腫瘤學(xué)基礎(chǔ)

1、1,腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識,2,流行病學(xué),腫瘤是常見病、多發(fā)病，也是危害性極大、令人 害怕的疾病,其中惡性腫瘤〈俗稱“癌癥”)是僅僅 次于心血管疾病居第二位造成人類高死亡率的疾病。全世界每8個人之中就有1個人在一生中患過癌癥。90年代初,我國每年新病例達(dá)160萬,死于癌癥130萬, 每5個死亡者中有1個是癌癥死亡,現(xiàn)有癌癥病人300多萬。,3,腫瘤,腫瘤是機(jī)體細(xì)胞在不同致瘤因素長期作用下，發(fā)生過度增殖和異常分化而形成的新生物。形態(tài)

2、：形狀、大小、顏色、硬度腫瘤的異形性：組織、細(xì)胞腫瘤的代謝：核酸、蛋白質(zhì)、酶、糖腫瘤的生長與擴(kuò)散細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化→ 克隆性增生→ 局部浸潤→ 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,4,良惡性腫瘤的比較,5,腫瘤分類,實體瘤：如乳腺癌、肝癌等血液腫瘤：如白血病等,6,腫瘤的命名方式,良性腫瘤和惡性腫瘤：組織來源+瘤/癌/肉瘤良性腫瘤：脂肪瘤、纖維瘤、卵巢乳頭狀瘤等惡性腫瘤：癌/肉瘤癌：上皮組織來源，如食管鱗狀細(xì)胞癌肉瘤：間葉組織來源(結(jié)締組織、脂肪、

3、肌肉、脈管、骨、軟骨組織) ，如骨肉瘤、平滑肌肉瘤其他：白血病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等,7,腫瘤的發(fā)展階段,8,腫瘤轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延 淋巴道轉(zhuǎn)移 血道轉(zhuǎn)移 種植轉(zhuǎn)移,9,10,臨床評估和治療方案,診斷疾病評估治療目標(biāo)治療方案手術(shù) 化療免疫治療,支持療法有效率評估,放療激素治療骨髓移植單抗,11,腫瘤診斷,常見的警示信號大小便習(xí)慣的改變經(jīng)久不愈的潰瘍不正常的出血或排出物局部腫塊或變厚（如乳房等）消化不良

4、或吞咽困難疣或痣的突然變化反復(fù)咳嗽或聲音嘶啞等檢查體檢內(nèi)窺鏡放射學(xué)（X線、CT、MRI、超聲）實驗室檢查活檢,12,病況評估1----TNM分期,T-原發(fā)腫瘤TX：無法對原發(fā)腫瘤作出評價T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1-4：腫瘤大小或局部范圍逐步擴(kuò)大Tis：原位癌,原位癌為0期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為IV期,N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx:局部淋巴結(jié)不能通過臨床評價N0:未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1-3:局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度逐漸加重M-遠(yuǎn)處

5、轉(zhuǎn)移Mx:不能判斷有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0:無可知的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1-4:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,13,組織病理學(xué)分期,Gx：不能判斷分化程度G1：高分化G2：中度分化G3：低分化G4：未分化,14,病況評估2----功能狀況,15,癌癥治療的目標(biāo),治愈殺滅所有的腫瘤細(xì)胞恢復(fù)正常健康盡快并盡量少的損傷下達(dá)成功能治愈緩解減少腫瘤的增長減輕疼痛及其他癥狀延長生命提高病人生活質(zhì)量,16,治療方案,17,腫瘤的手術(shù)治療,原發(fā)腫塊切除/毗鄰

6、組織和淋巴結(jié)切除切除轉(zhuǎn)移灶腫瘤減積術(shù)（減小腫塊/藥物抑制）減輕癥狀（姑息性、緩解）腫瘤急癥的治療，如出血或器官損傷功能重建或外表重塑（整形）預(yù)防性切除，如：乳腺囊腫/結(jié)腸息肉,18,外科治療：危險和局限,手術(shù)可引起并發(fā)癥，如：感染、出血、死亡手術(shù)創(chuàng)傷，如：乳房切除術(shù)/面部手術(shù)手術(shù)引起功能喪失，如：喪失生殖功能、性功能、大便功能有時不能手術(shù)/不宜手術(shù)腫塊難以接近腫塊侵犯了重要臟器病人因年齡/伴發(fā)疾病等而衰竭,19,

7、腫瘤的放射治療,20,放療的副作用,21,腫瘤的化療,化療的目標(biāo)治愈腫瘤延緩癌腫轉(zhuǎn)移減輕腫瘤癥狀盡量減少毒性反應(yīng)化療的應(yīng)用作為主要治療，單用或聯(lián)合作為手術(shù)/放療等主要治療手段的輔助治療/新輔助治療,22,需要相關(guān)的支持治療的情況,疼痛厭食惡液質(zhì)惡心、嘔吐腹瀉,脫發(fā)骨髓抑制心理變化性功能障礙,腫瘤及其治療所引起的常見癥狀,23,腫瘤的相關(guān)治療和支持治療,止痛藥阿司匹林、醋氨酚、NSAID、可的松、鴉片類、類固

