心臟血管的檢查

1、,,心臟血管的檢查,長(zhǎng)醫(yī)附屬和平醫(yī)院心血管內(nèi)科,課時(shí)分配,心臟的檢查 6學(xué)時(shí)血管的檢查 1.5學(xué)時(shí)循環(huán)系統(tǒng)癥狀體征 1.5學(xué)時(shí),心臟的檢查,心臟的解剖,心臟解剖,心臟位于胸腔的中 縱隔內(nèi)，2/3位于身體正中線的左側(cè)，1/3在中線的右側(cè)。心臟的前面為胸肋面，大部分由右房和右室構(gòu)成，左側(cè)小部分由左心耳和左室構(gòu)成；下面為膈面，大部分由左室構(gòu)成，小部分由右室構(gòu)成。,心臟解剖,心臟分為左右心房與左

2、 右心室，房室之間有房室 口相通，并有二、三尖瓣 位于房室之間。房與房、 室與室之間分別有房間隔 和室間隔相隔。右房是心

3、 腔最靠右側(cè)的部分，壁薄 腔大。右室位于右房前下　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　方，壁厚4mm,呈三角形。,心臟解剖,左房位于右房的左后方，有肺靜脈開口，左室位于左房的左前下方，壁厚于右室，呈圓錐形。主動(dòng)脈起始于左室，肺動(dòng)脈起始于右 室。主、肺動(dòng)脈的瓣膜 稱半月瓣。心包分為臟、壁兩層，其間為心包腔。,心臟血液循環(huán),上下腔靜脈?右房?三尖瓣?右室?肺動(dòng)脈?肺靜脈?左房?二尖瓣?左室?主動(dòng)脈?外周動(dòng)脈?毛細(xì)血管?外周靜脈?上下腔靜脈,心臟檢查的注意事項(xiàng),仰臥位或坐

5、位環(huán)境安靜，光線自左側(cè)，室溫大于20度不要隔著衣服聽診認(rèn)真仔細(xì),心臟檢查的內(nèi)容,視診觸診叩診聽診,心臟視診,站在患者右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高 視診心尖搏動(dòng)，雙眼視線與心尖區(qū)呈切線位置,心臟視診內(nèi)容,胸廓畸形心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng),心臟視診,胸廓畸形,心前區(qū)隆起：先心病、兒童風(fēng)心病扁平胸：瘦長(zhǎng)體型、結(jié)核病患者雞胸、漏斗胸和脊柱畸形,心臟視診,心尖搏動(dòng),正常心尖搏動(dòng) 5 0.5-1.0cm

6、 2.0-2.5cm心尖搏動(dòng)改變（位置、強(qiáng)度、范圍）,心臟視診,心尖搏動(dòng),位置改變 生理?xiàng)l件：體型\體位\呼吸\年齡\妊娠 病理?xiàng)l件：心臟疾病、胸部疾病、腹部疾病,心臟視診,心尖搏動(dòng),強(qiáng)度和范圍 生理?xiàng)l件：胸壁或肋間、劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng) 病理?xiàng)l件：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：發(fā)熱、貧血、甲 亢與左室肥大

7、 心尖搏動(dòng)減弱：心肌病、心肌梗死 心包積液、心包炎,心臟視診,心尖搏動(dòng),負(fù)性心尖搏動(dòng)（Broadbent征） 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，見于粘連性心包炎．右心室明顯肥大時(shí)，由于心臟的順鐘向轉(zhuǎn)位，左心室向后移位，也可出現(xiàn)．,心前區(qū)異常搏動(dòng),胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)—肺動(dòng)脈高壓/肺動(dòng)脈擴(kuò)張/正常青年人胸骨左緣第

