低血容量性休克病人的護(hù)理

1、一、容量的概念,血容量是指全身有效循環(huán)血量紅細(xì)胞容量和血漿容量構(gòu)成全血容量血液相當(dāng)于體重的7—8%，即每公斤體重有70—80ml血液，比如體重為60公斤的人血量為4.2—4.8L.血量=血漿量/（1-Hct）,,,,二、體液分布,,60%,體液,,100%體重,血漿,,,,細(xì)胞內(nèi)液,,組織間液,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,5%,15%,40%,,,20%,40%,,,,全血容量5000ml,血漿3/5,紅細(xì)胞 2/5,,3000ml

2、,Hct=40%,2000ml,三、維持血容量的重要意義,有效循環(huán)血量是維持機(jī)體正常代謝的基本保證，可為組織、細(xì)胞提供營養(yǎng)和帶走廢物。膠體滲透壓是保持血管內(nèi)容量有效因素之一血液的粘度同樣不容忽視。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為要保證組織氧供應(yīng)積極提高病人Hb濃度，但過分提高Hb濃度必然導(dǎo)致血液粘度升高，導(dǎo)致微循環(huán)不暢，反而影響組織代謝。中等程度血液稀釋（Hct在30％左右），心輸出量代償性增加，可使氧輸送能力明顯提高。,四、低血容量性休克的概 述

3、,低血容量性休克是指各種原因引起短時(shí)間內(nèi)大量出血或體液積聚在組織間隙而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。低血容量性休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)。創(chuàng)傷失血是發(fā)生低血容量休克最常見的原因。創(chuàng)傷失血性休克死亡者占創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10％-40％,失血性休克：急性大量出血所引起的休克稱為失血性休克。在泌尿外科較常見。最常見

4、的是腎損傷出血.腎結(jié)石取石術(shù)后出血.前列腺術(shù)后出血.尿道膀胱破裂出血等。主要表現(xiàn)為面色蒼白.表情淡漠.反應(yīng)遲鈍.呼吸淺促血壓下降.脈壓差小.皮膚濕冷.表淺靜脈萎縮.尿少或無尿。,五、低血容量性休克分 類,創(chuàng)傷性休克：由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使血液和血漿減少引起的休克稱為創(chuàng)傷性休克。多見于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷，如大范圍組織挫傷.大面積撕脫傷或大手術(shù)等，體內(nèi)血液與血漿同時(shí)丟失，加上損傷處炎性腫脹和體液滲出，導(dǎo)致低血容量性休克。臨床表現(xiàn)除與失血性休克類似外，嚴(yán)重

5、損傷還可刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起疼痛和一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，影響心血管功能，使周圍血管收縮，靜脈回流減少。,五、低血容量性休克分 類,六、低血容量性休克病因,顯性丟失：1、嚴(yán)重腹瀉、大量嘔吐2、大量排尿或廣泛燒傷時(shí)、大量丟失水、鹽或血漿3、食管靜脈曲張破裂、胃腸道潰瘍引起大量出血4、創(chuàng)傷性的肌肉挫傷、骨折、肝脾破裂引起的大出血不顯性丟失： 指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔以及其他方式的不顯

6、性體外丟失。,七、容量不足的原因,直接原因：出血休克燒傷電解質(zhì)紊亂各種疾?。贺氀⑹茹t細(xì)胞瘤、肝硬化、營養(yǎng)不良、垂體功能低下等。間接原因疼痛麻醉結(jié)束體溫恢復(fù)尿量恢復(fù)術(shù)中補(bǔ)液的欠缺,,與外科緊密相關(guān),八、容量不足的臨床表現(xiàn),心率增快，細(xì)弱血壓的下降少尿甚至無尿微循環(huán)不足的表現(xiàn)：皮膚、四肢組織灌注不足：pO2下降等,九、失血的分級(jí),十、低血容量性休克病理生理,低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少

7、，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機(jī)體各系統(tǒng)器官產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng)以保證體液維持灌注壓保證心腦等重要器官的血液灌流。,十、低血容量性休克病理生理,1、低血容量—>交感神經(jīng)-腎上腺軸↑→兒茶酚胺類激素釋放↑并選擇性的收縮皮膚肌肉及內(nèi)臟血管。ａ動(dòng)脈系統(tǒng)使外周阻力↑血壓↑。ｂ毛細(xì)血管前括約肌收縮→毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↓ 促進(jìn)組織間液回流。ｃ靜脈系統(tǒng)收

