臨床診斷學(xué)周蕾診斷癥狀學(xué)

1、癥 狀 學(xué),—— 林 琳,嘔 血 (hematemesis),上消化道疾?。ㄇ享g帶以上）(upper gastrointestinal diseases→upper gastrointestinal haemorrhage)全身性疾?。ㄑ翰?、傳染病等）(generalized diseases→upper gastrointestinal haemorrhage)[鑒別] 口鼻咽喉等部位出血→咽下

2、 呼吸道疾病咯血,1. Esophageal dis：食管靜脈曲張破裂、腫瘤、炎癥、 潰瘍、異物、裂孔疝、Mallory-Weiss Syndrome2. Gastrointestinal dis：PU(DU、GU)、 CG、NSAIDs、Stress、Stomach Cancer 、 Dieulafoy Syndrome3. Hepatocholeic dis: LC和肝癌引起靜脈

3、曲張破裂、 肝膿腫、肝動(dòng)脈瘤破裂出血、膽道出血4. Pancreatic dis: SAP合并膿腫、囊腫，胰腺癌破裂出血5. Hemopathy: ITP、過敏性紫癜、白血病、血友病、DIC6. Infectious dis: 流行性出血熱、鉤體病、暴肝、登革熱7. Others: 尿毒癥、呼衰、肝衰,Etiology,Esophageal ulcer,Mallory－W

4、eiss syndrome,Etiology,,The Normal Stomach,Gastric ulcer,Etiology,Gastric ulcer A1,Acute erosive gastritis,Etiology,,,The Normal Duodenum,Duodenal ulcer,Etiology,Active hemorrhage from an esophageal varix,Etiology,The c

5、ommonest causes of gastrointestinal haemorrhage ：,Peptic ulcer,Acute ‘stress’ ulcers,Bleeding of esophageal varices,先惡心→嘔血→便血（黑便 melena ）顏色：可為鮮紅色、暗紅色、咖啡色（Hb與 胃酸形成酸化正鐵血紅蛋白） 取決于：①

6、出血量，②胃內(nèi)停留時(shí)間, ③出血部位出血→胃內(nèi)儲(chǔ)留>250---300ml →食管→嘔出有嘔血必有黑便，有黑便不一定伴嘔血上消化道大出血：循環(huán)障礙的體征（休克等）大量嘔血→氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等,Clinical features,Assessment of severity: 10~15%：頭暈、畏寒。P、Bp不變 大于20%：急性失血癥狀（冷汗

7、，四肢厥冷，心慌，脈搏↑） 大于30%：急性循環(huán)衰竭（休克）表現(xiàn),Clinical features,Attention:① 上消化道隱性出血——僅僅大便隱血陽性，不一定伴貧血② 上消化道大出血早期，首先出現(xiàn)循環(huán)障礙表現(xiàn)，以后血液稀釋→RBC，Hb↓→大出血早期，不能以RBC，Hb來判斷出血嚴(yán)重性,!,[Associated with symptoms] ——確定病因、估計(jì)失血量,1、上腹痛：中青年、慢性周期性節(jié)律性

8、反復(fù)發(fā)作——PU 中老年、慢性無規(guī)律性、厭食消瘦——胃癌2、肝脾腫大：蜘蛛痣，肝掌，腹水，靜脈曲張，肝功異常 ——肝硬化門脈高壓、PLC（HCC）3、黃疸：+寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹絞痛而嘔血——肝膽疾病 +發(fā)熱、皮膚粘膜出血——敗血癥、鉤體病等4、皮膚粘膜出血：血液病、凝血障礙5、頭暈、黑蒙、口渴、冷汗

9、：血容量不足6、其他：服NSAIDs、各種應(yīng)激狀態(tài)——急性胃粘膜病變, 酗酒、劇烈嘔吐、嘔血為Mallory-Weiss Syndrome三聯(lián)癥,[Inquiry points],1. 確定是否嘔血：排除口鼻咽部出血、咯血2. 誘因：飲食、飲酒、毒物、藥物3. 顏色：確定嘔血部位和速度4. 量：全身反應(yīng)→估計(jì)出血量5. 一般情況：有無循環(huán)衰竭等休克表現(xiàn)6. 過去史：上腹痛，反酸，噯氣，消化不良；