8、3-4肋間搏動(dòng)—右心室肥大劍突下搏動(dòng)—右心室肥大/腹主動(dòng)脈瘤胸骨右緣第2肋間/胸骨上窩搏動(dòng)—主動(dòng)脈瘤/升主動(dòng)脈擴(kuò)張,心臟視診,心臟觸診,與視診相互印證全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指和環(huán)指并攏的指腹,心臟觸診內(nèi)容,心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng)震顫心包摩擦感,心臟觸診,心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng),抬舉性搏動(dòng)—徐緩有力,手指抬起并持續(xù)到S2開始.左室肥大的可靠體征確定震顫、心音和雜音的時(shí)期,心臟觸診,震顫（thrill）,手感覺到的一

9、種細(xì)小振動(dòng)，貓喘，器質(zhì)性血液湍流使瓣膜、心腔壁、血管壁振動(dòng)傳至胸壁見于某些先心病和心臟瓣膜狹窄時(shí)收縮期震顫、舒張期震顫、連續(xù)性震顫震顫和雜音（流速＼狹窄＼壓力差＼胸壁）,震顫,心前區(qū)震顫的臨床意義,心臟觸診,心包摩擦感,摩擦振動(dòng)感 雙期纖維蛋白滲出，心包的臟層與壁層摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁觸診特點(diǎn)：心前區(qū)，胸骨左緣第4肋間，收縮期更易觸及，前傾坐位、呼氣末明顯,心臟觸診,心臟叩診,確定心界，判定心臟大小、形狀心臟相對(duì)濁音界反

10、映心臟實(shí)際大小手法：坐位時(shí)叩診板指與肋間垂直，臥位時(shí)與肋間平行叩診順序：先左后右，由下而上，從外向內(nèi)力度適中，用力均勻,心臟叩診,心臟叩診,心臟叩診,正常心濁音界,左界在第2肋間與胸骨左緣一致，第3肋間以下逐漸向外呈弧形凸出右界除第4肋間稍向外偏離胸骨右緣外，其余各肋間與胸骨右緣一致成人左鎖中線到前正中線距離8-10cm,心臟叩診,正常心濁音界,正常心濁音界,正常心濁音界,左鎖中線距前正中線9cm,心臟叩診,正常心濁音界,

11、心尖搏動(dòng)點(diǎn)與左鎖中線和前正中線的位置關(guān)系,心臟叩診,,,.,前正中線,左鎖中線,,,,,第5肋間,,3,1,2,1 + 2 = 3,心濁音界各部的組成,心臟叩診,心左界第2肋間-肺動(dòng)脈段第3肋間-左心耳第4、5肋間-左室,心濁音界各部的組成,心右界第2肋間-升主動(dòng)脈 上腔靜脈第3肋間-右心房,心臟叩診,心濁音界各部的組成,心濁音界各部的組成,,,,心底部濁音區(qū)（主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段）,心腰（

12、主動(dòng)脈與左室交接處）,心下界（右室和左室心尖部）,心臟叩診,心濁音界改變及臨床意義,左心室增大 心左界向左下擴(kuò)大，心腰近似直角，心濁音界呈靴形，主動(dòng)脈型心 見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病,心臟叩診,左心室增大,心濁音界改變及臨床意義,右心室增大 輕度增大，心左界叩診不大 顯著增大時(shí)，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，向左增大但不向下擴(kuò)大 見于肺心病、單純二尖瓣狹窄,心臟叩診,肺心病的胸片,心濁音界改變

13、及臨床意義,雙心室增大 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并且向下擴(kuò)大，普大型心 見于擴(kuò)心病、重癥心肌炎、全心衰竭,心臟叩診,左心房和肺動(dòng)脈擴(kuò)張 胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大 心腰飽滿或膨出，心濁音界如梨形 見于二尖瓣狹窄—二尖瓣型心,心濁音界改變及臨床意義,心臟叩診,左心房和肺動(dòng)脈擴(kuò)張,二尖瓣型心,心濁音界改變及臨床意義,心包積液 心界向兩側(cè)擴(kuò)大，似雙心室增大 坐位，心濁音界呈三角形/燒瓶

