老癌痛的特點(diǎn)及治療

1、老年癌痛的特點(diǎn)及治療,,主要內(nèi)容,老年、腫瘤與癌痛,老年癌痛的藥物治療,1,2,定義：達(dá)到或超過老年年齡的人。1900年，瑞典人口學(xué)家桑德巴提出人口再生產(chǎn)類型的標(biāo)準(zhǔn)，以50歲為界限劃定老年人 二戰(zhàn)后：60歲、或65歲、70歲及以上WHO：發(fā)展中國家以60歲及以上為老年人；發(fā)達(dá)國家以65歲及以上為老年人人口學(xué)認(rèn)定：60-69歲為低齡老年人，70-79歲為中齡老年人，80歲以上為高齡老年人,老年的定義,60歲以上人口占總?cè)丝诘?%上

2、升為10%，法國用了100年，而中國只用了25年1999年中國提前進(jìn)入老齡化社會(huì)2010年，中國老年人口將達(dá)到1.74億，約占總?cè)丝诘?2.78%(80歲以上占12.25%)中國老齡化：未富先老、老齡人口高齡化,中國提前進(jìn)入老齡化社會(huì),外形老化：挫傷老年人自尊心感覺器官功能下降：視、聽力下降、味覺遲鈍 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)機(jī)能緩慢：行動(dòng)緩慢、不協(xié)調(diào)、笨拙智力改變：記憶力常有減退，尤其是近期記憶性格改變：重復(fù)、謹(jǐn)慎、思維散慢、固執(zhí)、刻板

3、、情感脆弱、敏感、抱怨體弱多?。簞?dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病，頸椎病、慢支、脂肪肝、結(jié)石、心律失常,衰老是不可避免的,老年人心理特質(zhì),精神障礙：精神分裂癥、老年癡呆等心理障礙：抑郁癥、焦慮癥等老年人--3％，老年病患者--10％ (天津)原因主要有：社會(huì)角色和生活方式的改變；生活孤獨(dú)或失去親人的悲痛感；受到各種挫折時(shí)的自卑感、失落感；不被重視和理解時(shí)的沮喪感；病癥襲來時(shí)對死亡恐怖感,老年患病率高、帶病期長(13.68y)、康復(fù)緩慢

4、美國：80歲老年人尸檢，1／4體內(nèi)患有腫瘤我國：平均年齡每增加1歲，惡性腫瘤發(fā)病率上升11.44/10萬人口老齡化是導(dǎo)致惡性腫瘤總體發(fā)病率上升的主導(dǎo)因素 (郝希山2006年惡性腫瘤流行趨勢)> 60歲惡性腫瘤患者占總住院人數(shù)的33.49%； > 65歲占腫瘤患者55.36%

5、 （哈醫(yī)大2003-2006  ）,老年腫瘤發(fā)病率高,老年腫瘤更加依賴姑息治療,發(fā)現(xiàn)晚，腫瘤分期晚，病情重基礎(chǔ)病多，器官功能差身體內(nèi)環(huán)境脆弱，穩(wěn)定性差對抗癌治療順應(yīng)性差對姑息治療依賴性大,50%的老年癌癥患者在診斷時(shí)存在中、重度疼痛80%的老年癌癥患者疾病進(jìn)展時(shí)會(huì)感到明顯疼痛,癌痛患者比例,老年癌痛普遍存在,2000例疼痛門診的老年癌痛患者前瞻性研究結(jié)果顯示：35%患有骨痛，45%軟

6、組織痛，33%內(nèi)臟痛，34%神經(jīng)病理性疼痛70%老年癌癥患者疼痛不止一型，40%患者常至少有三種類型,老年癌痛類型復(fù)雜,老年腫瘤患者中疼痛普遍存在疼痛治療不充分現(xiàn)象普遍存在癌痛造成的不良后果普遍存在,老年癌痛治療現(xiàn)狀,老年癌痛治療現(xiàn)狀,13,625例65歲以上癌癥患者中，4003例報(bào)告疼痛中，接受第一階梯藥物治療的占16%，接受第二階梯藥物治療的占32%，僅26%患者接受了嗎啡治療，26%的患者沒有接受任何止痛藥物治療75歲以上

