胃腸間質(zhì)瘤

1、胃腸間質(zhì)瘤東風(fēng)公司總醫(yī)院胃腸外科鄭 新,概念 Gastrointestinal stromal tumor,胃腸道表達(dá)CD117、富于梭形、上皮形或多形性細(xì)胞的最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤， 具有不同于胃腸道典型平滑肌源性腫瘤及神經(jīng)源性腫瘤的特點(diǎn)Mazur等于最早1983年根據(jù)腫瘤分化特征提出了GIST 的概念。,GIMT--73%為GIST，其他GIMT有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤

2、、神經(jīng)鞘瘤和胃腸道自主神經(jīng)腫瘤（gastrointestinal autonomic nerve tumor, GANT）等。,胃腸道間葉源性腫瘤（gastrointestinal mesenchymal tumor, GIMT）,GIST在性別上無(wú)明顯差異，但多發(fā)于中老年人。易發(fā)高峰年齡50-70歲。GIST年發(fā)病率1-2／10萬(wàn)，平均發(fā)病年齡約60歲。GIST可發(fā)生在消化道任何部位，最常發(fā)生在胃（50%-65%）和小腸（ 20

3、%-30%），其余好發(fā)部位為結(jié)直腸（5%~10%）和食管（5%）。,病理,大體病理特征:通常表現(xiàn)為孤立、界限清楚的結(jié)節(jié),體積范圍可以從微小到巨大,大體表現(xiàn)為內(nèi)翻形式,切面可見(jiàn)出血、壞死、囊性變, 質(zhì)地脆或硬韌。組織病理學(xué)特征: 主要分為3型:梭形細(xì)胞為主型、上皮樣細(xì)胞為主型、混合細(xì)胞型。可向腔內(nèi)、腔外生長(zhǎng)或同時(shí)生長(zhǎng)。,,,,,,,,,病理結(jié)果,組織病理學(xué),梭形細(xì)胞為主型,上皮樣細(xì)胞為主型,抗體類(lèi)型 著色部位

4、 范圍 說(shuō)明 Dog-1 漿 ++++ CD34 漿 +++ ki-67 核 3% CD117 漿 ++++,免疫組化,臨床表現(xiàn),胃腸間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是腹痛腹脹，其次是消化道出

5、血和不明原因的貧血。,輔助檢查,最有幫助的檢查方法是 CT、超聲內(nèi)鏡、 病理組織學(xué)和免疫組化等手段。最終確診還依靠病理檢查和免疫組化標(biāo)志物CD117和CD34。,胃,胃,再次查看CT,,胃鏡下GIST,小腸間質(zhì)瘤切除術(shù)后4年，肝臟轉(zhuǎn)移MRI,肝轉(zhuǎn)移灶切開(kāi)圖,,,,,,局限性：對(duì)于壁在型和腔外型腫瘤卻極易漏診；經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢存在腫瘤破裂引起腹腔種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)可切除的腫瘤一般不采用。,術(shù)前MSCT診斷腔外型GST易發(fā)生定位錯(cuò)誤：

6、胃小彎側(cè)——肝臟外生性腔外型腫塊胃體小彎后壁與網(wǎng)膜囊之間——胰腺背側(cè)胃底大彎側(cè)脾胃間隙——腹腔或胰尾部來(lái)源,,病理診斷中最有意義的抗體。GIST惡性程度與CD117及CD34陽(yáng)性率之間無(wú)明顯相關(guān)性。故CD117和CD34的陽(yáng)性率并不能對(duì)判斷間質(zhì)瘤的良惡性起決定性作用。,危險(xiǎn)度,GIST良惡性界限不清，是一種潛在惡性的腫瘤。即使是良性的腫瘤 ,在10年后也出現(xiàn)了惡性轉(zhuǎn)化 因此美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（NIH）制定了GIST危險(xiǎn)分級(jí)。分為極低

7、危、低危、中危、高危。腫瘤大小和有絲分裂率是最重要也是公認(rèn)的，判斷不良預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外 ,腫瘤的部位也是影響預(yù)后的一個(gè)因素。,2008年改良的NIH危險(xiǎn)度評(píng)估,治療方式,目前,完整的外科切除仍是GIST首要的治療方式 ,整塊切除是取得良好效果的最重要因素.這是由于 GIST的生物學(xué)特性及易復(fù)發(fā)特點(diǎn)所決定的.,手術(shù)原則,腫瘤>2cm 完全切除 腫瘤<2cm　評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷程度，如創(chuàng)傷不大，對(duì)相關(guān)臟器功能影響小

8、可考慮手術(shù)切除 食管、十二指腸、空腸近端和直腸 ，活檢并定期隨訪。如腫瘤增大，考慮切除,GIST手術(shù)的目的是去除全部腫瘤.即使臨近器官被累及,只要可行,整塊腫瘤及其假包膜應(yīng)一起切除.通常不需要淋巴結(jié)清掃。手術(shù)過(guò)程中必須避免腫瘤破裂。,術(shù)后輔助治療,術(shù)后伊馬替尼（格列衛(wèi)）輔助治療可防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 ,提高無(wú)復(fù)發(fā)生存率 ,適用于中高危GIST患者。治療劑量和持續(xù)時(shí)間未明確 ,國(guó)外腫瘤學(xué)會(huì)推薦劑量400mg/d,中危患者使用時(shí)間為1