8、醇止吐藥滅吐靈，氟呱丁苯，氯丙嗪，5HT-3拮抗劑（格拉司瓊）,抗瀉藥Imodium抗抑郁藥/抗焦慮藥tricyclics輸血/紅細(xì)胞生成素咨詢營養(yǎng)/惡液質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)支持,24,影響治療方案的因素,類型、分期治療病人因素醫(yī)療資源,25,有效率評估----介紹,對腫瘤的作用緩解率（腫塊大小縮小）緩解持續(xù)時間病人生活情況的改善評分狀態(tài)癥狀減輕生活質(zhì)量生存期診斷后存活月/年,26,有效率評估----腫塊大

9、小,WHO標(biāo)準(zhǔn)RECIST標(biāo)準(zhǔn)見后,27,有效率評估----病人的臨床評估,活動能力特殊參數(shù)的改善（如精神或識別功能）癥狀改善對治療的耐受性,28,化療,概念分類潛在的利益影響有效率的因素藥物分類療效評判不良反應(yīng),29,化療概念,用化學(xué)藥物治療腫瘤（主要通過靜脈）單藥化療聯(lián)合化療NHL的CHOP治療方案CTX 500mg/m2 iv D1 ADM

10、 50mg/m2 iv D1VCR 1mg/m2(不超過2mg) iv D1Prednisone 100mg/d po D1~5q3w×6,30,聯(lián)合化療原則,遵循細(xì)胞增殖動力學(xué)規(guī)律，如對生長緩慢的實體瘤，Go 期細(xì)胞較多，常先用周期非特異性藥物，然后聯(lián)合應(yīng)用分別作用于不同時期的藥物，可收到分別打擊各期的效果。選用不同作用機(jī)制的藥物，增強(qiáng)療效。從抗

11、瘤譜出發(fā)，如鱗癌常用BLM、MTX，肉瘤可用ADM、CTX、DDP等。從藥物的毒性考慮，避免毒性作用的疊加，如聯(lián)合應(yīng)用BLM或VCR ，可避免加重骨髓抑制。在給藥方法上：通常采用病人可耐受最大劑量，在劑量上間歇用藥：可殺滅更多的靶細(xì)胞，利于造血功能等恢復(fù)，減少耐藥的產(chǎn)生。,31,其它化療,介入化療是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，通過導(dǎo)管等器材將藥物選擇性直接注入靶動脈，以期增加病灶藥物濃度，提高化療效果，同時可降低全身不良反應(yīng)。如頭頸部癌

12、、肝癌、肺癌等。在介入治療中常合并使用栓塞治療。栓塞治療：即在藥物注入血管后，栓塞局部血管，以增加并保持遠(yuǎn)端血管及病灶中藥物的高濃度。常用的栓塞材料有：明膠海綿、碘化油,32,化療分類,新輔助化療 neoadjuvant chemotherapy輔助化療 adjuvant chemotherapy解救化療 salvage chemotherapy,33,新輔助化療,新輔助化療用于腫瘤手術(shù)治療之前，也稱“術(shù)前化療”或“誘導(dǎo)化療”。

13、主要應(yīng)用：①軟組織肉瘤，②骨肉瘤，③肛門癌，④膀胱癌，⑤喉癌，⑥食管癌，⑦局部晚期乳腺癌。不宜應(yīng)用：①惡性間葉瘤，②惡性纖維組織細(xì)胞瘤，③腎細(xì)胞癌，④胰腺癌，⑤膽管腺癌，⑥膽囊癌。,34,乳腺癌的新輔助化療,新輔助化療可達(dá)“減期”的目的，提高保乳手術(shù)率；減低腫瘤細(xì)胞活力，消滅微小轉(zhuǎn)移灶，減少遠(yuǎn)處播撒的機(jī)會。體內(nèi)藥敏試驗，為術(shù)后的輔助化療方案提供參考；,35,輔助化療,術(shù)后化療目的：控制殘留病灶及消滅微小轉(zhuǎn)移病灶，爭取達(dá)到治愈或

14、延長生存期。,36,解救化療,前期化療緩解后，再次復(fù)發(fā)時使用的化療方案方案可與前期化療方案相同或不同,37,化療：潛在的利益,化療具有治愈可能兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病非霍奇金氏淋巴瘤睪丸腫瘤卵巢癌化療可延緩腫瘤復(fù)發(fā)乳腺癌卵巢癌結(jié)直腸癌成人白血病非霍奇金氏淋巴瘤頭頸部腫瘤,化療可能緩解顱腦腫瘤惡性黑色素瘤胰腺癌腎癌肝癌難治及復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移性腫瘤,38,影響腫瘤化療的因素I 總攬,腫瘤的生物學(xué)特性分裂

