老癌痛的特點及治療

1、老年癌痛的特點及治療,,主要內(nèi)容,老年、腫瘤與癌痛,老年癌痛的藥物治療,1,2,定義：達到或超過老年年齡的人。1900年，瑞典人口學家桑德巴提出人口再生產(chǎn)類型的標準，以50歲為界限劃定老年人 二戰(zhàn)后：60歲、或65歲、70歲及以上WHO：發(fā)展中國家以60歲及以上為老年人；發(fā)達國家以65歲及以上為老年人人口學認定：60-69歲為低齡老年人，70-79歲為中齡老年人，80歲以上為高齡老年人,老年的定義,60歲以上人口占總人口的7%上

2、升為10%，法國用了100年，而中國只用了25年1999年中國提前進入老齡化社會2010年，中國老年人口將達到1.74億，約占總人口的12.78%(80歲以上占12.25%)中國老齡化：未富先老、老齡人口高齡化,中國提前進入老齡化社會,外形老化：挫傷老年人自尊心感覺器官功能下降：視、聽力下降、味覺遲鈍 神經(jīng)運動機能緩慢：行動緩慢、不協(xié)調(diào)、笨拙智力改變：記憶力常有減退，尤其是近期記憶性格改變：重復、謹慎、思維散慢、固執(zhí)、刻板

3、、情感脆弱、敏感、抱怨體弱多?。簞用}硬化、高血壓、糖尿病，頸椎病、慢支、脂肪肝、結石、心律失常,衰老是不可避免的,老年人心理特質,精神障礙：精神分裂癥、老年癡呆等心理障礙：抑郁癥、焦慮癥等老年人--3％，老年病患者--10％ (天津)原因主要有：社會角色和生活方式的改變；生活孤獨或失去親人的悲痛感；受到各種挫折時的自卑感、失落感；不被重視和理解時的沮喪感；病癥襲來時對死亡恐怖感,老年患病率高、帶病期長(13.68y)、康復緩慢

4、美國：80歲老年人尸檢，1／4體內(nèi)患有腫瘤我國：平均年齡每增加1歲，惡性腫瘤發(fā)病率上升11.44/10萬人口老齡化是導致惡性腫瘤總體發(fā)病率上升的主導因素 (郝希山2006年惡性腫瘤流行趨勢)> 60歲惡性腫瘤患者占總住院人數(shù)的33.49%； > 65歲占腫瘤患者55.36%

5、 （哈醫(yī)大2003-2006  ）,老年腫瘤發(fā)病率高,老年腫瘤更加依賴姑息治療,發(fā)現(xiàn)晚，腫瘤分期晚，病情重基礎病多，器官功能差身體內(nèi)環(huán)境脆弱，穩(wěn)定性差對抗癌治療順應性差對姑息治療依賴性大,50%的老年癌癥患者在診斷時存在中、重度疼痛80%的老年癌癥患者疾病進展時會感到明顯疼痛,癌痛患者比例,老年癌痛普遍存在,2000例疼痛門診的老年癌痛患者前瞻性研究結果顯示：35%患有骨痛，45%軟

6、組織痛，33%內(nèi)臟痛，34%神經(jīng)病理性疼痛70%老年癌癥患者疼痛不止一型，40%患者常至少有三種類型,老年癌痛類型復雜,老年腫瘤患者中疼痛普遍存在疼痛治療不充分現(xiàn)象普遍存在癌痛造成的不良后果普遍存在,老年癌痛治療現(xiàn)狀,老年癌痛治療現(xiàn)狀,13,625例65歲以上癌癥患者中，4003例報告疼痛中，接受第一階梯藥物治療的占16%，接受第二階梯藥物治療的占32%，僅26%患者接受了嗎啡治療，26%的患者沒有接受任何止痛藥物治療75歲以上

