機(jī)械通氣與脫機(jī)指南

1、機(jī)械通氣與脫機(jī)指南（摘要草案）TheTheGuidelineGuidelineffMechanicalMechanicalVentilationVentilationWeaningWeaning(Abstract(Abstractprotocol)protocol)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣是挽救各種原因?qū)е潞粑ソ叩挠杏霉ぞ?，是ICU最基本的搶救手段。為了規(guī)范機(jī)械通氣的應(yīng)用，提高機(jī)械通氣脫機(jī)成功率，本指南在總結(jié)國(guó)內(nèi)外機(jī)械通氣應(yīng)用經(jīng)

2、驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)機(jī)械通氣上機(jī)直至脫機(jī)的諸多關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出推薦意見并指出優(yōu)缺點(diǎn)。本指南（草案）是一個(gè)總的指導(dǎo)原則，這是一個(gè)很容易完成的過(guò)程。第一，這個(gè)草案不應(yīng)替代臨床判斷。草案可作為臨床履行一般治療的原則，任何變更治療應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)，并可能作為指導(dǎo)未來(lái)草案修改的依據(jù)。第二，草案不應(yīng)作為靜態(tài)架構(gòu)，而是應(yīng)作為隨疾病發(fā)展的動(dòng)態(tài)工具，并應(yīng)不斷修改以適應(yīng)新的和更合適的臨床實(shí)踐類型，這需要未來(lái)高質(zhì)量大規(guī)模的臨床研究和觀察的結(jié)果。第三，國(guó)內(nèi)從事危重病醫(yī)學(xué)以及機(jī)

3、械通氣研究的第一線人員應(yīng)不斷發(fā)展和完善此草案。證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別I.由設(shè)計(jì)合理、管理、對(duì)照試驗(yàn)提供的科學(xué)依據(jù)（隨機(jī)與非隨機(jī)）統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性一致。（A）II.由觀察研究或?qū)φ赵囼?yàn)提供的幾乎一致結(jié)果的科學(xué)證據(jù)。（B）III.歷史對(duì)照研究（B）IV.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，病例報(bào)告（C）V.專家觀點(diǎn)（D）推薦推薦1：機(jī)械通氣建立人工氣道的方法：采用經(jīng)鼻，經(jīng)口，氣管切開三種：機(jī)械通氣建立人工氣道的方法：采用經(jīng)鼻，經(jīng)口，氣管切開三種方法，用纖維氣管鏡或喉鏡兩種

4、方法。氣管切開可用傳統(tǒng)或簡(jiǎn)易方法。方法，用纖維氣管鏡或喉鏡兩種方法。氣管切開可用傳統(tǒng)或簡(jiǎn)易方法。推薦推薦2：機(jī)械通氣建立應(yīng)在心電、血壓、：機(jī)械通氣建立應(yīng)在心電、血壓、SpO2的監(jiān)護(hù)下實(shí)施；一般需在鎮(zhèn)的監(jiān)護(hù)下實(shí)施；一般需在鎮(zhèn)靜麻醉誘導(dǎo)下建立人工氣道后開始通氣機(jī)支持。靜麻醉誘導(dǎo)下建立人工氣道后開始通氣機(jī)支持。推薦推薦3：機(jī)械通氣濕化：：機(jī)械通氣濕化：濕化溫度濕化溫度:3437℃，濕化罐更換：，濕化罐更換：45天。機(jī)械天。機(jī)械通氣管路更換：通

5、氣管路更換：24天。天。1通氣機(jī)管路更換并不能改變感染控制，更長(zhǎng)時(shí)間不更換管路并沒有顯示更大壞處。管路使用應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間安全尚未定論。2管路濕化器加熱方法，注意管路液體清除，注意不要將管路液體排到氣道或濕化罐內(nèi)，不要污染管路。（D）3可用的證據(jù)是被動(dòng)濕化比主動(dòng)濕化有較低VAP發(fā)生率，使用被動(dòng)濕化在感染控制方面根本無(wú)證據(jù)。(A)4被動(dòng)濕化每天不須更換管路，可以安全使用至少48小時(shí)，有些病人可使用達(dá)1周。(A)5VAP預(yù)防策略應(yīng)考慮使用密閉吸痰