10、 肝病史；長(zhǎng)期用藥史（藥名，劑量）,便 血(hematochezia),便血（hematochezia),即：消化道出血→血液自肛門排出便血顏色：鮮紅色、暗紅色、黑色、 隱血試驗(yàn)確定者為隱血 (occult blood，OB),1. Upper gastrointestinal dis. ：出血量大、速度快2. Small

11、 intestine dis.：結(jié)核、傷寒、腫瘤、血管瘤、平滑肌瘤、憩室及潰瘍、腸套疊、急性出血壞死性腸炎、腸寄生蟲、Crohn dis.3. Colon dis.：菌痢、阿米巴痢疾、潰結(jié)、腫瘤、息 肉、憩室炎、血吸蟲病、缺血性腸炎4. Rectoanal dis.：損傷、炎癥、痔、肛裂（瘺）、 息肉、直

12、腸癌5. Generalized dis.：血液病、傳染病、肝病,Etiology,Endoscopic features of active ulcerative colitis,Normal colon,Etiology,Severe ulcerative colitis,Severe ulcerative colitis with pseudopolyps,Etiology,Colonic carcinoma in ulcera

13、tive colitis,Etiology,The commonest causes of hematochezia,Tumor （rectum）,Inflammatory bowel disease (IBD),Polyps,1. 便血顏色：出血部位、出血量和腸道停留時(shí)間有關(guān) 鮮紅——出血量多；暗紅——停留時(shí)間長(zhǎng) 鮮血附在糞便表面或便后滴血——

14、直腸肛管 疾?。ㄖ蹋亓?，直腸腫瘤） 黑便——上消化道出血或量少、停留時(shí)間長(zhǎng)2. ≤5ml/日——隱血便（肉眼無顏色改變）3. ≥50-60ml/日——柏油樣便(tarry stool),Clinical features,4. Differentiation: 假陽性隱血便——食用動(dòng)物血，豬肝，

15、 假黑便——藥物（鉍劑，炭粉，鐵劑，中藥）5. 阿米巴痢疾——暗紅色果醬樣膿血便 細(xì)菌性痢疾——粘液膿血便 急性出血壞死性腸炎——腥臭的洗肉水樣血便,Clinical features,[Associated with symptoms],1、腹痛：慢性周期性節(jié)律性上腹痛——PU 上腹絞痛或黃疸伴便血——肝膽出血 排膿血便→腹痛緩解——菌痢、阿米巴、潰結(jié)

16、 +便血—急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸血管病變2、里急后重(tenesmus)：排便未凈，排便頻繁，便后無輕 松——直腸肛管疾病（菌痢和直腸癌、炎）3、發(fā)熱：傳染?。〝⊙Y、鉤體病、出血熱）、淋巴瘤、白血病4、全身出血：血液?。ㄗ像?、白血病和血友?。?傳染?。ㄖ馗魏统鲅獰幔?、皮膚改變：蜘蛛痣及肝掌——LC6、

17、腹部包塊：淋巴瘤、癌、TB、Crohn’s、腸套疊,[Inquiry points],1. 病因與誘因：飲食史(生冷，辛辣，不潔），服藥 史；便血顏色與大便的關(guān)系（推測(cè)部 位，速度，原因）2. 量：估計(jì)失血量（結(jié)合全身反應(yīng)）3. 伴隨癥狀：腹痛，里急后重，包塊，梗阻，

18、 皮膚粘膜出血4. 一般情況：判斷有效血容量5. 其他：過去史、服藥史和手術(shù)史等,黃 疸(jaundice),黃疸 (jaundice),Concept ：血清中膽紅素升高致皮膚、粘膜、 鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征隱性黃疸：膽紅素在17.1~34.2μmol/L；臨床 肉眼不易發(fā)現(xiàn)的黃染顯性黃疸：>34.2μmo

19、l/L(2.0mg/dl)；臨床 肉眼可以發(fā)現(xiàn)的黃染,[Jaundice classification],Pathophysiological classification： Hemolysis、Hepatocellular、 Extra-and intrahepatic cholestasis Non-h

20、emolytic hyperbilirubinemias按膽紅素性質(zhì)分類： Unconjugated hyperbilirubinemia（UCB） Conjugated hyperbilirubinemia （CB）,[Bilirubin metabolism],一. Bilirubin formation1. 血清膽紅素80%~85%來自衰老RBC破壞2. 旁路膽紅素(bypass

