癌痛治療原則及滴定介紹

1、癌痛治療原則及滴定相關(guān)介紹,腫瘤科：2019-01-29,癌痛規(guī)范化示范病房標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn),內(nèi)容,目前的慢性疼痛管理不足,31% 的患者主訴他們的疼痛 非常嚴(yán)重，難以忍受1,40% 的患者主訴他們的疼痛沒有得到妥善治療1,64% 服用處方藥的患者主訴他們的疼痛有時候控制不佳1,1Breivik H et al. Eur J Pain 2006;10:287–333,World Health Organization: Canc

2、er Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,,,,,,,,,,,,1,2,3,無癌痛,強(qiáng)阿片類藥物? 非阿片?輔助用藥,低劑量強(qiáng)阿片類藥物?非阿片? 輔助用藥,非阿片? 輔助用藥,疼痛持續(xù)或疼痛增加,口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細(xì)節(jié),疼痛持續(xù)或疼痛增加,WHO三階梯階梯: 新模式,階梯常用藥物,階梯

3、常用藥物,,不良反應(yīng)：胃潰瘍、胃出血、血小板、腎肝功損傷、心臟毒性等,日限量：布洛芬2.4g/d，對乙酰氨基酚1.5g/d，塞來昔布0.4g/d,使用非甾體抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定劑量水平時，再增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，可是藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。,NSAIDs治療癌痛的局限性,中華人民共和國衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號).臨床腫瘤學(xué)雜志. 2012;17(2):153-158.,中國癌癥疼痛診療規(guī)范(2018版)指

4、出：非甾體類藥物(NSAIDs)治療癌痛存在局限性,,國內(nèi)外權(quán)威指南推薦：強(qiáng)阿片類藥物用于中重度癌痛的治療,,1. 中華人民共和國衛(wèi)生部. 臨床腫瘤學(xué)雜志. 2012;17(2): 153-158.2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.3. Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7)

5、:vii139-vii154.,內(nèi)容,嗎啡即釋片在臨床實(shí)踐中遇到的問題,半衰期短，容易出現(xiàn)“峰谷”現(xiàn)象,滴定中癌痛患者疼痛反復(fù)，影響滴定結(jié)果1,,嗎啡滴定步驟繁瑣,專業(yè)醫(yī)務(wù)人員相對缺乏的實(shí)際情況1,,,,4h滴定頻率高,打斷患者休息及睡眠2,,,24h劑量穩(wěn)定后，臨床上會更換緩釋阿片類藥物來控制癌痛,涉及到較復(fù)雜的藥物換算3,,,1. 原凌燕, 等. 臨床腫瘤學(xué)雜志. 2015; 20(8): 722-725. 2. 彭秀蘭, 等.

6、實(shí)用醫(yī)院臨床雜志. 2015; 12(5): 147-149. 3. 溫一陽, 等. 醫(yī)藥論壇雜志. 2012; 33(12): 111-113.,指南推薦阿片類緩釋劑也可以作為滴定藥物,1. 中華人民共和國衛(wèi)生部. 臨床腫瘤學(xué)雜志. 2012;17(2): 153-158.2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,利用羥考酮緩釋片進(jìn)行滴定的依據(jù),羥考酮

7、緩釋片作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選羥考酮緩釋片兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時間和達(dá)峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速首次使用羥考酮緩釋片10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求羥考酮緩釋片的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用羥考酮緩釋片滴定，步驟簡單，容易

8、掌握，便于普及,羥考酮緩釋片組1h的疼痛緩解率明顯優(yōu)于嗎啡即釋片組,1. 趙建國, 等. 中國藥房. 2014; 25(46): 4369-4371.2. 鐘愛虹, 等. 中國腫瘤臨床與康復(fù). 2015; 22(3): 355-358,2項(xiàng)RCT報道了滴定1 h的疼痛緩解率：羥考酮緩釋片組在1h的疼痛緩解率優(yōu)于嗎啡即釋片組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=3.16，95%CI:1.64~6.08, P=0.0006）,與嗎啡即釋片組

9、相比，羥考酮緩釋片組1h的疼痛緩解率顯著增高216%,羥考酮緩釋片組的滴定周期明顯少于嗎啡即釋片組,P<0.0001,2項(xiàng)RCT報道了滴定周期，羥考酮緩釋片組和即釋嗎啡組平均滴定周期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=﹣0.77，95%CI： ﹣1.14~﹣0.40，P＜0.0001）,1. 吳國武, 等. 中國腫瘤臨床與康復(fù). 2014; 21(5): 599-602. 2. 陳韻, 等. 浙江醫(yī)學(xué). 2014; 36(13):

10、1144-1146, 1181.,與嗎啡即釋片組相比，羥考酮緩釋片組的滴定周期明顯縮短,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第一步確定初始劑量 疼痛影響睡眠 或NRS≥4分,阿片類藥物耐受計算前24h所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2,阿片類藥物未耐受口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg

11、(NRS 7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達(dá)峰）,,耐受（Tolerant）： 指連續(xù)使用物質(zhì)（酒或藥物）后，對其劑量反應(yīng)下降，因此需要增加酒或藥物劑量以達(dá)到原來劑量所產(chǎn)生的效應(yīng)，生理和心理社會因素對耐受的發(fā)生均有影響阿片類藥物耐受（Opioid Tolerant）？ FDA將每日至少接受60mg嗎啡或30mg羥考酮或者其他等量阿片類 藥物達(dá)到一周或更長時間視為耐受 （NCCN指南定義）阿片

12、未耐受（Opioid Na?ve） 沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有 表現(xiàn)出明顯的耐受目的：確定滴定初始劑量,第二步：第1天藥物調(diào)整 ～ 患者及家屬,,任何時候：· 疼痛不能耐受或影響睡眠，· 口服奧施康定基礎(chǔ)劑量50%的速效制劑解救或等劑量嗎啡針（嗎啡針1：3嗎啡片）,第三步：第2、3天動態(tài)評估,,嗎啡片或針劑解救劑量,=奧施康定單次劑量的50%奧施康定

13、X mg q12h解救劑量= X mg*2*2 *10-20% = X *40-80% ≈ X mg*50%例如：奧施康定40mg q12h時，解救劑量為速效嗎啡片20mg或7mg嗎啡針次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量,藥物轉(zhuǎn)換 ～ 等效劑量,,芬太尼透皮貼劑：25ug/h（4.2mg/貼） =美施康定 30mg q12h =奧施康定

14、20mg q12h,8-6癌痛患者治療(滴定)流程.doc,,衛(wèi)生部2018版診療規(guī)范,對疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備有短效阿片類藥物用于爆發(fā)性疼痛,2024/3/23,Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest 2007; 27(4): 259-67.,,滴定效果 -------奧施康定®起效快，滴定更快！,常用阿片類藥物劑量轉(zhuǎn)化,10mg 嗎

15、啡針 = 30mg 嗎啡片,,小結(jié),中重度癌痛患者比例高，強(qiáng)阿片類藥物治療不足，癌痛治療需規(guī)范化，提高中度癌痛患者強(qiáng)阿片類藥物使用率，中度癌痛患者完全緩解率提高國內(nèi)外權(quán)威指南推薦強(qiáng)阿片類藥物用于中重度癌痛治療與即釋嗎啡片相比，羥考酮緩釋片滴定步驟簡單，滴定周期更短，主要不良反應(yīng)發(fā)生率更少，患者依從性更好，是中重度癌痛更優(yōu)化的滴定方式奧施康定®有效緩解中重度癌痛，全面改善生活質(zhì)量,®：OXYCONTIN