14、形；仰臥位，心底部濁音區(qū)增寬 心濁音界隨體位改變而變化,心臟叩診,心包積液,心包積液,心濁音界改變及臨床意義,心外因素 心界叩不出—大量胸腔積液、積氣、肺實(shí)變、肺腫瘤 心濁音界變小—肺氣腫 心界擴(kuò)大—腹腔積液、巨大腫瘤,心臟叩診,心臟聽診,要點(diǎn)： 環(huán)境安靜 方法規(guī)范 臥位或坐位 為更好聽診，可改變體位,心臟各瓣膜在胸壁上的投影點(diǎn)及其聽診部位,心臟瓣膜聽診區(qū),心臟瓣膜聽診區(qū),二尖瓣區(qū)：

15、心尖部/左側(cè)第5肋間鎖中線內(nèi)側(cè)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：胸骨左緣第4、5肋間,聽診順序,按逆時(shí)針方向依次聽診,二尖瓣區(qū),三尖瓣區(qū),主動(dòng)脈瓣區(qū),肺動(dòng)脈瓣區(qū),主動(dòng)脈瓣第二區(qū),,,,,心臟聽診,聽診內(nèi)容,心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音,心臟聽診,心率,以第一心音記，每分鐘心跳的次數(shù) 正常范圍 60-100次/分 心動(dòng)過速

16、 大于100次/分（成人）大于150次/分（嬰幼兒） 心動(dòng)過緩 小于60次/分,心臟聽診,心律,心臟跳動(dòng)的節(jié)律竇性心律不齊、過早搏動(dòng)、心房顫動(dòng),心臟聽診,心律,竇性心律不齊 青年和兒童 吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢 無(wú)臨床意義,心臟聽診,心律,過早搏動(dòng) 規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的一次心跳 其后有一較長(zhǎng)間隙 第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱 聽診難區(qū)別房性、室性和交界性早搏,心臟聽診

17、,心律,心房顫動(dòng) 心律絕對(duì)不齊 第一心音強(qiáng)弱不等 脈率小于心率 見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢,心臟聽診,心音,四個(gè)第一心音、第二心音、第三心音、第四心音（S1、 S2、 S3、 S4）通常聽到S1和S2 健康兒童和青少年也可聽到S3聽到S4 一般為病理性,心臟聽診,心音,第一心音（S1） 出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志收縮期開始 產(chǎn)生機(jī)制：二、三尖瓣突然關(guān)閉振動(dòng) 聽診特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較響，性質(zhì)

18、 較鈍，歷時(shí)較長(zhǎng)，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，心尖部聽診最清晰,心臟聽診,心音,第二心音（S2） 出現(xiàn)在心室舒張期，標(biāo)志舒張期開始 產(chǎn)生機(jī)制：主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉振動(dòng) 聽診特點(diǎn)：音調(diào)較高，強(qiáng)度較低，性質(zhì) 較清脆，歷時(shí)較短，在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)，心底部聽診最清晰,心臟聽診,,心音,第三心音（S3） 出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙冢?S2之后 心室快速充盈，血流沖擊心室壁振動(dòng) 聽診特點(diǎn)：音調(diào)低，強(qiáng)度弱，性質(zhì)濁鈍，歷時(shí)

19、短，心尖部及其內(nèi)上方聽診較清楚，臥位、呼氣末較清楚 通常只在兒童和青少年可聽到,心臟聽診,心音,第四心音（S4） 出現(xiàn)在心室舒張晚期，S1之前 與心房收縮有關(guān) 聽診特點(diǎn)：低鈍、沉濁、很弱，在S1之前，聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè),心臟聽診,心音改變,心音強(qiáng)度改變心音性質(zhì)改變心音分裂,心臟聽診,心音強(qiáng)度改變,S1增強(qiáng) 二尖瓣狹窄 心室充盈少，二尖瓣位置低；收縮時(shí)間短，室內(nèi)壓上升快，二尖瓣關(guān)閉速度快

