞，血栓形成。臨床上缺血性腦血管病可表現(xiàn)為TIA,腦梗塞，腔隙性梗塞，分水嶺梗塞。頸動(dòng)脈及基底動(dòng)脈皆可受累，甚至累及脊髓，造成截癱。病程早起及急性期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可抑制炎癥過程，緩解病情。,CADASIL,伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。菏且环N常染色體顯性遺傳非動(dòng)脈硬化性，非淀粉樣變腦血管病臨床上以中年起病,反復(fù)發(fā)作皮質(zhì)下缺血性腦卒中，假性球麻痹，進(jìn)行性血管性癡呆，先兆癥狀的偏頭痛發(fā)作和精神癥狀

13、，腦內(nèi)廣泛多發(fā)的白質(zhì)灶，明確的MRI白質(zhì)異常信號(hào)以及病理學(xué)明確的小動(dòng)脈病變,超微結(jié)構(gòu)中的嗜鋨酸顆粒沉積是本病的基本特征分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)19q12染色體的Notch3基因突變與本病有關(guān)患者缺乏腦血管病的主要危險(xiǎn)因素,一般無高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病，病情呈進(jìn)行性發(fā)展,預(yù)后較差,目前沒有根治的方法。,其他,纖維肌肉發(fā)育異常夾層動(dòng)脈瘤偏頭痛MELAS（線粒體腦肌病伴乳酸中毒和腦卒中發(fā)作）,青年人腦卒中的診斷思路,首先判斷有無心

14、臟疾病，中樞系統(tǒng)的感染，血脂異常，代謝異常及妊，并排除近期外傷史。頭顱CT掃描對(duì)于鑒別腦梗死或是腦出血是非常必要的，而且可以同時(shí)確定有無腦水腫，腦積水或隱匿的腫瘤。尋找青年人腦梗死的病因?qū)τ谥委熓欠浅Ｖ匾?，在尋找病因時(shí)所需的檢查手段包括： 詳細(xì)的病史和家族史；周圍血象、血沉、自身抗體和凝血功能檢查；心電圖，二維超聲心動(dòng)，經(jīng)食管超聲心動(dòng)。病因不清，有靜脈血栓形成史或血栓家族史者需進(jìn)行凝血功能檢查，包括抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,蛋