7、接受嗎啡和弱阿片類藥物的僅占13%老年人、>85歲老年人：應用阿片類禁忌癥和副反應并不比年輕人多,小腸有效吸收面積下降30%，使吸收時間延長體內(nèi)水分減少，脂肪增加，脂溶性藥物分布容積增加肝血流下降50%左右，藥物半衰期延長腎小球濾過率下降20%，藥物排泄緩慢,老年癌痛治療障礙,伴發(fā)慢性疼痛：關節(jié)炎、骨質疏松、膽囊炎、糖尿病、肩背疼對疼痛的感知易受各種內(nèi)外因素的影響，一天之內(nèi)疼痛的等級評分波動明顯主訴輕、體征不典型、過分

8、擔心藥物副作用對止痛藥物使用的依從性差認知障礙癌痛的準確評估困難,老年癌痛治療障礙,采集疼痛病史，相信病人的疼痛主訴 評價精神狀況：抑郁、焦慮 認知評估和心理評價，了解患者對疼痛和止痛藥物的理解和態(tài)度 記錄疼痛特征、類型、評估疼痛強度 詳細的體格檢查 診斷性檢查：腫瘤學實驗室和影像檢查 監(jiān)測疼痛行為--疼痛自我報告不足或不報告,老年癌痛疼痛評估,面部表情悲傷面部扭曲咬牙憤怒語言行為尋求藥物/幫助叫他人走開

9、嘆氣呻吟尖叫哭鬧大喊,肢體運動保護步態(tài)的改變重心的移動行動遲緩跛行休息/臥床時間延長社交活動的減少日?；顒拥耐蝗桓淖兤渌皴e亂的突然發(fā)作易激,疼痛行為,采取無創(chuàng)或創(chuàng)傷最小的醫(yī)療鎮(zhèn)痛手段 藥物治療從低劑量開始，緩慢增加藥物劑量 年齡相關的藥代動力學的改變 注意對藥物反應的差異，制定個體化方案 密切監(jiān)控長期接受治療的老年患者可能出現(xiàn)的藥物-藥物、藥物-疾病之間的相互作用,老年癌痛管理原則,要謹慎

10、或盡量避免使用非甾體抗炎藥預見和及時處理阿片藥物所致副作用，包括惡心、便秘、嗜睡、譫語給予適當輔助藥物治療藥物治療與非藥物治療結合止痛效果更顯著需要老年患者照顧者的參與,老年癌痛管理原則,WHO、EAPC推薦,,,,,口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服,輕度疼痛的首選藥物 — 撲熱息痛推薦最大劑量4g/d，超過這個劑量可能導致肝毒性，肝功能不好的患者需慎用NSAIDs — 胃腸道老年人消化道粘膜出血風險更高

11、、肝腎功能毒副作用大于青壯年選擇性COX2抑制劑 — 心血管安全問題 注意“天花板”效應,老年癌痛藥物治療,非阿片類藥物,根據(jù)老年患者體重、器官功能、伴發(fā)疾病和合并用藥，制定個體化治療方案口服：經(jīng)濟、方便、療效確切、易于劑量調(diào)整、易被患者接受首選不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物的短效藥物，從速效口服制劑開始，逐漸過渡到使用長效緩釋制劑,老年癌痛藥物治療,阿片類藥物,低起始劑量(為成人的25-50%)，當改為長效制劑時，需要用24小時計算量的7

12、5％，緩釋阿片類藥物治療基礎疼痛，給予更低的解救劑量的即釋藥物，可更有效控制癌痛(解救劑量為總日劑量的5%)緩慢加量，個體化劑量滴定經(jīng)常進行疼痛評估，以達到理想鎮(zhèn)痛，避免未查覺的毒副作用，以降低不良事件發(fā)生,老年癌痛藥物治療,阿片類藥物,曲馬多可待因類似物，呼吸抑制甚微，老年人耐受性好嗎啡控制老年癌痛非常有效，使用時要考慮老年患者的肝腎功能，合理用藥羥考酮無毒性代謝產(chǎn)物，療效佳，耐受性好，老年疼痛患者更好的選擇芬太尼通