6、，當(dāng)使用密閉吸痰導(dǎo)管，不需每天更換，什么時(shí)間更換尚未定論(A)6臨床醫(yī)護(hù)在治療MV患者應(yīng)警惕VAP危險(xiǎn)因素。推薦推薦4：機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整（結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)）：機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整（結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)）[C]首先應(yīng)確定適用的通氣模式，然后根據(jù)不同疾病類型進(jìn)行參數(shù)調(diào)整?？刂仆鈺r(shí)參數(shù)的調(diào)整：控制通氣時(shí)參數(shù)的調(diào)整：血、血、PTE）及其預(yù)防。）及其預(yù)防。[D]推薦推薦7：VAP的預(yù)防和治療：的預(yù)防和治療：[B]預(yù)防：國(guó)

7、內(nèi)外研究推薦1半坐位2持續(xù)聲門下吸引3選擇性腸道去污染[153]監(jiān)測(cè)：推薦應(yīng)用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物標(biāo)本，尋找特異的病原菌，痰涂片：革蘭氏染色推薦推薦8：機(jī)械通氣超過(guò)：機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)患者，應(yīng)尋找通氣機(jī)依賴的所有原因，尤其是在小時(shí)患者，應(yīng)尋找通氣機(jī)依賴的所有原因，尤其是在嘗試脫機(jī)失敗的患者，解決通氣和非通氣方面所有可能的問(wèn)題應(yīng)是解決脫機(jī)過(guò)嘗試脫機(jī)失敗的患者，解決通氣和非通氣方面所有可能的問(wèn)題應(yīng)是解決脫機(jī)過(guò)程重要的一部分。

8、程重要的一部分。[B]推薦推薦9當(dāng)通氣機(jī)支持進(jìn)入脫機(jī)過(guò)程可采用以下模式完成脫機(jī)過(guò)程：當(dāng)通氣機(jī)支持進(jìn)入脫機(jī)過(guò)程可采用以下模式完成脫機(jī)過(guò)程：CPAPps，AC，SIMV，SIMVps，BiPAPps，ASV，CPAPpps.ATC[24，26，4765]。[B]推薦推薦10：應(yīng)用脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)[B]客觀測(cè)定1.適當(dāng)?shù)难鹾希ㄈ鏟aO2≥60mmHgFiO2≤0.4PEEP≤510cmH2OPaO2FiO2≥150300mmHg）2.穩(wěn)

9、定的心血管功能（如HR≤140次分血壓穩(wěn)定，沒有或小量血管活性藥Dopamine200mmHg，PEEP≤5cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.4以及pH≥7.25）3血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血和臨床低血壓（即不用血管升壓藥或僅使用小劑量血管活性藥如多巴胺及多巴酚丁胺）4有初始吸氣能力推薦推薦1212對(duì)呼衰機(jī)械通氣患者正式脫機(jī)的評(píng)估應(yīng)在自主呼吸模式期間進(jìn)行，而不是對(duì)呼衰機(jī)械通氣患者正式脫機(jī)的評(píng)估應(yīng)在自主呼吸模式期間進(jìn)行，而不是仍在控制通氣支持時(shí)

10、評(píng)估，初始簡(jiǎn)單的自主呼吸使用于評(píng)價(jià)連續(xù)正式仍在控制通氣支持時(shí)評(píng)估，初始簡(jiǎn)單的自主呼吸使用于評(píng)價(jià)連續(xù)正式SBTSBT的能的能力。評(píng)估正式力。評(píng)估正式SBTSBT期間病人耐力標(biāo)準(zhǔn)是呼吸類型，足夠氣體交換，血流動(dòng)力學(xué)期間病人耐力標(biāo)準(zhǔn)是呼吸類型，足夠氣體交換，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及主觀感覺。穩(wěn)定以及主觀感覺。SBTSBT耐受時(shí)間為耐受時(shí)間為3012030120分鐘，應(yīng)試圖考慮永久通氣機(jī)撤離。分鐘，應(yīng)試圖考慮永久通氣機(jī)撤離。[A][A]推薦推薦131