癌痛治療指南

1、2024/3/21,1,癌痛治療指南,,2024/3/21,2,癌痛治療指南,重視癌癥疼痛治療藥物治療的主要方法阿片類藥物適用于癌癥疼痛治療保證癌癥止痛藥物的供應(yīng)三階梯止痛原則（藥物止痛的治療原則）,2024/3/21,3,北美CME癌痛評估原則,獲得詳盡可信的疼痛主述病史進(jìn)行詳盡的體格檢查及神經(jīng)學(xué)檢查評估病人的精神心理狀況評估疼痛嚴(yán)重程度治療過程中動(dòng)態(tài)的再評估,2024/3/21,4,癌痛治療指南,疼痛,=0,隨診,&

2、gt;0,評估,無腫瘤相關(guān)疼痛,有,≥7,速滴定短效阿片預(yù)防便秘、惡心心理治療,24小時(shí)再評估,,,,,,,,,,4－7,速滴定短效阿片預(yù)防便秘、惡心心理治療,24－48小時(shí)再評估,1－3,NSAID或短效阿片,24－72小時(shí)再評估,,,,,,,,2024/3/21,5,癌痛治療指南,,疼痛,痛≥７,速滴定短效阿片藥預(yù)防便秘，惡心心理治療,痛4－6,滴定短效阿片藥預(yù)防便秘，惡心心理治療,痛1－3,NSAID或撲熱息痛或滴

3、定短效阿片預(yù)防便秘，惡心心理治療,24h 再評估,24－48h 再評估,24－72h 再評估,,,,,,,,2024/3/21,6,疼痛治療指南,再評估疼痛程度,痛1－3,阿片類口服緩釋片ATC+即釋片PRN輔助用藥疼痛治療知識心理治療注意止痛治療反應(yīng)每周再評估，定期隨訪,,,,2024/3/21,7,癌痛治療指南,再評估疼痛程度,痛≥7,評估診斷評估阿片劑量考慮輔助用藥,痛4－6,繼續(xù)滴定阿片考慮輔助用藥疼痛治療

4、知識,24h 再評估,24－48h再評估,,,,,,,,2024/3/21,8,癌痛治療指南,迅速滴定短效阿片,疼痛7－10或臨床適應(yīng),口服（峰60′）,Iv（峰15′）或PCA,不加量阿片,加量阿片,5－10mg 口服即時(shí)嗎啡或等效阿片,口服嗎啡日量10％－20％,不加量阿片,加量阿片,2－5mg iv 嗎啡或等效阿片,10％－20％ iv 嗎啡日量,,,,,,,,,,,2024/3/21,9,癌痛治療指南,迅速滴定短效阿片（續(xù)）,

5、口服滴定,60′再評估,疼痛程度不變,倍增劑量,疼痛減輕＜50％,維持劑量不變,疼痛減輕≥50％,計(jì)算有效劑量（q4h）,,,,,,,,Q4H按時(shí)給藥，備日量10－20％q1h P.R.N.,,,2024/3/21,10,癌痛治療指南,漸進(jìn)滴定短效阿片,疼痛4－6或臨床適應(yīng),不加量阿片,口服（峰60′）,加量阿片,5－10mg口服即時(shí)嗎啡或等效阿片,25％－50％口服嗎啡日量,,,,4h再評估,疼痛減輕＜50％,增量25％－50%,

6、疼痛減輕≥50％,計(jì)算有效劑量（q4h）,Q4h按時(shí)給藥，備日量10％－20％q1h P.R.N.,,,,,,,,,,,,2024/3/21,11,癌痛治療指南,調(diào)整劑量至理想止痛（24－72h內(nèi)）ATC和PRN同時(shí)調(diào)整NSAIDs 超限量（撲熱息痛<4g/d） 只增阿片量可待因限量<1.5mg/kg理想止痛時(shí)，改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑疼痛<4及副反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)減量,2024/3/21,12,癌痛治療指南,

7、劑量增加幅度長期用量恒定，如突然顯著變化，重新評估病情高危病人初始量低，滴定增幅小,疼痛程度 7－10 劑量增加 50％－100％,4－6 25％－50％,1－3 25％,,,2024/3/21,13,癌痛治療指南,不推薦用藥丙氧芬哌替啶激動(dòng)－拮抗復(fù)方劑

8、部分激動(dòng)劑：丁丙諾非安慰劑,2024/3/21,14,癌痛治療指南,1、計(jì)算24小時(shí)有效止痛用藥量。2、按轉(zhuǎn)換因子計(jì)算（先算出嗎啡等效劑量，再計(jì)算出新藥物用量) 因可能存在部分交叉耐受性，新藥按換算量50％－70％給藥。3、備止痛藥于突發(fā)性疼痛必要時(shí)用藥（單次劑量為日用量的10％－15％）,阿片類藥等效劑量轉(zhuǎn)換,2024/3/21,15,癌痛治療指南,阿片類換藥注意： 換用：美沙酮、芬太尼透

9、皮貼劑、芬太 尼口含劑無標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換因子 需要個(gè)體化滴定用藥劑量。長效嗎啡或羥考酮q8h－12h，備用即釋劑,2024/3/21,16,癌痛治療指南,疼痛評估的四個(gè)方面：1、疼痛原因：癌癥，非癌癥2、描述：部位，持續(xù)時(shí)間，PQRST3、非軀體性因素：心理，精神，社會(huì)4、發(fā)病機(jī)制及類型： 病理損傷（感受傷害性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛） 功能性因素（軀體：抽筋；內(nèi)臟：絞痛）,

