胃腸間質(zhì)瘤病例討論

1、胃腸間質(zhì)瘤 -病例討論,大興區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)六科,病情摘要,患者，于XX，女，79歲，因“發(fā)熱20天”于2007.6.16入呼吸科。無明顯陽性主訴。體格檢查：未查及明顯陽性體征。,輔助檢查,大興醫(yī)院腹部彩超(2007.6)：胃彌漫性增厚，胃癌？大興醫(yī)院CT檢查示：左側(cè)上腹部顯示一巨大囊實性腫物，約15.8x13.2x9.8cm，囊壁薄厚不均，囊內(nèi)可見氣液平面，增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化，考慮間質(zhì)瘤，其內(nèi)巨大潰瘍形成。,初步診

2、斷,胃部占位 胃間質(zhì)瘤？,腫瘤位于大彎側(cè)，與胃腔相通，大小約15x15cm，質(zhì)韌，表面血管豐富，與膈肌、脾臟、胰腺、結(jié)腸、小腸粘連緊密,術(shù)中探查（2007.6.29）,診斷：胃壁腫物（間質(zhì)瘤）處理：行開腹探查+胃大部切除+脾切除+腸粘連松解術(shù) （2007.6.29）,術(shù)中診斷及處理,胃體部低度惡性胃腸間質(zhì)瘤，腫物大小15x13x11cm，境界清楚整齊，中央可見出血、壞死，核分裂<2個/10HPF，腫瘤與脾門

3、軟組織及網(wǎng)膜粘連，脾臟未見特殊改變。免疫組化：CD117(+),CD34（+），SMA(-),S-100(-),Ki-67<5%。,術(shù)后病理,復(fù)發(fā)后治療,2009年4月查體發(fā)現(xiàn)盆腔占位，95x138mm囊實性包塊，轉(zhuǎn)移可能，肝內(nèi)多發(fā)占位，肝右葉可見61.4x52.4mm不均勻混合回聲?？紤]轉(zhuǎn)移瘤，左側(cè)腹腔占位，2x2.8cm，考慮間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)。2010.1.2因“腹脹6月”入院。 2010.1.11CT：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病變明顯增大，腹

4、腔內(nèi)出現(xiàn)大量腹水，腹盆腔巨大腫塊，最大斷面約254x157mm。殘胃未見明顯異常。腹部腫物針吸活檢，可見增生活躍的梭形細(xì)胞，2010.1.4 CEA 1.86ng/ml,CA125 144.40U/ML CA19-9 20.20U/ML，考慮間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)。 開始口服格列衛(wèi)治療：300mg,qd。,復(fù)發(fā)后治療,2010.5.21因腹脹明顯，伴大量腹水，行腹腔灌注化療5-FU1g，繼續(xù)口服格列衛(wèi)治療：400mg,qd 。,復(fù)發(fā)后治療,201

5、2.2.23腹部CT：肝臟及左腎多發(fā)囊狀，不除外肝臟部分病變?yōu)檗D(zhuǎn)移可能。腹膜及腸系膜多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)及腫塊，考慮轉(zhuǎn)移可能，腹腔積液。盆腔CT：盆腔積液。未見復(fù)發(fā)。胸部CT：左側(cè)胸腔積液，右肺多發(fā)微結(jié)節(jié)，建議隨診。腹彩超：右附件實性占位，考慮庫肯伯格氏瘤。大小約115x78.7mm。2012.2.23 CEA 2.08ng/ml,CA125 103.30U/ML CA19-9 25.40U/ML.,目前診斷,胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后 IV期

6、 肝轉(zhuǎn)移 卵巢轉(zhuǎn)移 腹膜及腸系膜轉(zhuǎn)移 腹腔積液,討 論,下一步治療：化療？格列衛(wèi)？格列衛(wèi)服用時間？如何控制腹水？,胃腸間質(zhì)瘤,一、概念二、病理特點三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療,GIST的定義,起源于間葉源性腫瘤，腫瘤位于胃腸道，組織學(xué)形態(tài)有梭形細(xì)胞上皮樣細(xì)胞或多形性細(xì)胞。免疫組化表達(dá)KIT蛋白（CD117）陽性。遺傳上存在頻發(fā)性c-kit基因突變。 腫瘤還可發(fā)生于