7、接受嗎啡和弱阿片類藥物的僅占13%老年人、>85歲老年人：應(yīng)用阿片類禁忌癥和副反應(yīng)并不比年輕人多,小腸有效吸收面積下降30%，使吸收時(shí)間延長體內(nèi)水分減少，脂肪增加，脂溶性藥物分布容積增加肝血流下降50%左右，藥物半衰期延長腎小球?yàn)V過率下降20%，藥物排泄緩慢,老年癌痛治療障礙,伴發(fā)慢性疼痛：關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、膽囊炎、糖尿病、肩背疼對疼痛的感知易受各種內(nèi)外因素的影響，一天之內(nèi)疼痛的等級評分波動(dòng)明顯主訴輕、體征不典型、過分

8、擔(dān)心藥物副作用對止痛藥物使用的依從性差認(rèn)知障礙癌痛的準(zhǔn)確評估困難,老年癌痛治療障礙,采集疼痛病史，相信病人的疼痛主訴 評價(jià)精神狀況：抑郁、焦慮 認(rèn)知評估和心理評價(jià)，了解患者對疼痛和止痛藥物的理解和態(tài)度 記錄疼痛特征、類型、評估疼痛強(qiáng)度 詳細(xì)的體格檢查 診斷性檢查：腫瘤學(xué)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查 監(jiān)測疼痛行為--疼痛自我報(bào)告不足或不報(bào)告,老年癌痛疼痛評估,面部表情悲傷面部扭曲咬牙憤怒語言行為尋求藥物/幫助叫他人走開

9、嘆氣呻吟尖叫哭鬧大喊,肢體運(yùn)動(dòng)保護(hù)步態(tài)的改變重心的移動(dòng)行動(dòng)遲緩跛行休息/臥床時(shí)間延長社交活動(dòng)的減少日?；顒?dòng)的突然改變其他精神錯(cuò)亂的突然發(fā)作易激,疼痛行為,采取無創(chuàng)或創(chuàng)傷最小的醫(yī)療鎮(zhèn)痛手段 藥物治療從低劑量開始，緩慢增加藥物劑量 年齡相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)的改變 注意對藥物反應(yīng)的差異，制定個(gè)體化方案 密切監(jiān)控長期接受治療的老年患者可能出現(xiàn)的藥物-藥物、藥物-疾病之間的相互作用,老年癌痛管理原則,要謹(jǐn)慎

10、或盡量避免使用非甾體抗炎藥預(yù)見和及時(shí)處理阿片藥物所致副作用，包括惡心、便秘、嗜睡、譫語給予適當(dāng)輔助藥物治療藥物治療與非藥物治療結(jié)合止痛效果更顯著需要老年患者照顧者的參與,老年癌痛管理原則,WHO、EAPC推薦,,,,,口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服,輕度疼痛的首選藥物 — 撲熱息痛推薦最大劑量4g/d，超過這個(gè)劑量可能導(dǎo)致肝毒性，肝功能不好的患者需慎用NSAIDs — 胃腸道老年人消化道粘膜出血風(fēng)險(xiǎn)更高

11、、肝腎功能毒副作用大于青壯年選擇性COX2抑制劑 — 心血管安全問題 注意“天花板”效應(yīng),老年癌痛藥物治療,非阿片類藥物,根據(jù)老年患者體重、器官功能、伴發(fā)疾病和合并用藥，制定個(gè)體化治療方案口服：經(jīng)濟(jì)、方便、療效確切、易于劑量調(diào)整、易被患者接受首選不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物的短效藥物，從速效口服制劑開始，逐漸過渡到使用長效緩釋制劑,老年癌痛藥物治療,阿片類藥物,低起始劑量(為成人的25-50%)，當(dāng)改為長效制劑時(shí)，需要用24小時(shí)計(jì)算量的7

12、5％，緩釋阿片類藥物治療基礎(chǔ)疼痛，給予更低的解救劑量的即釋藥物，可更有效控制癌痛(解救劑量為總?cè)談┝康?%)緩慢加量，個(gè)體化劑量滴定經(jīng)常進(jìn)行疼痛評估，以達(dá)到理想鎮(zhèn)痛，避免未查覺的毒副作用，以降低不良事件發(fā)生,老年癌痛藥物治療,阿片類藥物,曲馬多可待因類似物，呼吸抑制甚微，老年人耐受性好嗎啡控制老年癌痛非常有效，使用時(shí)要考慮老年患者的肝腎功能，合理用藥羥考酮無毒性代謝產(chǎn)物，療效佳，耐受性好，老年疼痛患者更好的選擇芬太尼通