20、 P-R間期縮短 心室充盈少，瓣膜位置低,心臟聽診,S1增強(qiáng) 心動(dòng)過速、心室收縮力加強(qiáng) 舒張期變短，心室充盈不足，瓣膜位置低,心臟聽診,心音強(qiáng)度改變,心音強(qiáng)度改變,S1減弱 二尖瓣關(guān)閉不全 心室充盈過度，二尖瓣位置高，活動(dòng)幅度小 P-R間期延長(zhǎng) 心室充盈過度，瓣膜位置高 心室收縮力減弱,心臟聽診,S1強(qiáng)弱不等 房顫（兩次心搏相近時(shí)S1增強(qiáng)）、完全房室傳導(dǎo)阻滯（

21、房室同時(shí)收縮時(shí)S1增強(qiáng)） 心室收縮即刻出現(xiàn)在心房收縮后，心室未完全舒張或血液未充分充盈,心臟聽診,心音強(qiáng)度改變,主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（A2）增強(qiáng) 主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高，見于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（A2）減弱 主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，見于主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、粘連,心臟聽診,心音強(qiáng)度改變,心音強(qiáng)度改變,肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）增強(qiáng) 肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高，見于二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全、左向右分流的先心病肺

22、動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）減弱 肺動(dòng)脈內(nèi)壓力減弱，見于肺動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全,心臟聽診,心音強(qiáng)度改變,S1和S2同時(shí)增強(qiáng) 見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)S1和S2同時(shí)減弱 心肌嚴(yán)重受損和休克/使心音傳導(dǎo)受阻的疾病,心臟聽診,心音性質(zhì)改變,鐘擺律 嚴(yán)重心肌受損， S1失去原有低鈍性質(zhì)而與S2相似，心率增快，收縮期與舒張期近相等，似鐘擺聲，病情危重,心臟聽診,心音分裂,正常二、三尖瓣關(guān)閉不完全同步，三尖瓣遲于二尖瓣肺動(dòng)脈瓣關(guān)

23、閉遲于主動(dòng)脈瓣不同步差別增大，聽診一個(gè)心音分成兩個(gè)部分的現(xiàn)象—心音分裂,心臟聽診,心音分裂,S1分裂 生理?xiàng)l件 少數(shù)兒童和青年可聽到 病理?xiàng)l件 電或機(jī)械活動(dòng)延遲，三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣,心臟聽診,S1病理性分裂 電延遲 右束支阻滯，右室激動(dòng)晚于左室 機(jī)械延遲 右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓，右室充盈時(shí)間延長(zhǎng),心音分裂,心臟聽診,心音分裂

24、,S2分裂 較常見 生理分裂、通常分裂、固定分裂和反 常分裂,心臟聽診,S2生理分裂 兒童和青年 深吸氣末可聽到分裂，呼氣時(shí)消失 吸氣時(shí)右室回血增加，排血時(shí)間延長(zhǎng),心音分裂,心臟聽診,心音分裂,S2通常分裂 疾病使右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈明顯遲于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 完右、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄 左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前 室缺、二尖瓣關(guān)閉不全,心臟聽診,心音分

25、裂,S2固定分裂 不受呼吸影響，分裂固定 房缺吸氣時(shí)右房回心血增多，壓力較高，左向由分流減少；呼氣時(shí)右房回心血有減少，但左向由分流增加，使右房容量保持不變，右室排血時(shí)間無(wú)明顯變化,心臟聽診,心音分裂,S2反常分裂/逆分裂 左室射血時(shí)間延遲，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣 呼氣分裂變寬 病理性，重要心臟體征 完左、主動(dòng)脈瓣狹窄,心臟聽診,額外心音,額外出現(xiàn)的病理性附加音多出現(xiàn)在舒張期三音律、四音

26、律舒張期額外心音、收縮期額外心音、醫(yī)源性額外心音,心臟聽診,舒張期額外心音,奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音,心臟聽診,舒張期額外心音,奔馬律 出現(xiàn)在S2后的病理性S3或S4，與原有S1和S2組成節(jié)律，心率快時(shí)，如馬奔跑的蹄聲 心肌嚴(yán)重受損的體征 舒張期早期奔馬律、舒張期晚期奔馬律、重疊奔馬律,心臟聽診,舒張?jiān)缙诒捡R律,第三心音奔馬律/室性奔馬律舒張?jiān)缙谛姆垦焖俪溆瘡埩p退的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)左室奔馬律常見