7、腹腔軟組織如網(wǎng)膜、腸系膜或腹膜后，均具有與GIST形態(tài)學(xué)、免疫表達(dá)及分子遺傳學(xué)的相同特征。但發(fā)生于胃腸道及腹腔以外者 有以上特征的間質(zhì)瘤則十分罕見。,流行病學(xué),GIST在性別上無明顯差異，但多發(fā)于中老年人。易發(fā)高峰年齡50-70歲。GIST年發(fā)病率1-2／10萬，平均發(fā)病年齡約60歲。GIST可發(fā)生在消化道任何部位，最常發(fā)生在胃（50%-65%）和小腸（ 20%-30%），其余好發(fā)部位為結(jié)直腸（5%~10%）和食管（5%）。,病

8、理,大體病理特征:通常表現(xiàn)為孤立、界限清楚的結(jié)節(jié),體積范圍可以從微小到巨大,切面可見出血、壞死、囊性變, 質(zhì)地脆或硬韌。組織病理學(xué)特征: 主要分為3型:梭形細(xì)胞為主型、上皮樣細(xì)胞為主型、混合細(xì)胞型。可向腔內(nèi)、腔外生長或同時生長。,GIST的免疫表型,臨床表現(xiàn),胃腸間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難。最常見的臨床表現(xiàn)是腹痛腹脹，其次是消化道出血和不明原因的貧血。,輔助檢查,最有幫助的檢查方法是 CT、超聲內(nèi)鏡、 病理組織學(xué)和免

9、疫組化等手段。最終確診還依靠病理檢查和免疫組化標(biāo)志物CD117和CD34。,危險度,GIST良惡性界限不清，是一種潛在惡性的腫瘤。即使是良性的腫瘤 ,在10年后也出現(xiàn)了惡性轉(zhuǎn)化 因此美國國立衛(wèi)生院（NIH）制定了GIST危險分級。分為極低危、低危、中危、高危。,,GIST預(yù)后良好的因素,腫瘤：體積?。ǎ?cm），境界清楚 核分裂數(shù)＜2/50HPF 瘤細(xì)胞欠豐富，無異型，無壞死增生活性低：Ki-67+

10、細(xì)胞＜10%部位：胃治療：完全切除,GIST預(yù)后不良的因素,腹膜播散和肝轉(zhuǎn)移肌層、粘膜和/或周圍組織浸潤脈管浸潤或瘤栓形成腫瘤性壞死最大直徑＞10cm核分裂數(shù)＞10/50HPF細(xì)胞密集、明顯異型瘤細(xì)胞圍繞血管簇狀分布,治療方式,目前,完整的外科切除仍是GIST首要的治療方式 ,整塊切除是取得良好效果的最重要因素.手術(shù)的目的是去除全部腫瘤.即使臨近器官被累及,只要可行,整塊腫瘤及其假包膜應(yīng)一起切除.通常不需要淋巴結(jié)清掃

11、。手術(shù)過程中必須避免腫瘤破裂。,術(shù)后輔助治療,術(shù)后伊馬替尼（格列衛(wèi)）輔助治療可防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 ,提高無復(fù)發(fā)生存率 ,適用于中高危GIST患者。治療劑量和持續(xù)時間未明確 ,國外腫瘤學(xué)會推薦劑量400mg/d,中?；颊呤褂脮r間為1年年，高?；颊咧辽贋?年。,轉(zhuǎn)移性腫瘤,全身化療：聯(lián)合化療的療效＜10%（氮烯咪胺、絲裂霉素、阿霉素、順柏）腹腔播散：手術(shù)加米托蒽醌腹腔內(nèi)化療肝轉(zhuǎn)移：孤立瘤灶，手術(shù)切除；肝動脈栓塞優(yōu)于全身化療（總有效率

12、82%）放療用于巨大肝轉(zhuǎn)移或盆腔固定的疼痛病人,本例為腔內(nèi)型胃間質(zhì)瘤。本例患者免疫結(jié)果示：核分裂數(shù)＜2/10HPF，腫瘤大小15x13x11cm。危險分度：中危。故應(yīng)開始予以格列衛(wèi)輔助治療。,結(jié)合本例,格列衛(wèi)簡介,中文名稱 ：甲磺酸伊馬替尼膠囊 產(chǎn)品規(guī)格：100mg/粒x120粒價格：20000左右（瑞士諾華) 1400左右（印度）,功效主治,用于治療慢性粒細(xì)胞白血病(CML)急變期、加速期或α-干擾素治療失

