腫瘤學(xué)婦科腫瘤

1、婦科腫瘤（Gynecological Oncology）,,“The reproductive organ may get too old to function, but it never gets too old to form tumors.”女性生殖器官是個功能活躍的器官是腫瘤的多發(fā)“地帶”40~60歲是高危年齡組子宮和卵巢的腫瘤尤為常見和重要良性和惡性的界限有時是不清楚的腫瘤發(fā)生的多元因素：遺傳、體質(zhì)、妊娠、環(huán)境

2、、行為,婦女常見腫瘤之年齡分布,青少年 卵巢腫瘤生育年齡 子宮肌瘤 卵巢腫瘤 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（由于妊娠）更年期之后 子宮頸癌

3、 子宮內(nèi)膜癌 卵巢腫瘤 外陰癌,,常見婦科腫瘤,部位 良性 惡性外陰 尋常疣 黑色素瘤 尖銳

4、濕疣--- 外陰癌陰道 囊腫 陰道癌宮頸 CIN 宮頸癌宮體 肌瘤 內(nèi)膜癌 肉瘤

5、 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤卵巢 良性囊實性腫瘤 卵巢癌輸卵管 癌,,,GT的檢查&診斷,病史 全面， 婦產(chǎn)科體檢 全身， PV（三

6、合診）腫瘤標(biāo)記物 hCG， CA125， AFP， (癌基因，抑癌基因的表達(dá) C-myc C-erbB2 C-erbB3 P53)影像學(xué)檢查 超聲掃描， CT， MRI，PET 淋巴造影，γ照像，放免顯像內(nèi)窺鏡

7、檢查 陰道鏡，宮腔鏡，腹腔鏡細(xì)胞學(xué)檢查 TCT組織學(xué)檢查 活檢病毒學(xué)檢查 HPV test (HC2),,,各種癌瘤的發(fā)生趨勢,CIN 宮頸癌 早期癌 浸潤癌 內(nèi)膜癌

8、 卵巢癌 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 外陰癌,,,,,,,,四大癥狀,血 各種不正常出血 月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后出血 接觸出血、產(chǎn)后出血帶 質(zhì)：血性、米泔、水樣 量：增多塊 盆腔、下腹、外陰痛

9、 下腹、腰背、性交、局部,治療現(xiàn)狀,手術(shù) 化療 放療 其他外陰癌 +++ +宮頸癌 ++ ++內(nèi)膜癌 +++ + +卵巢癌 +++

10、 ++ + +滋養(yǎng)癌 + ++,,,,,GMT預(yù)后,5年存活率Cx. C 60%E.C 60~70%O.C 30%GTD

11、 80%V.C 50%,,,第一節(jié) 子宮頸癌,居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位一、病理 1、分型 1）大體分型：糜爛、菜花、結(jié)節(jié)、潰瘍；（外生型、內(nèi)生型、潰瘍型） 2）病理分型：鱗癌、腺癌、腺鱗癌、其他（棘腺癌、小細(xì)胞、未分化）,,2、宮頸鱗癌的發(fā)生一般分三個階段： 宮頸上皮內(nèi)瘤變 （cervical

12、 intraepithelial neoplasia, CIN） 1）不典型增生（間變ⅠⅡ級） 2）原位癌（間變Ⅲ） 3）浸潤癌,,二、蔓延和轉(zhuǎn)移 1、直接浸潤：向上宮體，向兩側(cè)子宮旁組織，向前和向后浸潤膀胱和直腸。 2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：閉孔、髂內(nèi)、髂外，髂總、骶前，主動脈旁、左鎖骨上。 3、血行轉(zhuǎn)移：少見。,,三、臨床表現(xiàn) 1、陰道出血 2、白帶增多 3、周圍浸潤（疼痛、泌尿道、腸道癥

13、狀等） 4、全身性癥狀 5、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀,,四、診斷和鑒別診斷 1、診斷：（1）宮頸部刮片（2）液基細(xì)胞學(xué)（3）HPV DNA檢測（4）陰道鏡檢查（5）宮頸活檢和宮頸管刮取術(shù)（6）宮頸錐切術(shù)（7）腫瘤標(biāo)記（8）特殊輔助檢查,,2、鑒別診斷（1）宮頸炎性病變（2）宮頸及宮頸黏膜下平滑肌瘤（3）宮頸乳頭狀瘤、黑色素瘤（4）轉(zhuǎn)移性子宮頸癌,五、宮頸癌的分期,應(yīng)用FIGO分期 是臨床分期

14、 主要依據(jù):臨床檢查 腫瘤原發(fā)部位浸潤及盆內(nèi)宮頸旁組織的程度 淋巴結(jié)情況及轉(zhuǎn)移均未納入,,I期：病變局限于宮頸 Ia1 顯微鏡下微小間質(zhì)浸潤 Ia2 能測量到的顯微鏡下癌，小于5mm Ib 局限于宮頸的浸潤癌，大于5mm Ib1 病灶小于4cm Ib2 病灶大于4cm,I期：病變局限于宮頸,,II期：病變超越宮頸，但未侵犯陰道1/3，

15、 宮旁浸潤未達(dá)盆壁IIa期：病變侵犯陰道上1/3IIb期：病變侵犯至宮旁,II期宮頸癌,,III期：病變侵犯陰道下1/3或浸潤宮旁達(dá)盆壁， 或癌所致的腎積水或腎無功能IIIa期 病灶累及下1/3陰道 IIIb期 病灶浸潤宮旁達(dá)盆壁，或癌所致的腎 積水或腎無功能,III期 宮頸癌,,IV期 病變超出真骨盆或癌浸潤膀胱黏膜 或直腸黏膜或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