15、細(xì)胞的比例細(xì)胞亞型部位血供藥物的選擇和用法藥物的有效性劑量頻度給藥方式,病人狀況肝、腎功能先前的放、化療治療總體情況和生活情況,39,化療藥物：按作用機(jī)制的分類,烷化劑：如NH2、CTX、IFO等?？勾x藥：如5-Fu、MTX、Ara-C等?？鼓[瘤抗生素：如ADM、MMC、BLM、THP等?？鼓[瘤植物藥：如CPTs、VCR、TAX、VP16等。鉑類抗腫瘤藥：DDP、CBP、OXA激素類：TAM其他：L-

16、ASP、DTIC,40,41,細(xì)胞周期,42,作用的細(xì)胞周期分類,細(xì)胞周期特異性藥物對某一周期有較強(qiáng)的作用，但對其他各期也有一定的作用。作用于蛋白質(zhì)或RNA/DNA大部分抗代謝藥物和植物類抗癌藥。S期:如5-FU、Ara-C。M期：如VCR、MTX、6-TG細(xì)胞周期非特異性藥物可殺傷各期細(xì)胞，除NH2和MMC選擇性較低外，其它烷化劑及抗腫瘤抗生素均有一定的選擇性。 在分子水平上直接破壞DNA或與其形成化合物，從而影響RNA

17、的轉(zhuǎn)錄及蛋白質(zhì)合成，包括烷化劑、大部分抗腫瘤抗生素及鉑類化合物。,43,化療療效評判,WHO標(biāo)準(zhǔn)RECIST標(biāo)準(zhǔn),44,WHO實體瘤客觀療效評定標(biāo)準(zhǔn),完全緩解（CR） 所有病灶完全消失維持4周以上部分緩解（PR） 腫瘤兩徑乘積減少50%以上，維持4周以上， 無任何病灶有進(jìn)展，無任何新病灶出現(xiàn)好轉(zhuǎn)（MR） 腫瘤兩徑乘積縮小25～50%、無新病灶出現(xiàn)穩(wěn)定（SD）

18、 腫瘤兩徑變化25%或有新病灶出現(xiàn),45,RECIST標(biāo)準(zhǔn),RECIST標(biāo)準(zhǔn)只應(yīng)用于腫瘤病灶的最大直徑變化（單徑測量）：病灶不論可測量還是不可測量都應(yīng)用以下提供的標(biāo)準(zhǔn)?？蓽y量病灶：常規(guī)技術(shù)（CT、MRI、X線片）中至少有一個可準(zhǔn)確測量的直徑（最長徑）≥20mm或在螺旋CT中≥10mm。所有腫瘤大小測量都用毫米紀(jì)錄。 不可測量病灶：所有其他病變（或部位）包括小病灶 （常規(guī)技術(shù)中最長徑<20mm或螺旋CT中<10

19、mm）被認(rèn)為是不可測量病灶。骨轉(zhuǎn)移、軟腦（脊）膜轉(zhuǎn)移、腹水、胸腔/心包積液、皮膚/肺淋巴管炎、炎性樣乳腺腫塊、 腹部腫塊（不用CT或MRI隨訪）和空洞樣病變都是不可測量病灶。,46,RECIST標(biāo)準(zhǔn),靶病灶：某器官中可測量病灶數(shù)≤5且全身所有可測量病灶總數(shù)≤10時可認(rèn)為是靶病灶，測量后予以紀(jì)錄。靶病灶應(yīng)根據(jù)病灶大小（病灶的最長徑）和重復(fù)測量準(zhǔn)確性（通過影像學(xué)技術(shù)或臨床）來選擇。計算所有靶病灶最長徑的總和，稱之為基線最長徑之和，將用

20、于判斷腫瘤緩解。非靶病灶：所有其他病灶（或部位）被認(rèn)為是非靶病灶，也需要紀(jì)錄。非靶病灶包括不可測量病灶以及每個器官中可測量病灶數(shù)>5或總的可測量病灶>10。,47,緩解標(biāo)準(zhǔn),靶病灶的評價：完全緩解（CR）：所有靶病灶消失部分緩解（PR）：靶病灶最長徑之和至少減少30%（以基線最長徑之和作為參考）疾病進(jìn)展（PD）：靶病灶最長徑之和至少增加20%，以治療開始時或出現(xiàn)一個或多個新病灶時最長徑之和的最小值為參考。疾病穩(wěn)定（