13、敗后的慢性期患者;不能手術(shù)切除或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤(GIST)患者。,藥理作用,GIST中原癌基因c-kit功能突變是普遍存在的（80%），c-kit基因可發(fā)生多個位點突變，發(fā)生在外顯子11、9、13及17，c-kit原癌基因突變使酪氨酸激酶活化，引發(fā)細(xì)胞無序的增殖失控和凋亡抑制，這是 GIST發(fā)病機(jī)理的關(guān)鍵。格列衛(wèi)為一種小分子酪氨酸激酶受體抑制劑，能迅速抑制 c-kit 磷酸化和腫瘤細(xì)胞的增殖，同時誘導(dǎo)人GIST細(xì)胞凋亡

14、。,用法用量,治療GIST，起始推薦劑量，一日400mg，一次與早餐一起服下，同時飲一大杯水，以減少對胃腸道刺激。至少連服4個月，如治療中疾病進(jìn)展或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時終止治療。如服至3個月無效劑量 可加至一日600mg若仍無效不再增量應(yīng)停止治療。經(jīng)驗表明>65歲者劑量不變，其安全性與<65歲者相同。,格列衛(wèi)療效,治療進(jìn)展轉(zhuǎn)移的GIST總有效率在50%左右，比傳統(tǒng)化療有效率高十倍以上，腫瘤生長控制率達(dá)到80%以上，起效

15、最快在服藥后24小時之內(nèi)，出現(xiàn)癥狀改善如疼痛緩解、出血停止；客觀檢查如CT、MRI及PET發(fā)現(xiàn)在治療后1～3個月腫瘤縮小，平均起效時間為13周（即 3個月）。,不良反應(yīng),輕度惡心（50-60%），嘔吐，腹瀉、肌痛及肌痙攣； 浮腫和水潴留:發(fā)生率分別為47-59%和7-13%，浮腫表現(xiàn)為眶周和下肢浮腫，也有報告為胸水、腹水、肺水腫和體重迅速增加的，此時通常暫停藥，用利尿劑或給予某些支持治療，多見于每天≥ 600 mg時。 全身反應(yīng)：常

16、見有發(fā)熱、疲勞、乏力、畏寒。 不常見有不適、出血和體重減輕、傳染病/感染。,不良反應(yīng),血液與淋巴系統(tǒng)異常:中性粒細(xì)胞減少(14%)、血小板減少(14%)和貧血(11%)。胃腸道和腫瘤內(nèi)出血:<5%的患者中出現(xiàn),可能與格列衛(wèi)誘導(dǎo)的腫塊大面積的壞死有關(guān),總結(jié),胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是消化道間葉源性腫瘤。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難。最終確診必須依靠病理檢查和免疫組化標(biāo)志物CD117和CD34。其預(yù)后指標(biāo)：包括瘤的大小、有絲

17、分裂率、腫瘤的部位。完整的外科切除病灶仍是 GIST首要的治療方式 。中高危的 GIST患者術(shù)后伊馬替尼輔助治療。,謝 謝,,,,,,局限性：對于壁在型和腔外型腫瘤卻極易漏診；經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢存在腫瘤破裂引起腹腔種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險，因此對可切除的腫瘤一般不采用。,術(shù)前MSCT診斷腔外型GST易發(fā)生定位錯誤：胃小彎側(cè)——肝臟外生性腔外型腫塊胃體小彎后壁與網(wǎng)膜囊之間——胰腺背側(cè)胃底大彎側(cè)脾胃間隙——腹腔或胰尾部來源,,病理診斷中最有

18、意義的抗體。GIST惡性程度與CD117及CD34陽性率之間無明顯相關(guān)性。故CD117和CD34的陽性率并不能對判斷間質(zhì)瘤的良惡性起決定性作用。,良性指征,最大直徑＜2cm腫瘤境界清楚細(xì)胞欠豐富核分裂不易找見往往其它手術(shù)時偶爾發(fā)現(xiàn),潛在惡性指征,與周圍組織粘連最大直徑≥5cm，但＜10cm核分裂數(shù)＜10/50HPF,GIST不表達(dá)KIT的原因,抗體的選擇取材過少，固定不當(dāng)，切片干燥時，溫度過高或儲存時間過長約2%GIS