16、移 IVa期 癌浸潤膀胱黏膜或直腸黏膜 IVb期 癌浸潤超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,IV期宮頸癌,,六、放療適應(yīng)癥 1、宮頸原位癌：首選手術(shù)，年老或手術(shù)禁忌癥者可進(jìn)行單純腔內(nèi)放療，5年生存率幾乎達(dá)100%。 2、宮頸浸潤癌：可用手術(shù)、放療或兩者并用。 早期手術(shù)為主，晚期放療為主綜合治療,,七、放療方法 1、照射范圍 1）腔內(nèi)照射：宮頸、陰道、宮體和宮旁三角區(qū)（A區(qū)）。 2）體外照射：宮旁組織

17、（子宮旁、宮頸旁及陰道旁組織）、盆腔壁組織和盆腔淋巴區(qū)（B區(qū)）。大野包括下腹及盆腔,,2、照射技術(shù) 1）腔內(nèi)放療：布源原則 2）體外照射： 宮旁野（盆腔四野照射）：在腔內(nèi)照射基礎(chǔ)上設(shè)野 全盆腔野：單純外照射全盆腔野+(宮旁野+腔內(nèi)放療）,,A點：陰道穹隆上方2cm，中線旁2cmB點：A點外3cmF點： 宮底旁開2cm,,3、照射劑量 ⅠB 期：全盆野10Gy，宮旁野加至50GY

18、 ⅡA期：全盆野20Gy，宮旁野加至50Gy Ⅲ B和Ⅲ 期：全盆腔20Gy,宮旁野加至60G y腔內(nèi)輻射劑量：以A點劑量作為衡量標(biāo)準(zhǔn)5~7Gy/次 30~35GY,,八、放療反應(yīng) 1、宮頸及鄰近組織放射耐受量 2、早期反應(yīng)： 1）放射性陰道炎：加強陰道沖洗 2）感染 3）急性直腸反應(yīng)：治療以抗炎和對癥支持 4） 機械損傷,,3、晚期反應(yīng)：

19、 1）生殖系變化：狹窄，萎縮，積膿 2）盆腔纖維化：下肢水腫、神經(jīng)疼痛，可 導(dǎo)致輸尿管狹窄，并起腎盂積水甚至 腎功能障礙 3）遲發(fā)性直腸反應(yīng)：為防止腸壁的過度纖 維化，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 4）放射性膀胱炎：必要時進(jìn)行手術(shù)治療 5）放射致癌,,

20、九、放療結(jié)果與預(yù)后因素 1、結(jié)果 2、預(yù)后因素 病理類型：腺癌放射敏感性較鱗狀上 皮癌差，預(yù)后也差 分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,占全部子宮體癌的90%左右簡稱宮體癌，居婦科惡性腫瘤第二或第三位年輕患者常發(fā)生于卵泡膜顆粒細(xì)胞瘤或多囊卵巢綜合征者,,一、病理 1、大體所見

21、 （1）彌漫型： （2）局限型： 2、鏡下所見：腺癌多見，另可見棘腺癌、 和腺鱗癌、透明細(xì)胞癌。,,二、擴散途徑 1、淋巴道轉(zhuǎn)移 2、器官擴散和轉(zhuǎn)移 3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,三、診斷和分期 1、診斷： 臨床表現(xiàn)：絕經(jīng)期陰道不規(guī)則流血， 陰道異常分泌物、疼痛、子宮增 大等。

22、診斷性刮宮。 2、分期,,四、放療適應(yīng)癥 手術(shù)為主，綜合治療，比單一治療效果好。 1、術(shù)前放療：多以腔內(nèi)放療 2、術(shù)后放療：多以盆腔體外照射，陰道切 不足行腔內(nèi)放療 3、單純放療：包括腔內(nèi)和體外放療,,五、放療方法 1、腔內(nèi)放療：范圍包括宮腔、宮頸、陰道。主要在宮腔，術(shù)前一般照射兩次，間隔三周 2、體外照射： 參照宮頸盆腔大

23、野和四野照射法六、預(yù)后因素,第三節(jié) 卵巢惡性腫瘤,婦科預(yù)后最差，5年生存率不超過25～65%一、病理分類：上皮性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤、轉(zhuǎn)移腫瘤 等 主要：原發(fā)性卵巢癌、惡性畸胎瘤、卵巢囊腺癌、功能性卵巢腫瘤、轉(zhuǎn)移性瘤,,二、蔓延和轉(zhuǎn)移 1、直接擴散 2、腹腔播散：循腹腔液循環(huán)途徑 3、淋巴轉(zhuǎn)移：腹主動脈旁、髂外、鎖骨上、 腹股溝 4、血行轉(zhuǎn)移,,三、臨床表現(xiàn)和診斷：早期無癥狀。臨 床表現(xiàn)

24、主要由腫塊腫大、壓迫、浸 潤引起。腫瘤扭轉(zhuǎn)可發(fā)生急腹痛。四、分期,,五、治療及放療適應(yīng)癥： 以手術(shù)切除為主，盡可能使腫瘤直徑在2厘米以內(nèi)，未切凈者可行化、放療。 1、術(shù)前放療：提高切除率。 2、術(shù)后放療：針對殘留或亞臨床病灶。 3、姑息放療,,六、放療方法： 1、全腹照射：發(fā)生腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移

25、及主動脈 旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率較高。腹腔中平面劑量20~30Gy/4~6周。移動條技術(shù)現(xiàn)以少采用， 2、盆腔照射：,,3、照射劑量： （1）高度敏感：無性細(xì)胞最敏感，腫 瘤致死量約20~30Gy，盆腔40~50Gy （2）中度敏感： 黏液腺癌，原發(fā)性 腺癌，劑量40~60Gy （3）