21、SD）：以治療開始時最長徑之和的最小值為參考，未達(dá)到PR標(biāo)準(zhǔn)，也未達(dá)到PD標(biāo)準(zhǔn)。,48,不良反應(yīng)(adverse drug reaction-ADR),定義合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的不符合用藥目的并給病人帶來不適和痛苦的反應(yīng),包括副反應(yīng)毒性反應(yīng)后遺效應(yīng)停藥反應(yīng)藥源性疾病過敏反應(yīng)等,49,副反應(yīng),治療效應(yīng)以外的作用如阿托品用于解除腸痙攣時， 同時會有口干、心悸等反應(yīng)副作用常用劑量下發(fā)生通常不太嚴(yán)重可以預(yù)測、難

22、以避免,50,毒性反應(yīng),是指在劑量過大或積蓄過多時發(fā)生的危害反應(yīng)一般比較嚴(yán)重可預(yù)知也是可避免的不良反應(yīng)如某些抗癌藥的三致反應(yīng)（致癌、致畸、致突變）,51,化療：毒性反應(yīng)I,骨髓抑制：屬共性，僅BLM、VCR、L-ASP及激素類藥的骨髓抑制作用較輕或無。胃腸道毒性：多數(shù)均有，DDP致吐最劇，MTX致口腔炎多見。肺毒性：BLM、馬利蘭可致肺纖維化。神經(jīng)毒性：VCR、NVB可致末梢神經(jīng)病變。心臟毒性：以蒽環(huán)類為主。脫發(fā),52,

23、化療：毒性反應(yīng)II,泌尿系統(tǒng)：DDP對腎臟、CTX對膀胱有損害。皮膚毒性：NH2最劇、接觸皮膚可起皰。生殖系統(tǒng)：馬利蘭、CTX可致精子減少，MTX等有致畸作用。肝毒性：MTX。藥物熱：BLM較明顯。繼發(fā)性腫瘤：如白血病、淋巴瘤等。,53,化療藥物常見的毒性反應(yīng)的評價,指標(biāo) / 分度 0 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度 Hb（g/L）

24、 ≥110 95～109 80～94 65～79 <65 WBC（1×109/L） ≥4.0 3.0～3.9 2.0～2.9 1.0～1.9 <1.0粒細(xì)胞（1×109/L）≥2.0 1.5～1.9 1.0～1.4 0.5～0.9 < 0.5 plt（1×109/L）

25、 ≥100 75～99 50～74 25～49 <25,,,,血液學(xué)毒性的評價,心臟毒性的評價,0 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度無 輕微 斑禿 全脫可再生 脫發(fā)不可再生,,,,關(guān)于脫發(fā)的毒性評價,57,抗腫瘤藥物常見毒副反應(yīng)的防治,,,,58,骨髓抑制是指骨髓造血機(jī)能的抑制

26、白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板降低白細(xì)胞降低危害最大，處理不及時可導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)菌和霉菌感染在骨髓抑制階段，防治感染至為重要。常見引起骨髓抑制的藥物重度：卡鉑、Ara-C、泰索帝、泰素、CPT-11、TPT、NVB、ADM中重度：CTX、IFO、MTX中度：VP-16、MMC、MIT輕中度：DDP、5-Fu、健擇、VDS、VCR,骨髓抑制,,59,骨髓抑制的對策,造血細(xì)胞生長因子G-CSF類成份輸血、血小板等抗感染等治療

27、注：G-CSF預(yù)防性應(yīng)用的時間是在化療結(jié)束后48h,60,化療引起的惡心嘔吐的處理,對癥處理可選用止嘔藥物滅吐靈（胃復(fù)安）、多潘立酮(嗎丁啉)、氯丙嗪、恩丹西酮、格拉司瓊等合用作用機(jī)制不同的止嘔藥物常能取得較好的增強(qiáng)效果,61,靜脈輸注藥液外滲的處理原則,停止輸液抬高肢體保留針頭回抽外滲藥液局部注入5~10ml生理鹽水，以稀釋外滲藥液局部使用解毒劑,局部外用類固醇2%普魯卡因局部封閉冷敷局部使用硫酸鎂、中藥等記錄和

28、報告,62,對有過敏史者慎用（留意觀察有關(guān)癥狀）降低給藥的速度和濃度建立起良好的靜脈通道（以利于解救處理）用藥前可考慮使用苯海拉明等抗過敏藥必要時停藥、使用腎上腺素等較常引起過敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物L(fēng)-ASP、紫杉醇、VP-16、 VM-26、DDP、Ara-c等,全身性過敏反應(yīng)的處理,63,發(fā)熱的處理,嚴(yán)密觀察生命體征患者的體溫、血壓、呼吸、心率等 以低劑量預(yù)注射，觀察給藥后的反應(yīng) 及時補(bǔ)充液體，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿代謝