13、常在貼劑移除后24小時(shí)，皮膚內(nèi)仍有50%藥物殘留,老年癌痛藥物治療,阿片類藥物,老年癌痛患者避免使用的阿片類藥物右丙氧芬：≥65歲的老年人使用右丙氧芬可增加髖部骨折的發(fā)生危險(xiǎn)；對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良作用(例如頭暈和過度鎮(zhèn)靜作用)(美國老年人)美沙酮：半衰期長而易變；阻斷心肌鉀通道，導(dǎo)致致命的心律失常哌替啶：其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶易蓄積，引起神經(jīng)毒性，嚴(yán)重的可致癲癇發(fā)作,老年癌痛藥物治療,阿片類藥物,2005-2007年，奧施康定治療1

14、06例老年惡性腫瘤中、重度疼痛結(jié)果：最小有效劑量為10mg/d，≥200mg/d占21.7%，半數(shù)10-90 mg/d，疼痛總緩解率為97.16% 不良反應(yīng)：消化道，便秘最常見，1/4需要藥物干預(yù) 結(jié)論：奧施康定治療老年中、重度癌性疼痛療效顯著， 耐受性良好，不良反應(yīng)較少,阿片類藥物,老年癌痛藥物治療,奧施康定初始劑量視每位患者疼痛程度和情況個(gè)體化確定，之前用過二三階梯藥物治療的可參考劑量轉(zhuǎn)換表確定初始劑量。,如何確定奧施康定初始

15、劑量？,奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換表,換算公式：原來阿片類藥物每日劑量（mg/d)*劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)=奧施康定每日劑量(mg/d)具體步驟：利用公式計(jì)算出每日需用的奧施康定總劑量把每日總劑量平分為Q12h的劑量換算出奧施康定的片數(shù)使用奧施康定后停用其它維持性阿片類藥物,奧施康定劑量如何調(diào)整？,奧施康定劑量滴定遵循的TIME原則：Titration: 從小劑量開始，24-36小時(shí)劑量滴定一次Increase: 如有必要

16、，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數(shù)Manage: 出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，如果使用即釋羥考酮(或即釋嗎啡片)，則劑量為奧施康定12小時(shí)劑量的1/4-1/3(再乘以1.5為即釋嗎啡片的劑量)Elevate：每日使用即釋藥物控制爆發(fā)痛超過2次時(shí),需要增加奧施康定的每次劑量,預(yù)防和治療阿片類藥物不良反應(yīng),所有的阿片類藥物均有相似的不良反應(yīng)，在老年患者中更常見：便秘：阿片類藥物可減弱胃腸動(dòng)力，老年患者常見，通常預(yù)防性地給予適當(dāng)?shù)木彏a劑

17、惡心嘔吐：初次使用阿片藥的老年患者有可能出現(xiàn)惡心嘔吐，通常2-3天癥狀逐漸減弱至消失，需給予低劑量的止吐藥預(yù)防鎮(zhèn)靜和認(rèn)知障礙：虛弱的老年患者易出現(xiàn)，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)應(yīng)同時(shí)停用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，以防過度鎮(zhèn)靜,老年癌痛藥物治療-輔助用藥,輔助藥物： 輔助治療可用于癌痛三階梯治療的任一階段 治療特殊類型疼痛　改善其它癥狀　增加主要藥物鎮(zhèn)痛效果，減輕副作用　必要時(shí)給藥，非常規(guī)使用常見輔助藥物舉例：三環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、多慮

18、平等抗驚厥藥：加巴噴丁、卡馬西平、苯妥英苯丙二氮卓類藥物,老年癌痛藥物治療-輔助用藥,抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛加巴賁?。簩τ谔悄虿〉耐庵苌窠?jīng)痛有效，毒性低。 建議初始劑量為100mg，緩慢加量。能引 起失眠、頭昏、共濟(jì)失調(diào)和外周水腫卡嗎西平：300－600mg/日，適用于神經(jīng)電灼樣劇痛、 神經(jīng)撕裂痛、燒灼痛，化療藥物滲出皮膚痛皮質(zhì)類固醇激素地塞米松：

19、2-4mg/日，緩解水腫壓迫。適用 于腦轉(zhuǎn)移、 脊髓神經(jīng)壓迫，改善食欲和情緒,老年癌痛藥物治療-輔助用藥,苯丙二氮卓類： 安定：對于老年患者常引起鎮(zhèn)靜和跌倒，是掩飾疼痛而不是緩解疼痛抗抑郁藥： 百憂解： 20－40mg/日 多慮平：150－300 /日 阿米替林：100－200mg/日(老年人應(yīng)慎用) (均與阿片類藥物有協(xié)同作用，可改善情緒，克服抑郁),客觀、動(dòng)態(tài)評估