21、bilirubin)：15%~20%來自非血紅蛋白的分解 (肌紅蛋白，細(xì)胞色素酶，過氧化物酶等)和骨髓幼紅細(xì)胞原位溶血等,[Bilirubin metabolism],二. Hepatic bilirubin metabolism ——攝取，結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)，排泌,*衰老紅細(xì)胞 Y蛋白

22、 骨髓無效造血 UCB+血漿A →肝細(xì)胞 過氧化氫酶等 Z蛋白→光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)微粒體 CB →高爾基氏體→毛細(xì)膽管→腸道→尿膽原、糞膽素

23、 ↑ 膽紅素腸肝循環(huán) ↓ CB ←肝臟← 門靜脈←腸內(nèi)吸收（膽紅素腸肝循環(huán)：約10%~20%）,,,,,葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶,[Bilirubin metabolism],[Bilirubin metabolism],三. 膽紅素理化特性 非結(jié)合膽

24、紅素 結(jié)合膽紅素 （游離膽紅素） （直接膽紅素） （間接膽紅素）水 不溶于水 溶于水腎排出

25、不能 能重氮試劑 間接反應(yīng) 直接反應(yīng),,肝臟,[Bilirubin metabolism],膽紅素產(chǎn)生↑ 肝臟攝，結(jié)，轉(zhuǎn)，排障礙 膽系發(fā)生各種梗阻,,,,各種原因,血清膽紅素↑,溶血性肝

26、細(xì)胞性膽汁淤積性（阻塞性）,黃疸,,[Bilirubin metabolism],一 . 溶血性黃疸(Hemolytic jaundice),1. Etiology and mechanism: ⑴ 先天性溶貧：海洋性、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 ⑵ 后天性獲得性溶貧：自身免疫性、新生兒溶血、 輸血后溶血；蠶豆病、伯奎、蛇毒、 毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等 大量RBC破壞→UCB↑↑→超過肝臟攝，結(jié)，轉(zhuǎn)，排泌能力→血中

27、UCB↑↑→jaundice,Ⅰ. Hemolytic jaundice,2. Clinical features ：輕度黃疸(淺檸檬色) Acute hemolysis ：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血和血紅蛋白尿（醬油色或茶色尿），重者ARF Chronic hemolysis ：多為先天性， 貧血+脾大,3. Lab. Test

28、: TBL↑以UCB↑為主，CB正常； 腸道URO↑，糞膽素↑→糞色加深； URO的腸肝循環(huán)↑→血中URO↑； 尿中URO↑，但無膽紅素； 急性溶血→Hb尿、隱血陽性； Blood test: 貧血+Met↑+骨髓紅系增生旺盛,Ⅰ. Hemolytic jaundice,二 . 肝

29、細(xì)胞性黃疸(Hepatocellular jaundice),1. Etiology and mechanism: 損害肝細(xì)胞的任何疾病如肝炎、肝硬化、藥物、 中毒、鉤體病、敗血癥等。⑴肝細(xì)胞受損→UCB不能全部變?yōu)镃B→血中UCB↑ →jaundice⑵殘存正常肝細(xì)胞將UCB變?yōu)镃B →經(jīng)壞死肝細(xì)胞反流入血或從毛細(xì)膽管反流入血→血中CB↑→jaundice,Ⅱ. Hepatocellular jaundi

30、ce,2. Clinical features ： 淺黃至深黃色；乏力、納差，重者有出血傾向3. Lab. Test: 血中TB↑,CB↑,UCB↑(CB↑>UCB↑) 尿膽紅素+，尿URO+, 肝功能異常,三 . 膽汁淤積性黃疸(Cholestatic jaundice),1. Etiology and mechanism: 分為——肝內(nèi)和肝外性⑴肝內(nèi)

31、性：又分為：①肝內(nèi)阻塞性如肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、 癌栓、寄生蟲；②肝內(nèi)膽汁淤積見于毛細(xì)膽管型病毒 性肝炎、藥物性肝炎、PBC、妊娠復(fù)發(fā)性黃疸⑵肝外性：結(jié)石、狹窄、炎癥、腫瘤、寄生蟲等。 無論肝內(nèi)外任何部位梗阻→膽管壓力↑→膽管破裂 →膽汁中膽紅素反流入血→jaundice,Ⅲ. Cholestatic jaundice,2. Clinical features ：