27、聽診特點(diǎn)：音調(diào)低，強(qiáng)度弱， 額外心音在S2后。左室奔馬律心尖部清楚，呼氣末明顯；右室奔馬律胸骨下端左緣清楚，吸氣時(shí)明顯,心臟聽診,舒張?jiān)缙诒捡R律,反映左室功能低下，左室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙它的消失是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志多種嚴(yán)重心臟疾患,心臟聽診,心臟聽診,舒張?jiān)缙诒捡R律,病理性S3和生理性S3區(qū)別,舒張晚期奔馬律,收縮期前奔馬律/第四心音奔馬律/房性奔馬律舒張末期左房克服自左室的充盈阻力加強(qiáng)收縮產(chǎn)生振動(dòng)聽診特點(diǎn)：音

28、調(diào)低，強(qiáng)度弱， 距S2遠(yuǎn)，距S1近。心尖部稍內(nèi)側(cè)清楚，呼氣末明顯反映收縮期壓力負(fù)荷過重致心室肥厚和順應(yīng)性下降,心臟聽診,重疊奔馬律,同時(shí)存在舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律—四音律/“火車頭”奔馬律心率大于120次/分時(shí)，舒張?jiān)缙诘腟3和舒張晚期的S4互相重疊—重疊奔馬律左或右心衰竭伴心動(dòng)過速時(shí),心臟聽診,舒張期額外心音,開瓣音/二尖瓣開放拍擊音 二尖瓣狹窄時(shí)， S2后出現(xiàn)的高調(diào)、清脆的額外音 彈性尚好的二尖瓣開放到一定程

29、度突然停止引起瓣葉張帆振動(dòng) 音調(diào)高，響亮、短促，心尖部及其內(nèi)側(cè)聽診，呼氣增強(qiáng) 提示瓣膜彈性和活動(dòng)性較好,心臟聽診,舒張期額外心音,心包叩擊音 縮窄性心包炎，在S2后出現(xiàn)的較響而短促聲音 心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止使室壁振動(dòng) 心尖部和胸骨下段左緣最清晰,心臟聽診,舒張期額外心音,腫瘤撲落音 左房粘液瘤在舒張期入左室，蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng) 較開瓣音晚，不及開瓣音響， S2后，隨體位改變

30、 心尖部和胸骨左緣3、4肋間,心臟聽診,收縮期額外心音,收縮早期噴射音/收縮早期喀喇音 主、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、壓力增高，突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)；主、肺動(dòng)脈瓣膜狹窄而活動(dòng)度尚好，心室射血起始時(shí)產(chǎn)生振動(dòng) 緊跟在S1后，調(diào)高、清脆、短促，肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第2、3肋間最響，主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第2、3肋間最響,心臟聽診,收縮期額外心音,收縮早期噴射音/收縮早期喀喇音 肺動(dòng)脈噴射音呼氣時(shí)增強(qiáng)，吸氣時(shí)減弱 見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)

31、脈狹窄等 主動(dòng)脈噴射音不受呼吸影響，見于主動(dòng)脈狹窄、高血壓,心臟聽診,收縮期額外心音,收縮中、晚期喀喇音 在S1后0.08秒為中期喀喇音，0.08秒以上為晚期喀喇音 高調(diào)、較強(qiáng)、短促，部位心尖區(qū)及稍內(nèi)側(cè)，隨體位變化,心臟聽診,收縮期額外心音,收縮中、晚期喀喇音 二尖瓣葉凸入左房致張帆樣振動(dòng)/腱索、瓣膜過長(zhǎng)，乳頭肌收縮無(wú)力致收縮期被拉緊振動(dòng)—二尖瓣脫垂 收縮中期喀喇音并收縮晚期雜音—二尖瓣脫垂綜合征（二

