肺結(jié)核和腸道結(jié)核聯(lián)合感染艾滋

1、粟粒性肺結(jié)核和腸道結(jié)核合并感染艾滋病,,,全世界感染艾滋病毒及結(jié)核菌的病人數(shù)總計(jì)2億5千萬(wàn)，在艾滋感染者中結(jié)核是是最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染疾病，而對(duì)于結(jié)核病人來(lái)說(shuō)，艾滋感染是高危險(xiǎn)因素。在醫(yī)學(xué)史上，同時(shí)感染艾滋病毒及結(jié)核桿菌是一種幾乎無(wú)與倫比的重癥病例。在艾滋病人中有關(guān)肺結(jié)核及腸道結(jié)核主題中這也是一個(gè)罕見(jiàn)的個(gè)案報(bào)道。,病例報(bào)道,在2007年10月5日，一名38歲男士主訴有2個(gè)月間歇性腹痛史，使用解痙藥物治療后無(wú)明顯效果。結(jié)腸鏡顯示在肛門(mén)上40

2、cm處有一處帶有1.0×1.6cm潰瘍的突起。結(jié)腸腔變得狹窄，組織病理學(xué)表明有肉芽及干酪壞死的慢性炎癥。他有好幾個(gè)性伙伴，在2006年5月發(fā)現(xiàn)有梅毒，而僅僅治療了15天。2007年9月12日他被告知感染了艾滋病毒，從而進(jìn)行抗病毒藥物治療。,病例報(bào)道,住院后他的生命體征是：體溫37.6℃，脈搏 86次/分，呼吸頻率18次/分，血壓110/60 mmHg，神志清楚，雙側(cè)瞳孔無(wú)擴(kuò)大，但是雙側(cè)肺呼吸音減低。心音正常，腹軟，但是左下腹壓

3、痛，肝脾未及。肌緊張及肌反射都正常。,病例報(bào)道,化驗(yàn)室檢查結(jié)果：血紅蛋白110g/L，血小板77.30×109/L,紅細(xì)胞3.70×1012/L，白細(xì)胞5.33×109/L，C反應(yīng)蛋白87.00g/L，IgA1.97g/L, IgG30.30g/L,ALB：32.3g/L，ALT：60U/L，AST：67U/L,Bun：4.51mmol/L，Cr：49.7×mol/L，CD4*85×10

4、6/L，CD8*591×106/L,。B超檢查：肝脾腫大，腹腔淋巴結(jié)腫大。胸CT顯示：雙側(cè)肺粟粒樣結(jié)核。腹部CT顯示：肝門(mén)處有腫大淋巴結(jié)。結(jié)腸鏡顯示：結(jié)腸脾曲處有潰瘍性增生團(tuán)。臨近團(tuán)塊包括腸壁在內(nèi)有一處1.0×1.6cm的潰瘍?；罱M織堅(jiān)持表明有典型的肉芽腫樣的慢性炎癥。,病例報(bào)道,基于臨床表現(xiàn)，化驗(yàn)室檢查及組織病理學(xué)結(jié)果得出診斷，艾滋病人同時(shí)感染了肺粟粒樣結(jié)核及腸道結(jié)核。給以積極的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），同時(shí)

5、給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇應(yīng)用。,病例報(bào)道,一個(gè)月后患者的一般情況得到改善，發(fā)熱減退，局部肺組織病變已經(jīng)吸收，他的CD4*細(xì)胞計(jì)數(shù)上升到165×106/L，但是他的腹痛加重了。第二次結(jié)腸鏡顯示：結(jié)腸腔更加狹窄，左半側(cè)結(jié)腸出現(xiàn)病變。在病理中顯示了典型的結(jié)核性肉芽腫及干酪樣壞死，組織培養(yǎng)證實(shí)了結(jié)核桿菌的存在。繼續(xù)HAART治療及抗結(jié)核治療，聯(lián)合HAART治療及抗結(jié)核治療后所有癥狀得到改善，患者所有癥狀逐漸消失，1個(gè)月后

6、沒(méi)有了腹痛及其他癥狀，允許出院。,討論,在全世界艾滋病人中，免疫系統(tǒng)功能減弱，導(dǎo)致活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)生，并已成為艾滋病人的第二大殺手。在非洲，結(jié)核病的發(fā)生率很高（356/100000人），死亡率是81/100000，而在美國(guó)卻很低（發(fā)生率41/100000，死亡率5.9/100000）。在成人中，促進(jìn)結(jié)核發(fā)生，艾滋病毒是唯一的最危險(xiǎn)因素。,討論,在感染艾滋期間，結(jié)核病很早就發(fā)病。因?yàn)槊庖咭种疲ㄟ@對(duì)艾滋病感染的預(yù)后有很大的影響），結(jié)核病的臨床