32、暗黃或黃綠色、瘙癢、心動(dòng)過緩、 尿色深、大便變淺呈白陶土色3. Lab. Test: TB↑,CB↑↑； 尿膽紅素+，尿膽原-；糞膽素↓； ALP↑、Chol↑,Ⅲ. Cholestatic jaundice,四. 先天性非溶血性黃疸(Non-hemolytic jaundice),1. Etiology and mechanism:

33、 肝細(xì)胞對(duì)膽紅素?cái)z取，結(jié)合，排泄任 一環(huán)節(jié)有先天性缺陷時(shí)→jaundice,Ⅳ. Non-hemolytic jaundice,2. Clinical features ：⑴Gilbert Syndrome：肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙+ 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶↓→血中UCB↑→jaundice [臨床] 黃疸，余無不適。肝功能基本正常⑵Crigler-Najja

34、r Syndrome：肝細(xì)胞缺乏葡萄糖 醛酸轉(zhuǎn)移酶→UCB不能變?yōu)镃B→血中UCB↑ →jaundice( UCB↑↑→核黃疸) [臨床] 新生兒，預(yù)后差,⑶Rotor Syndrome：肝細(xì)胞攝取UCB障礙+排泄CB障礙→血中膽紅素↑→jaundice⑷Dubin-Johnson Syndrome：肝細(xì)胞排泄CB障礙(包括有機(jī)陰離子排泄障礙)→血中CB↑→jaundice

35、 [臨床] 較多見（先天性黃疸）,Ⅳ. Non-hemolytic jaundice,三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別,綜上所述1. 溶血性黃疸：診斷不難2. 肝細(xì)胞性黃疸與膽汁淤積性黃疸：注意鑒別—CB/TB在30%~40%(肝細(xì)胞性)； CB/TB在>50%(膽汁淤積性)； 但二者多有重疊3. 血清酶學(xué)檢查：多有重疊，缺乏特異性4. 借助于輔助檢查：影像學(xué)

36、，活檢等,[Diagnostic investigation],1. B Ultrasonic Examination：肝膽脾胰—— 大小，形態(tài)，占位，結(jié)石等病變2. X-Ray Examination：結(jié)石、鈣化、異常陰影3. ERCP：壺腹部及乳頭部病變，造影→肝內(nèi)或肝外梗阻部位，胰腺病變4. PTC：顯示膽道系統(tǒng)，鑒別肝外梗阻和肝內(nèi)淤膽，了解膽管梗阻部位，程度，范圍,5. CT：顯示肝膽胰病變，有

37、助于鑒別黃疸原因6. MRI：鑒別肝臟良惡性腫瘤7. Radionuclide Examination：肝臟有無占 位，鑒別肝外阻黃和肝細(xì)胞性黃疸8. Liver Biopsy and Laparoscopy： 黃疸鑒別診斷有重要幫助,[Diagnostic investigation],[Associated with sym

38、ptoms],1. 黃疸+發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、鉤體病、敗血 癥；先發(fā)熱后黃疸：病毒性肝炎、急性溶血2. 黃疸+上腹劇痛：膽道結(jié)石、肝膿腫、蛔蟲??； Charcot三聯(lián)癥：急性化膿性膽管炎3. 黃疸+肝大：質(zhì)軟、表面光滑——肝炎； 質(zhì)硬、凹凸不平有結(jié)節(jié)——肝癌；

39、 肝大不顯、質(zhì)較硬、小結(jié)節(jié)——肝硬化4. 黃疸+大膽囊：膽總管梗阻（胰頭癌，壺腹癌等）5. 黃疸+腹水：重癥肝炎、肝硬化、肝癌6. +脾大： 肝炎、肝硬化；貧血、淋巴瘤；鉤體病、 敗血癥、瘧疾,[Inquiry points],1. 有無黃疸：鑒別假性黃疸（球結(jié)膜脂肪， 胡蘿卜素血癥等）2. 起病：緩急，用藥，酗酒，肝病，

40、外出， 集體發(fā)病等3. 伴隨癥狀：胃腸道癥狀，發(fā)熱，腹痛及其 關(guān)系4. 時(shí)間與波動(dòng)：鑒別梗阻性和肝細(xì)胞性5. 全身影響：與肝功能損害是否有關(guān)（肝細(xì)胞病變）；先天性黃疸全身情況逍遙,頭 痛(headache),頭痛 (headache),Headache——額、頂、顳及枕部疼痛多種疾病，大多無特異性，經(jīng)過良好反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性頭痛→某些器質(zhì)性疾病的信