32、尖瓣閉合不嚴(yán)）,心臟聽診,醫(yī)源性額外心音,人工起搏音 人工起搏電極引起， S1之前，高調(diào)、短促，喀喇音樣，心尖區(qū)和胸骨左緣第4、5肋間清晰人工瓣膜音 金屬瓣膜開放和關(guān)閉時(shí)瓣膜撞擊金屬支架產(chǎn)生,心臟聽診,心臟雜音,除心音和額外心音之外，由室壁、瓣膜和血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特異，可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音對(duì)某些心臟病診斷有重要意義,心臟聽診,心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制,層流—湍流—旋渦—撞擊心壁、瓣膜、腱索或

33、大血管壁產(chǎn)生振動(dòng) 1 血流加速—湍流，發(fā)熱、貧血、甲亢 2 血液粘滯度降低—旋渦 3 瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全—旋渦 4 異常通道—分流—旋渦 5 心腔內(nèi)漂浮物—干擾血流—旋渦 6 血管腔擴(kuò)大或狹窄—旋渦,心臟聽診,心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制,心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制,心臟雜音聽診要點(diǎn),部位 雜音最響聽診區(qū)提示病變部位時(shí)期 舒張期和連續(xù)性雜音為病理性，收縮期雜音可為功能性或病理性性質(zhì) 功能性雜音柔和

34、，器質(zhì)性雜音粗糙，樂音性雜音由瓣膜穿孔、腱索斷裂形成傳導(dǎo) 一定雜音向一定部位傳導(dǎo),心臟聽診,心臟雜音聽診要點(diǎn),強(qiáng)度 取決于狹窄程度，血流速度，壓力階差，心肌收縮力 收縮期雜音用6級(jí)分類法，2/6級(jí)以下多為功能性，3/6級(jí)和3/6級(jí)以上多為器質(zhì)性，4/6級(jí)雜音可觸及震顫,心臟聽診,心臟聽診,心臟雜音聽診要點(diǎn),雜音強(qiáng)度分級(jí),心臟雜音聽診要點(diǎn),體位 某些體位使雜音易聽到，改變體位可影響雜音 左側(cè)臥

35、位，二尖瓣狹窄雜音更明顯；坐位前傾，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音更明顯； 仰臥位，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音更明顯,心臟聽診,心臟雜音聽診要點(diǎn),呼吸 吸氣胸內(nèi)壓下降，回心血增加，肺容量增加，右心排增加，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，右心雜音增強(qiáng)；呼氣胸內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增加，肺容量減少，左心回血增加，心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位，左心雜音增強(qiáng)運(yùn)動(dòng) 心排增加，器質(zhì)性雜音增強(qiáng),心臟聽診,心臟雜音的臨床意義,雜音在判定心血管疾病有重

36、要意義，但不能單憑雜音判定健康人在運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、妊娠時(shí)可出現(xiàn)雜音功能性雜音指產(chǎn)生雜音部位無(wú)器質(zhì)性病變時(shí)出現(xiàn)的雜音應(yīng)區(qū)分器質(zhì)性雜音和功能性雜音,心臟聽診,心臟聽診,心臟雜音的臨床意義,器質(zhì)性雜音和功能性雜音的區(qū)別,收縮期雜音臨床意義,二尖瓣區(qū) 功能性雜音 發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢，柔和吹風(fēng)樣、2/6級(jí)、較短而局限，原因去除后消失 相對(duì)性雜音 擴(kuò)心病、高心病，二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，柔和吹風(fēng)樣、不傳導(dǎo)，雜音可減弱