7、表現(xiàn)可以有所改變。繼發(fā)腸道結(jié)核的艾滋病例卻是很少報(bào)道。大部分（80%）的腸道結(jié)核損傷在回盲部，其余在回腸或結(jié)腸，這些損傷在發(fā)展階段能引起腸道狹窄，或者阻塞。由于結(jié)核性腹膜炎或并發(fā)癥，這些損害甚至能導(dǎo)致結(jié)腸粘連。,討論,我們的病人中容易造成腸道結(jié)核誤診的原因是臨床癥狀及內(nèi)窺鏡特點(diǎn)不典型。聯(lián)合HAART治療及抗結(jié)核治療后患者一般癥狀得到改善，而腹痛癥狀加劇。導(dǎo)致類似腸道結(jié)核癥狀的還有其他的病種，如克隆氏病、惡性腫瘤和感染性腹瀉，這都是很難診

8、斷的。只有活組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫，或者顯微鏡下發(fā)現(xiàn)嗜酸性桿菌，我們才能做出明確診斷。,討論,在艾滋病人中肺外結(jié)核普遍性的增加引起了對(duì)診斷的更大挑戰(zhàn)。妨礙我們?cè)\斷艾滋病人感染結(jié)核的大部分因素是缺乏一種靈敏的，明確的，快速的診斷方法。WHO直接觀察療效的短期進(jìn)程方法依賴顯微鏡下對(duì)結(jié)核分支桿菌的識(shí)別。然而，由于艾滋病人體內(nèi)正常免疫系統(tǒng)對(duì)結(jié)核分歧桿菌的主動(dòng)反應(yīng)，結(jié)核在呼吸道分泌物中的轉(zhuǎn)移就會(huì)明顯減少。,討論,事實(shí)上，涂片陰性結(jié)核病是簡(jiǎn)單治

9、療的結(jié)果。在艾滋病人中，肺外結(jié)核流行性的增長(zhǎng)，對(duì)資源環(huán)境惡劣地方的病人治療是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，在那里獲得組織病理學(xué)及高級(jí)影像學(xué)檢查是有限的，或是缺乏的。對(duì)涂片陰性結(jié)核病缺乏一種可信、快速的檢測(cè)方法不僅意味著我們會(huì)錯(cuò)失正確診斷，而且患者僅僅依靠臨床表現(xiàn)就錯(cuò)誤地開(kāi)始抗結(jié)核治療。,討論,世界衛(wèi)生組織已經(jīng)更新了供涂片陰性和肺外結(jié)核病管理的診療指南，并提供了診療規(guī)范，用于涂陰肺結(jié)核和艾滋病毒流行地區(qū)的肺外結(jié)核病管理。世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)需要對(duì)所有疑似結(jié)

10、核病人進(jìn)行艾滋病毒檢測(cè)，而不僅僅是只證實(shí)結(jié)核桿菌。,討論,此外，用于診斷肺外結(jié)核的診斷程序更清楚。他們提供了更詳細(xì)的建議，這些方法可以用來(lái)改善對(duì)普通肺外結(jié)核疾病的定義，以此幫助臨床醫(yī)師。合并艾滋病毒和結(jié)核分枝桿菌感染的患者有發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。,討論,在抗結(jié)核治療期間，我們病人腹痛的癥狀加劇，可能的原因是，并發(fā)癥的發(fā)生，耐藥性結(jié)核病的存在，或者是HAART治療引起的免疫重建炎性綜合癥（IRIS）。在治療期間CD4*計(jì)數(shù)從8

11、5×106/L增長(zhǎng)到165×106/L，這些暗示IRIS很可能就是原因。,討論,眾所周知，有效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療主要能減少機(jī)會(huì)性感染及艾滋病的進(jìn)展。開(kāi)始HAART治療短期內(nèi)，約25%的病人臨床癥狀惡化是因?yàn)榕R床上的機(jī)會(huì)性感染或者舊病復(fù)發(fā)。一項(xiàng)研究表明：艾滋晚期的病人在開(kāi)始HAART治療的早期給予抗結(jié)核治療4-12周是安全及有效的。,討論,在這個(gè)案例中，病人用HAART及抗結(jié)核治療一個(gè)月后，他的CD4*計(jì)數(shù)有所增加，臨