41、號(hào)→認(rèn)真檢查，明確診斷，及時(shí)治療,1.顱腦病變感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫血管病變：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦栓塞等占位性病變：腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫等其他：如偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇,Etiology,2.顱外病變顱骨疾?。猴B底凹入癥、顱骨腫瘤頸椎病及其他頸部疾病神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛眼、耳、鼻和齒疾病所致的頭痛,Etiology,3.全身性病變急性感染：

42、流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病心血管疾病：高血壓、心力衰竭中毒：鉛、酒精、一氧化碳、有機(jī)磷等中毒其他：尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病等4.神經(jīng)官能癥 神經(jīng)衰弱、癔病性頭痛,[Etiology],Etiology,血管因素：顱內(nèi)外血管收縮、擴(kuò)張及受牽引或伸展腦膜受刺激或牽拉有痛覺的腦神經(jīng)和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉頭、頸部肌肉收縮五官和頸椎病變生化因素及內(nèi)分泌紊亂神經(jīng)功能紊亂,Pathogenesis,1.發(fā)病

43、情況起病急+發(fā)熱→感染性疾病持續(xù)急劇頭痛+不同程度意識(shí)障礙而無發(fā)熱→顱內(nèi)血管性疾病長(zhǎng)期反復(fù)頭痛或搏動(dòng)性頭痛→血管性頭痛或神經(jīng)官能癥慢性進(jìn)行性頭痛+顱內(nèi)壓增高→顱內(nèi)占位性病變青壯年慢性頭痛，無顱內(nèi)壓增高，常有焦慮、情緒緊張→肌收縮性頭痛,Clinical features,2.頭痛部位 單側(cè)、雙側(cè)、前額或枕部、局部或彌散、顱內(nèi)或顱外偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)顱內(nèi)病變→頭痛深在、彌散（顱內(nèi)深部病變→頭痛部位不

44、一定與病變部位一致，但疼痛多向病灶同側(cè)放射）,Clinical features,2.頭痛部位高血壓頭痛→額部或整個(gè)頭部全身性或顱內(nèi)感染性疾病→全頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎→頭痛+頸痛眼源性頭痛→淺在性、局限于眼眶、前額或顳部鼻源性或牙源性→淺表性疼痛,Clinical features,3.頭痛的程度與性質(zhì)程度：輕、中、重（與病情輕重?zé)o平行關(guān)系）三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激→劇烈頭痛腦腫瘤→中度或輕度頭痛高血

45、壓、血管性及發(fā)熱性→搏動(dòng)性頭痛神經(jīng)功能性→可劇烈頭痛神經(jīng)痛→電擊樣痛或刺痛肌肉收縮性→重壓頭痛、緊箍感或鉗夾樣痛,Clinical features,4.頭痛出現(xiàn)時(shí)間與持續(xù)時(shí)間某些頭痛發(fā)生在特定時(shí)間：顱內(nèi)占位性病變→清晨加劇鼻竇炎→清晨或上午頭痛叢集性頭痛→晚間發(fā)生女性偏頭痛→月經(jīng)期有關(guān)腦腫瘤頭痛→持續(xù)性、有長(zhǎng)短不等的緩解期,Clinical features,5.加重、減輕或激發(fā)頭痛因素顱內(nèi)高壓、血管性、顱內(nèi)感

46、染及腦腫瘤頭痛：咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可加劇叢集性頭痛：直立時(shí)緩解頸肌急性炎癥頭痛：頸部運(yùn)動(dòng)而加劇慢性或職業(yè)性頸肌痙攣性頭痛：活動(dòng)按摩頸肌而緩解偏頭痛：用麥角胺可緩解,Clinical features,頭痛+劇烈嘔吐：顱內(nèi)壓增高； 頭痛在嘔吐后減輕：偏頭痛頭痛+眩暈：小腦腫瘤、椎－基底動(dòng)脈供血不足頭痛+發(fā)熱：感染性疾?。B內(nèi)或全身性感染）慢性進(jìn)行性頭痛+精神癥狀：顱內(nèi)腫瘤慢性頭痛突

