神經(jīng)外科腦出血治療

1、1,神經(jīng)外科,高血壓腦出血治療匯報(bào),天津市寧河縣醫(yī)院,張 鋒,2,目 錄,,展 望,,血腫擴(kuò)大,2,,指 南,3,,病例分享,4,5,,前 言,1,3,前 言,高血壓性腦出血( HICH)是指繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血性疾病。具有發(fā)病率高,病情進(jìn)展快,致死率和致殘率高等特點(diǎn),在所有腦血管病中占首位,是目前威脅人類(lèi)生命健康的主要疾病之一。高血壓性腦出血看作是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，每年全社會(huì)為此付出和消耗了

2、大量的醫(yī)療資源和社會(huì)資源 。,,北美、澳大利亞、新西蘭及西歐多國(guó),2005年我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于2464名HICH患者的多中心回顧研究表明腦出血患者人均住院費(fèi)用為17,237元（人民幣）。,4,血腫擴(kuò)大,腦出血后血腫擴(kuò)大(Hematoma Enlargement in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage)，一般是指腦出血患者的腦內(nèi)血腫在病程中由于持續(xù)性出血而不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象與過(guò)程，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀逐漸

3、加重。 血腫增加1mL，死亡風(fēng)險(xiǎn)比增加1% 血腫擴(kuò)大10%，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5% 改良Rankin評(píng)分(MRS)惡化1分的可能性增加16%,Davis SM, Broderick J,Hennerici M, et al.Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome aft

4、er intracerebral hemorrhage. Neurology. 2006,66: 1175-1181.,5,血腫擴(kuò)大,6,,,血腫擴(kuò)大,7,血腫擴(kuò)大,8,血腫擴(kuò)大,9,血腫擴(kuò)大,10,指 南,推薦迅速行 CT 或 MRI 以鑒別缺血性卒中和腦出血（I 類(lèi) A 級(jí)證據(jù)）?？尚?CTA 和增強(qiáng) CT 以幫助確定高危患者血腫擴(kuò)大，CTA、CTV、增強(qiáng) CT、增強(qiáng) MRI、MRA 和 MRV 有助于評(píng)估潛在的結(jié)構(gòu)損害，包括

5、血管畸形和腫瘤（若臨床懷疑或影像學(xué)懷疑）（IIa 類(lèi) B 級(jí)證據(jù)）。,疑似卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT檢查，腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。必要時(shí)MRI檢查(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；CTA和增強(qiáng)CT有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；如臨床或影像學(xué)懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MRA，MRV可有助于進(jìn)一步評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢

6、查(Ⅰ級(jí)推薦)；建議用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；,急診診斷與評(píng)估,10 年美國(guó)腦出血診治指南,11年中國(guó)急性腦出血診治指南,11,血壓的控制,若收縮壓＞200mmHg 或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg 的患者，則可考慮積極降壓，給予靜脈持續(xù)輸注降壓藥，每 5 分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓。 若收縮壓＞180mmHg 或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg 且顱內(nèi)壓有升高可能的患者，則可行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并采用間

7、歇或持續(xù)給藥以降低血壓，同時(shí)保持腦灌注壓≥60mmHg。 若收縮壓＞180mmHg 或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg 且無(wú)證據(jù)顯示顱內(nèi)壓升高，則可適當(dāng)降壓（如將平均動(dòng)脈壓降到 110mmHg 或目標(biāo)血壓降收縮壓在 150~200mmHg 的住院患者，將收縮壓迅速降至 140mmHg 或許是安全的（IIa 類(lèi) C 級(jí)證據(jù)）。,急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))

8、；目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,指 南,10 年美國(guó)腦出血診治指南,11年中國(guó)急性腦出血診治指南,,,12,外科治療,GCS 評(píng)分＜8 分的患者，有小腦幕切跡疝表現(xiàn)的患者，腦室出血者，或腦積水者可考慮行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并予治療。腦灌注壓在 50~70mmHg 的患者可根據(jù)其腦自身調(diào)節(jié)狀態(tài)維持該壓

9、力（IIb 類(lèi) C 級(jí)證據(jù)）。對(duì)于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。以下為一些特殊情況：小腦出血直徑≥3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上腦出血(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；用立體定向和/或

10、內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(用或不用溶栓藥物)的療效待證實(shí)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；超早期開(kāi)顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率的證據(jù)不足，且極早期開(kāi)顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)于72小時(shí)內(nèi)的中至較大量基底節(jié)腦出血（≥30ml）可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,指 南,13,血栓預(yù)防,深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見(jiàn)：對(duì)于癱瘓程度重、長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；可早

11、期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性者可進(jìn)一步對(duì)發(fā)生深靜脈血栓的肢體行血管多普勒超聲、MRI等檢查(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸_認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,指 南,14

12、,幕上腦出血,病例分享,15,幕上腦出血,,16,幕上腦出血,17,幕上腦出血,18,幕上腦出血,19,幕上腦出血,20,幕上腦出血,21,幕上腦出血,22,腦室出血,23,腦室出血,24,腦室出血,25,腦室出血,26,腦室出血,27,腦室出血,28,腦室出血,29,小腦出血小腦出血約占腦出血的10％，由于小腦位于幕下后顱窩，患者常常死于突發(fā)出血引起的枕骨大孔疝。高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化是小腦出血的主要原因，約占65％．小腦半球出血明

13、顯高于蚓部出血，小腦半球出血約占80％，蚓部出血約占20％‘引。,小腦出血,30,小腦出血,31,小腦出血,32,小腦出血,33,,立體定向,34,立體定向,35,立體定向,36,立體定向,37,立體定向,38,立體定向,39,立體定向,40,立體定向,41,立體定向,42,立體定向,43,立體定向,44,立體定向,45,立體定向,46,立體定向,47,規(guī)范高血壓腦出血圍手術(shù)期的管理。爭(zhēng)取腦出血患者手術(shù)例數(shù)達(dá)60例以上，（包含腦室穿刺