8、縮使血液趨向中心循環(huán)→回心血量↑。,2、低血容量興奮腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)→醛固酮分泌↑同時(shí)刺激壓力感受器→垂體后葉分泌抗利尿激素↑→腎小管對(duì)水和鈉的重吸收↑→尿液↓保存體液。,十、低血容量性休克病理生理,3、代償反應(yīng)在保證心腦等重要生命器官的血液灌注時(shí)，也有潛在風(fēng)險(xiǎn)。ａ腎臟持續(xù)缺血導(dǎo)致腎功能損害。ｂ胃腸道粘膜缺血可誘發(fā)細(xì)菌毒素異位。ｃ代謝免疫，腎上腺皮質(zhì)激素和前列腺分泌增加與泌乳素分泌減少可以造成免疫功能抑制，病人易受到

9、感染侵襲。ｄ凝血功能：缺血缺氧.再灌注損傷等病理過程導(dǎo)致凝血功能紊亂并有可能發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血。,十、低血容量性休克病理生理,十、低血容量性休克病理生理,組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無氧酵解增強(qiáng)，三磷酸腺苷(ATP)生成顯著減少，乳酸生成顯著增多并組織蓄積，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS。,組織氧輸送與氧消耗,氧 輸 送

10、下 降心輸出量 血紅蛋白 氧分壓,氧 消 耗未 知 氧攝?。ㄑ鯏z取率和動(dòng)靜脈氧分壓差）,血紅蛋白下降時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)對(duì)血氧含量的影響增加，進(jìn)而影響D02。通過氧療增加血氧分壓應(yīng)該對(duì)提高氧輸送有效。,,氧含量,十一、低血容量性休克的監(jiān)測(cè),一般監(jiān)測(cè)皮溫與色澤心率、血壓尿量精神狀態(tài) 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)MAP監(jiān)測(cè)CVP和PAWP監(jiān)測(cè) CO和SV監(jiān)測(cè)低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀

11、察其變化，對(duì)于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),氧代謝監(jiān)測(cè)脈搏氧飽合度(Sp02) 動(dòng)脈血?dú)夥治?DO2、SvO2的監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè) phi和PgCO2的監(jiān)測(cè),十一、低血容量性休克的監(jiān)測(cè),病因治療液體復(fù)蘇輸血治療血管活性藥與正性肌力藥酸中毒的處理腸粘膜屏障功能的保護(hù)體溫控制,十二、低血容量休克的治療,病因治療,休克所導(dǎo)致的組織器官損害的程度與容量丟失和休克持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。如果休克持續(xù)存在，組織缺氧不

12、能緩解，休克的病理生理狀態(tài)將進(jìn)一步加重。所以，積極糾正低血容量性休克的病因是治療的基本措施。,液體復(fù)蘇,晶體液：生理鹽水、乳酸林格液膠體液：羥乙基淀粉(HES) 白蛋白 右旋糖酐 明膠若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，應(yīng)注意：1.血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。2.生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。3.大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考

13、慮到對(duì)血乳酸水平的影響。,輸血治療,濃縮紅細(xì)胞為保證組織的氧供，Hb<70g/L應(yīng)考慮輸血。對(duì)于有活動(dòng)性出血的病人，Hb保持在較高水平更為合理。血小板血小板輸注主要使用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù) 50×109/L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血功能異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善凝血效果。新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足，新鮮

14、冰凍血漿含有纖維蛋白原和其他凝血因子。有研究表明，多數(shù)失血性休克病人在搶救過程中糾正了酸中毒和低體溫后，凝血功能仍難以得到糾正。因此，應(yīng)在早期積極改善凝血功能。大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿冷沉淀對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮凝血時(shí)間、糾正凝血異常。,血管活性藥,低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧

15、的風(fēng)險(xiǎn)。臨床通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病，才考慮應(yīng)用血管活性藥。1.容量復(fù)蘇無效或效果不佳時(shí)使用2.選擇合適的靜脈途徑3.根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整,酸中毒的處理,處理酸中毒的基本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適量的給予堿性藥物。糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。,腸粘膜屏障功能的保護(hù),失血性休克時(shí)，胃腸道粘膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生的最早、最嚴(yán)

16、重。胃腸粘膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)增加。此過程即細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，該過程在復(fù)蘇后仍持續(xù)存在。近年來，認(rèn)為腸道是應(yīng)激的中心器官，腸粘膜的缺血再灌注損傷是休克與創(chuàng)傷病理發(fā)展的不利因素。保護(hù)腸粘膜功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低血量性休克治療和研究工作的終歸要內(nèi)容。,體溫控制,低溫的危害保暖，維持正常體溫中心溫度與體表溫度差嚴(yán)重低血容量性休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持正常體溫。,低血容量休克的最終結(jié)局