47、然加劇+意識(shí)障礙：可能腦疝頭痛+視力障礙：青光眼或腦腫瘤頭痛+腦膜刺激征：腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛+癲癇：腦血管畸行、腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤頭痛+神經(jīng)功能紊亂：神經(jīng)功能性頭痛,[Associated with symptoms],起病急緩、病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻度、激發(fā)或緩解因素伴失眠、焦慮、劇烈嘔吐、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、視力障礙、感覺或運(yùn)動(dòng)異常、精神異常、嗜睡、意識(shí)障礙等感染、高血壓、顱腦外傷、腫瘤、精

48、神病、神經(jīng)官能癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病職業(yè)特點(diǎn)、毒物接觸史治療經(jīng)過、對(duì)藥物反應(yīng),[Inquiry points],意識(shí)障礙與昏迷(Disturbance of consciousness and coma),意識(shí)障礙與昏迷(Disturbance of consciousness and coma),Consciousness——CNS對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激具有的有意義的應(yīng)答能力 這種應(yīng)答能力減退或消失→不同

49、程度意識(shí)障礙(disturbance of consciousness) 嚴(yán)重者為昏迷(coma),The commonest causes of disturbance of consciousness1. CNS神經(jīng)遞質(zhì)水平或平衡變化2. CNS細(xì)胞的代謝活動(dòng)變化3. 神經(jīng)細(xì)胞或軸索損害(機(jī)械、感染、炎癥、中毒因素),Etiology,Clinical classification ：1.全身性原因：

50、多灶性、彌散性、代謝性腦病（各種代謝異常）缺血缺氧性腦?。ㄐ墓?、心率失常、出血、休克）2.局部原因：彌散性CNS疾病(炎癥、腫瘤、中毒、血管性、外傷)小腦幕以下病變(腦干或小腦梗塞、出血、炎癥、腫瘤),Etiology,反射?。焊惺芷?、傳出神經(jīng)和效應(yīng)器——與意識(shí)障礙和昏迷無關(guān)傳入神經(jīng)——腦干腹側(cè)上升性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)（任何病變累及此系統(tǒng)→不同程度意識(shí)障礙、昏迷） 即：意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)中樞整合機(jī)構(gòu)——雙側(cè)大腦皮質(zhì)（

51、大腦皮質(zhì)和條件反射有關(guān)，后天學(xué)習(xí)功能取決于大腦皮層的完整性。所以大腦皮層彌漫性損害→意識(shí)水平低下、昏迷） 即：意識(shí)“內(nèi)容”所在地,Pathogenesis,1.嗜睡（somnolence）最輕意識(shí)障礙病理性倦睡患者陷入持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，能正確回答和做出各種反應(yīng)，但去除刺激后很快又入睡,Clinical features,2.意識(shí)模糊 (confusion)意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的意識(shí)障礙有簡(jiǎn)單的精

52、神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向能力障礙,Clinical features,3.昏睡 (stupor)接近人事不省的意識(shí)狀態(tài)熟睡狀態(tài)，不易喚醒強(qiáng)刺激下能喚醒，但很快又再入睡醒時(shí)回答含糊或答非所問,Clinical features,4.昏迷 (coma)嚴(yán)重意識(shí)障礙。意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失輕度：意識(shí)基本喪失；無自主運(yùn)動(dòng)；對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激有痛苦表情或肢體退縮等反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽

53、反射等均存在中度：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)；對(duì)劇烈刺激有防御反射；角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)深度：全身肌肉松弛；對(duì)各種刺激全無反應(yīng)；深、淺反射均消失,Clinical features,5.譫妄 (delirium)以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)表現(xiàn)：意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語雜亂見于：急性感染高熱期間；某些藥物中毒、代謝障礙、循環(huán)障礙或CNS疾患等病因不同，有些可

54、康復(fù)，有些發(fā)展為昏迷狀態(tài),Clinical features,發(fā)熱：與意識(shí)障礙的先后呼吸緩慢：呼吸中樞抑制（藥物、毒物）瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物等中毒瞳孔縮?。?jiǎn)岱取捅韧?、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒心動(dòng)過緩：顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯及嗎啡 類、毒蕈等中毒高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等低血壓：休克皮膚粘膜改變：嚴(yán)重感染、出血性疾病等腦膜刺激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等癱瘓