9、年年，高?；颊咧辽贋?年。,生存率和復(fù)發(fā)率,根治性手術(shù)治療后的5 年及10 年存活率為32%~78%和19%~63%。術(shù)后復(fù)發(fā)率為45%~90%！高危GIST （腫瘤直徑>10cm,腹腔內(nèi)腫瘤破裂者）的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)85%~90%?。。?。,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方式,局部復(fù)發(fā)肝轉(zhuǎn)移腹腔轉(zhuǎn)移,,無(wú)法行根治性手術(shù)的GIST 的5年存活率僅為9% 左右GIST對(duì)常規(guī)的輔助放化療極不敏感，文獻(xiàn)報(bào)道有效率<10%,轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)病例的治療,

10、單純手術(shù)治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤，絕大多數(shù)將再次復(fù)發(fā)應(yīng)該將手術(shù)切除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)灶與口服格列衛(wèi)相結(jié)合,藥物治療,大劑量的格列衛(wèi) （imatinib mesylate 甲磺酸伊馬替尼）治療有可能使GIST 獲得更大的益處格列衛(wèi)首先應(yīng)用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移/無(wú)法手術(shù)的GIST，取得了巨大的成功。美國(guó)NCCN 和歐洲ESMO 的治療指南中都已經(jīng)將格列衛(wèi)納入了GIST的標(biāo)準(zhǔn)治療。,,EORTC(European organization for rese

11、arsh and treatment of cancer)領(lǐng)導(dǎo)的Ⅲ期臨床試驗(yàn),共有946 例進(jìn)展期GIST入組，最近的中期報(bào)告顯示400mg/d 組和800mg/d組的2 年P(guān)FS (2年無(wú)疾病進(jìn)展存活率)分別為50% 和56%,p=0.026，差異具有顯著性意義在這個(gè)試驗(yàn)中有152例GIST 因?yàn)榧膊∵M(jìn)展而轉(zhuǎn)為800mg/d治療，其中有26%的GIST 的病情獲得了緩解。因此，大劑量的格列衛(wèi)治療有可能使GIST 獲得更大的益處,,

12、格列衛(wèi)在治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或無(wú)法手術(shù)GIST 中效果顯著，但是應(yīng)當(dāng)指出的是其反應(yīng)多為部分緩解或疾病穩(wěn)定，少有完全緩解（CR）格列衛(wèi)只能控制腫瘤生長(zhǎng)而無(wú)法完全消滅腫瘤。究竟須服用格列衛(wèi)的多長(zhǎng)時(shí)間目前尚未 清楚,原發(fā)GIST 的術(shù)前新輔助治療,格列衛(wèi)新輔助治療可以使一期無(wú)法根治手術(shù)的原發(fā)GIST 縮小降期，為腫瘤的二期根治切除創(chuàng)造機(jī)會(huì)，提高手術(shù)的獲益。,伊馬替尼治療中的不良反應(yīng)處理,總體來(lái)說(shuō)伊馬替尼治療的耐受性良好 　不良反應(yīng)通常

13、是輕到中度, 經(jīng)對(duì)癥處理大多可以緩解 　3-4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率約為 5%　因不良反應(yīng)而中斷伊馬替尼治療的發(fā)生率<4% 　即使需要減量，每日劑量也不應(yīng)低于300mg/d主要有水腫（體液潴留）、消化道癥狀、肌肉、骨骼疼痛、頭痛、皮疹、潮紅等。III～Ⅳ度不良反應(yīng)：發(fā)生在較大腫瘤壞死出血（胃腸道或腹腔內(nèi)）約5%，水腫多出現(xiàn)在眼眶周?chē)?，?yán)重者（<5%）出現(xiàn)胸腔、腹腔、心包積液及肺水腫，停藥并用利尿劑可緩解。消化道反應(yīng)有惡心、

14、嘔吐、腹痛、腹瀉等，均不嚴(yán)重。血液學(xué)毒性血小板減少與中性粒細(xì)胞減少常見(jiàn)。有1%～3%肝功能異常、ALT升高、膽紅素升高，減量或停藥可恢復(fù)正常。,患者隨訪,原發(fā)GIST手術(shù)切除后 GIST手術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)切實(shí)存在 根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者的隨訪時(shí)間表中、高?；颊撸好?-4 個(gè)月進(jìn)行腹部加強(qiáng)CT掃描，持續(xù) 3年 以后每6個(gè)

15、月隨訪，直至5年低?；颊撸好?個(gè)月進(jìn)行腹部加強(qiáng)CT掃描，持續(xù)5年,總結(jié),胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難。最終確診必須依靠病理檢查和免疫組化標(biāo)志物CD117和CD34。CD117 和CD34 的陽(yáng)性率并不能對(duì)判斷間質(zhì)瘤的良惡性起決定性作用。其預(yù)后指標(biāo)：包括瘤的大小、有絲分裂率、腫瘤的部位。,完整的外科切除病灶仍是 GIST首要的治療方式 。中高危的 GIST患者術(shù)后伊馬替