10、2024/3/21,17,癌痛治療指南,PQRST 特征：Palliative factors (疼痛減輕因素？）Provocative factors (疼痛加重因素？）Quality (疼痛性質(zhì)？）Radiation (放射性疼痛？）Severity

11、 (疼痛嚴(yán)重程度？對生活的影響？）Temporal factors (持續(xù)性疼痛？陣發(fā)性疼痛？疼痛 最嚴(yán)重時(shí)間？白天還是夜晚？）,2024/3/21,18,癌痛治療指南,NSAIDs與血小板功能,2024/3/21,19,癌痛治療指南,NSAIDs胃十二指腸毒性,,微 輕

12、中 重,,塞萊昔布,羅非昔布,雙氯芬酸,布洛芬,美洛昔康,尼美舒利,雙氯苯水楊酸,氟比洛芬,酮洛芬,吡羅昔康,阿司匹林,酮咯酸,,2024/3/21,20,癌痛治療指南,NSAIDs：水鈉潴留 腎功能不全，尤其在低血容量時(shí) 間質(zhì)性腎炎阿司匹林：耳鳴和耳聾，尤其在白蛋白降低情況下阿司匹林和水楊酸類：降血

13、糖作用（如果阿司匹林用量>1200mg/24h，正在用胰島素或口服降糖藥者，酌情減低降糖藥用量）,NSAIDs嚴(yán)重不良反應(yīng),2024/3/21,21,癌痛治療指南,初始劑量： 曾用弱阿片：10mg q4h，或緩釋劑20－30mg q12h 虛弱/老年：初始量低，5mg q4h 腎功能不全：低劑量和/或長間隔時(shí)間，避免活性代謝物蓄積P.r.n.≥2次/24h，增加按時(shí)用藥劑量30％－50％（2－

14、3d）因吸收差，嗎啡緩釋片不宜用于頻繁嘔吐、腹瀉，回腸造口術(shù)者，慎用于腎功能不全者。惡心嘔吐：氟哌啶醇1.5mg st，睡前,初次口服嗎啡用藥指南（1）,2024/3/21,22,癌痛治療指南,便秘：緩泄劑（co-danthrusate或番瀉葉±多庫酯鈉），據(jù)病情調(diào)整劑量，約1/3需用直腸給藥通便。告訴病人初用藥時(shí)可能嗜睡。如果吞咽困難或持續(xù)嘔吐，可經(jīng)直腸給藥，劑量相同。注射用藥劑委為口服劑量1/2。門診病人需詳告用

15、藥方法，安排隨訪。,初次口服嗎啡用藥指南（2）,2024/3/21,23,癌痛治療指南,方案1（普通嗎啡片或溶液）嗎啡q4h按時(shí)，等量prn1－2天后，如仍疼痛或p.r.n.≥2次/d，增加劑量繼續(xù)按時(shí)q4h，q1h等量p.r.n.調(diào)整劑量30-50％，每2-3d，至q4h滿意止痛睡前加倍，避免睡眠中喚醒病人,初次口服嗎啡用藥指南（3）,2024/3/21,24,癌痛治療指南,方案2（普通片和緩釋片）開始同方案1穩(wěn)定止痛后

16、，改為12h或24h緩釋片，日量相同普通片p.r.n.單次量為日量的1/6,初次口服嗎啡治療指南（4）,2024/3/21,25,癌痛治療指南,方案3（緩釋片和普通片）緩釋劑20-30mg q12h 或40-60mg q24h普通片p.r.n.，單次量為日量的1/6調(diào)整劑量30%-50%，每2-3d，至按時(shí)給藥滿意止痛,初次口服嗎啡用藥指南（5）,2024/3/21,26,癌痛治療指南,呼吸≥8/min，容易喚醒，無紫紺：

17、 觀察，減量及減下一劑用藥呼吸≤8/min，不能喚醒，和/或紫紺： 0.4mg+NS10ml IV 0.5ml(20ug) IV 2min 重復(fù)至呼吸恢復(fù)良好 納洛酮作用時(shí)間較嗎啡短，需酌情維持用藥,納洛酮解救醫(yī)源性阿片過量,2024/3/21,27,癌痛治療指南,,,,,,,,,,,糖皮質(zhì)激素,Step 1,三環(huán)類抗抑郁劑或抗癲癇藥,Step 2,Step 3,Step 4,

18、Step 5,三環(huán)類抗抑郁劑和抗癲癇藥,NMDA受體通道阻滯劑,脊神經(jīng)麻醉,神經(jīng)性疼痛輔助用藥,2024/3/21,28,癌痛治療指南,1.NMDA受體通道阻斷劑： 美沙酮 氯胺酮 金剛烷胺 100mg po BID2.解痙劑 丁溴東莨菪堿 雙環(huán)維林，雙環(huán)胺3.肌肉松弛劑 解釋，理療，安定及放松治療，痛點(diǎn)局麻+激素 （0.5%布比卡因+甲基強(qiáng)的松龍80mg）,2024/3/21,29,