55、：腦出血、腦梗塞、顱內(nèi)占位等,[Associated with symptoms],起病緩急意識(shí)障礙進(jìn)程意識(shí)障礙前或同時(shí)出現(xiàn)的伴隨癥狀既往史：心、肝、腎、肺等慢性疾患，服藥史環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)、季節(jié)、時(shí)間和地點(diǎn)：顱外傷病史、現(xiàn)場(chǎng)、患者周圍的藥瓶、未服完藥片、嘔吐物,[Inquiry points],肝 硬 化,胃、十二指腸潰瘍,胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenal ulcer),消化性潰瘍(peptic ulcer,

56、PU)——常見慢性病，胃酸和胃蛋白酶消化作用有關(guān) 臨床主要是：1. 胃潰瘍（gastric ulcer, GU)2. 十二指腸潰瘍（duodenum ulcer, DU),[Symptoms],上腹痛的特點(diǎn)：1.部位：上腹正中偏左或偏右、范圍手掌大、 Boas點(diǎn)（皮膚過敏區(qū)）2.性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛、饑餓痛、灼痛、脹痛3.節(jié)律性和季節(jié)性： GU: 進(jìn)餐—疼痛—

57、緩解 DU: 疼痛—進(jìn)餐—緩解，有空腹痛、夜間痛 秋末冬初或冬春之交，與寒冷明顯有關(guān)， 還與精神緊張，勞累，飲食不當(dāng)，煙酒等有關(guān)4.慢性反復(fù)發(fā)（數(shù)年~數(shù)十年, 發(fā)作持續(xù)數(shù)周~數(shù)月）伴隨癥狀：腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐、納差等體征：無特異性。上腹壓痛（GU偏左，DU偏右）,[Complications],1. Bleeding:上消化道出血最常見原因→嘔

58、血，黑 便；上腹痛常于出血前加重，出血后減輕2. Perforation：急性穿孔→劇腹痛，腹膜刺激征(+)，板狀腹，肝濁音界↓or失，腸鳴音↓or失 后壁穿孔→穿透性潰瘍，無典型急腹癥體征3. Obstruction：功能性和器質(zhì)性→上腹飽脹、嘔 吐+胃型、胃腸蠕動(dòng)波、振水音+脫水，消瘦4. Cancerization：GU, alarm sign,Stigmata of rece

59、nt hemorrhage (a),[Complications],Stigmata of recent hemorrhage (b),[Complications],[Complications],[Complications],Pyloric outlet obstruction and peripyloric ulcer disease (d),[Complications],Pyloric outlet obstruction

60、and peripyloric ulcer disease (b),[Complications],Perforated peptic ulcer,[Complications],肝 硬 化(hepatocirrhosis),常見慢性進(jìn)行性肝病[Etiology] 病毒性肝炎、酒精性、血吸蟲病、 藥物和毒物、慢性心功能不全等[Pathology] 小結(jié)節(jié)性，大結(jié)節(jié)性，混合性，

61、 再生結(jié)節(jié)不明顯等,起病隱匿，進(jìn)展慢+肝臟強(qiáng)大代償力→長(zhǎng)時(shí)間無明顯癥狀體征[臨床分期] 代償期：癥狀不明顯，納差、消化不良、 乏力、腹脹、消瘦等 失代償期：浮腫、腹水、少尿or無尿、發(fā) 熱、黃疸、皮膚充血出血、肝昏迷,[Symptoms],[一般體征] 面色灰暗(無光澤)，蜘蛛痣(

62、spider)， 鈔票紋，肝掌， 皮膚鞏膜黃疸 Liver：先大后小(左大右小)，質(zhì)硬， 表面邊緣不光 Spleen：輕至中度腫大，質(zhì)較硬 Lower limbs：可有凹性水腫,[Sign],[sign of portal hypertension]1. ascit

63、es：LC突出體征。腹脹、蛙狀腹、臍疝、 移動(dòng)性濁音+、液波震顫+、下肢水腫、肝性胸水2. 靜脈側(cè)枝循環(huán)的形成和開放——主要三條 ⑴食管下段、胃底靜脈曲張(嘔血，黑便，休克， 肝昏迷等) ⑵臍周和腹壁靜脈曲張：水母頭（海蛇頭）；

64、 臍以上血流向上；臍以下血流向下 ⑶痔靜脈曲張（痔核）：便血3. 脾腫大及脾亢：淤血腫大→纖維化→中高度腫大→脾 功能亢進(jìn)→全血細(xì)胞↓；上GI出血后→脾暫時(shí)縮小,[Sign],Development of ascites,Development of hernias,[Sign],Endoscopic red markings on esophageal varices