13、常在貼劑移除后24小時，皮膚內(nèi)仍有50%藥物殘留,老年癌痛藥物治療,阿片類藥物,老年癌痛患者避免使用的阿片類藥物右丙氧芬：≥65歲的老年人使用右丙氧芬可增加髖部骨折的發(fā)生危險；對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良作用(例如頭暈和過度鎮(zhèn)靜作用)(美國老年人)美沙酮：半衰期長而易變；阻斷心肌鉀通道，導致致命的心律失常哌替啶：其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶易蓄積，引起神經(jīng)毒性，嚴重的可致癲癇發(fā)作,老年癌痛藥物治療,阿片類藥物,2005-2007年，奧施康定治療1

14、06例老年惡性腫瘤中、重度疼痛結果：最小有效劑量為10mg/d，≥200mg/d占21.7%，半數(shù)10-90 mg/d，疼痛總緩解率為97.16% 不良反應：消化道，便秘最常見，1/4需要藥物干預 結論：奧施康定治療老年中、重度癌性疼痛療效顯著， 耐受性良好，不良反應較少,阿片類藥物,老年癌痛藥物治療,奧施康定初始劑量視每位患者疼痛程度和情況個體化確定，之前用過二三階梯藥物治療的可參考劑量轉換表確定初始劑量。,如何確定奧施康定初始

15、劑量？,奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉換表,換算公式：原來阿片類藥物每日劑量（mg/d)*劑量轉換系數(shù)=奧施康定每日劑量(mg/d)具體步驟：利用公式計算出每日需用的奧施康定總劑量把每日總劑量平分為Q12h的劑量換算出奧施康定的片數(shù)使用奧施康定后停用其它維持性阿片類藥物,奧施康定劑量如何調(diào)整？,奧施康定劑量滴定遵循的TIME原則：Titration: 從小劑量開始，24-36小時劑量滴定一次Increase: 如有必要

16、，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數(shù)Manage: 出現(xiàn)爆發(fā)痛時，如果使用即釋羥考酮(或即釋嗎啡片)，則劑量為奧施康定12小時劑量的1/4-1/3(再乘以1.5為即釋嗎啡片的劑量)Elevate：每日使用即釋藥物控制爆發(fā)痛超過2次時,需要增加奧施康定的每次劑量,預防和治療阿片類藥物不良反應,所有的阿片類藥物均有相似的不良反應，在老年患者中更常見：便秘：阿片類藥物可減弱胃腸動力，老年患者常見，通常預防性地給予適當?shù)木彏a劑

17、惡心嘔吐：初次使用阿片藥的老年患者有可能出現(xiàn)惡心嘔吐，通常2-3天癥狀逐漸減弱至消失，需給予低劑量的止吐藥預防鎮(zhèn)靜和認知障礙：虛弱的老年患者易出現(xiàn)，應用阿片類藥物時應同時停用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，以防過度鎮(zhèn)靜,老年癌痛藥物治療-輔助用藥,輔助藥物： 輔助治療可用于癌痛三階梯治療的任一階段 治療特殊類型疼痛　改善其它癥狀　增加主要藥物鎮(zhèn)痛效果，減輕副作用　必要時給藥，非常規(guī)使用常見輔助藥物舉例：三環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、多慮

18、平等抗驚厥藥：加巴噴丁、卡馬西平、苯妥英苯丙二氮卓類藥物,老年癌痛藥物治療-輔助用藥,抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛加巴賁?。簩τ谔悄虿〉耐庵苌窠?jīng)痛有效，毒性低。 建議初始劑量為100mg，緩慢加量。能引 起失眠、頭昏、共濟失調(diào)和外周水腫卡嗎西平：300－600mg/日，適用于神經(jīng)電灼樣劇痛、 神經(jīng)撕裂痛、燒灼痛，化療藥物滲出皮膚痛皮質類固醇激素地塞米松：

19、2-4mg/日，緩解水腫壓迫。適用 于腦轉移、 脊髓神經(jīng)壓迫，改善食欲和情緒,老年癌痛藥物治療-輔助用藥,苯丙二氮卓類： 安定：對于老年患者常引起鎮(zhèn)靜和跌倒，是掩飾疼痛而不是緩解疼痛抗抑郁藥： 百憂解： 20－40mg/日 多慮平：150－300 /日 阿米替林：100－200mg/日(老年人應慎用) (均與阿片類藥物有協(xié)同作用，可改善情緒，克服抑郁),客觀、動態(tài)評估