17、自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。,十三、低血容量休克病人的護(hù)理,1、護(hù)理評(píng)估,了解外傷史如果是術(shù)后病人大出血，應(yīng)評(píng)估病人手術(shù)部位，手術(shù)方式，引流管引流液的顏色.量.性狀及傷口是否滲液滲血。評(píng)估病人循環(huán)系統(tǒng)的情況 脈搏是否細(xì)速過摸不到；血壓是否下降，脈壓差是否縮小，皮膚顏色是否蒼白，口唇.肢端是否發(fā)紺，

18、四肢厥冷與否，體溫是否不升，毛細(xì)血管回流（正常時(shí)間未1~2秒）試驗(yàn)是否延長(zhǎng)，以判斷是否存在組織灌注不足。評(píng)估病人的意識(shí)情況 在無頭部外傷的情況下，有無明顯意識(shí)狀態(tài)改變：精神緊張.興奮過煩躁不安，過神情淡漠.反應(yīng)遲鈍，甚至意識(shí)模糊或昏迷，以判斷腦組織是否有嚴(yán)重灌注不足或低氧血癥。,1、護(hù)理評(píng)估,評(píng)估病人的呼吸情況 呼吸的頻率.深淺度是否有改變，呼吸音及雙側(cè)胸廓的擴(kuò)張情況，判斷是否合并有呼吸道梗阻。評(píng)估病人的尿量 有無血尿.尿

19、少，甚至無尿。了解病人的局部情況 傷口局部有無疼痛.腫脹.出血。了解病人的既往健康狀況 有無高血壓.心臟病.糖尿病潰瘍史，有無藥物過敏史等。了解輔助檢查情況：（1）X線檢查 以確定是否有肋骨.腰椎.骨盆等骨折。（2）B超檢查 有無腎裂傷.尿道斷裂.膀胱破裂等。,,,疼痛組織灌注量不足體溫過低軀體移動(dòng)障礙恐懼,2、常見的護(hù)理問題,1.體液不足 與大量失血、失液有關(guān)2.心輸出血量減少 與體液不足、循環(huán)血量

20、減少或心功能不全有關(guān)3.組織灌注量改變 與大量失血、失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)4.氣體交換受損 與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低有關(guān)6.體溫過低 與外周組織血流量減少、大量輸入低溫庫存血有關(guān)7.有受傷的危險(xiǎn) 與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān),3、護(hù)理措施,㈠補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1.專人護(hù)理 2.建立靜脈通路（建立2條）3.合理

21、補(bǔ)液先快速輸入晶體，后膠體（根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度）4.記錄出入量 5.嚴(yán)密觀察病情變化㈡改善組織灌注1.休克體位 2.抗休克褲的使用 3.血管活性藥物的應(yīng)用,3、護(hù)理措施,㈢增強(qiáng)心肌功能㈣保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度。（遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%~50%氧濃度，每分鐘6~8ml的氧流量。必要時(shí)氣管插管或切開。）2.昏迷病人，頭偏一側(cè)，及時(shí)清理分泌物㈤預(yù)防感

22、染1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3.協(xié)助病人咳嗽、咳痰。及時(shí)清理呼吸道；必要時(shí)用a-糜蛋白酶作霧化吸入，防肺部感染。4.保持環(huán)境清潔，病情允許時(shí)，勤翻身拍背，防壓瘡。,3、護(hù)理措施,㈥調(diào)節(jié)體溫1.密切觀察體溫變化2.保暖 休克時(shí)體溫降低，應(yīng)給予保暖。切忌用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，防燙傷。3.庫存血的復(fù)溫 輸血時(shí)應(yīng)注意將庫存血復(fù)溫后再輸入㈦預(yù)防意外發(fā)生對(duì)于煩躁或神志不清的患者，應(yīng)

23、加床欄，輸液肢體用夾板固定，必要時(shí)應(yīng)用約束帶。,3、護(hù)理措施,（八）心理護(hù)理 意外傷害.疼痛和失血刺激使病人遭受身體和精神損傷，常表現(xiàn)出恐懼。醫(yī)務(wù)人員要了解病人的個(gè)性特點(diǎn)及創(chuàng)傷出血的原因和程度，創(chuàng)造安全的環(huán)境，以解除其恐懼心理。特別要做好家屬的思想工作，穩(wěn)定其情緒，以免不良情緒影響病人。,掌握休克糾正指標(biāo)：神志完全清醒。四肢溫暖，口唇.甲床轉(zhuǎn)紅。尿量﹥30mL/h。中心靜脈壓0.59~1.18KPa(6~12cmH2O)，頸外