37、,心臟聽診,收縮期雜音臨床意義,二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性雜音 風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全，吹風(fēng)樣、高調(diào)、粗糙，3/6級(jí)以上，時(shí)間長(zhǎng)占據(jù)整個(gè)收縮期，可掩蓋S1 ，向左腋下傳導(dǎo)，呼氣加強(qiáng)，左側(cè)臥位更明顯,心臟聽診,收縮期雜音臨床意義,三尖瓣區(qū) 相對(duì)性雜音 三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，柔和吹風(fēng)樣、不傳導(dǎo)，吸氣增強(qiáng)，隨右室增大可傳至心尖區(qū) 器質(zhì)性雜音 三尖瓣器質(zhì)關(guān)閉不全少,心臟聽診,收縮期雜音臨床意義,主動(dòng)脈瓣區(qū)

38、 器質(zhì)性雜音 主動(dòng)脈瓣狹窄，噴射性、吹風(fēng)樣、不掩蓋S1 ，粗糙，多伴震顫，向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱 相對(duì)性雜音 主動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓，柔和無(wú)震顫， A2亢進(jìn),心臟聽診,收縮期雜音臨床意義,肺動(dòng)脈瓣區(qū) 功能性雜音 兒童和青少年，柔和低調(diào)、不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)、2/6級(jí)以下、臥位明顯 器質(zhì)性雜音 先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄，噴射性、響亮粗糙，3/6級(jí)或以上，多伴震顫， P2減弱有S2分裂，向上下肋間、

39、左上胸和背部,心臟聽診,收縮期雜音臨床意義,室間隔缺損 胸骨左緣3、4肋間響亮、粗糙收縮期雜音，3/6級(jí)以上，多伴震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo),心臟聽診,舒張期雜音臨床意義,二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性雜音 風(fēng)心病二尖瓣狹窄，心尖區(qū)最響，舒張中晚期、隆隆樣，低調(diào)局限，多伴震顫和S1增強(qiáng)，雜音前可有開瓣音 相對(duì)性雜音 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全致二尖瓣相對(duì)狹窄—Austin Flint雜音,心臟聽診,心臟聽診,舒張期雜音臨

40、床意義,二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音的鑒別,舒張期雜音臨床意義,三尖瓣區(qū) 三尖瓣狹窄極少見主動(dòng)脈瓣區(qū) 風(fēng)心病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)，遞減嘆氣樣，胸骨左緣3肋間，向下傳導(dǎo)達(dá)心前區(qū)，坐位前傾明顯、呼氣增強(qiáng),心臟聽診,舒張期雜音臨床意義,肺動(dòng)脈瓣區(qū) 器質(zhì)性病變少見 肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全， 舒張期雜音，吹風(fēng)樣/嘆氣樣，胸骨左緣2肋間，向3肋間傳導(dǎo)，臥位和吸氣增強(qiáng)—Graham Steell雜音

41、 肺心病、二尖瓣狹窄,心臟聽診,連續(xù)性雜音臨床意義,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 S1開始后出現(xiàn)，持續(xù)整個(gè)收縮和舒張期， S2常聽不到 粗糙、響亮嘈雜，機(jī)器樣雜音/Gibson雜音 胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛區(qū)傳導(dǎo)，多伴震顫,心臟聽診,心包摩擦音,粗糙，與心跳一致，收縮和舒張期均出現(xiàn)，與呼吸無(wú)關(guān)整個(gè)心前區(qū)可聽到，胸骨左緣3、4肋間最響，坐位前傾明顯遮蓋心音與之重疊心包炎、急性心肌梗死、尿毒癥,心臟聽診,血管的檢查,

42、血管檢查的內(nèi)容,脈搏血壓血管雜音周圍血管征,檢查脈搏多用淺表動(dòng)脈脈率、脈律、緊張度、強(qiáng)弱、波形,脈搏檢查,橈動(dòng)脈搏動(dòng),足背動(dòng)脈搏動(dòng),脈搏檢查,脈搏檢查,成人脈率60-100次/分脈率小于心率：房顫、頻發(fā)室性早搏—脈搏短絀,脈搏檢查,脈律是心搏節(jié)律的反映竇性心率不齊，脈律稍有不整二度房室傳導(dǎo)阻滯，心搏脫漏，脈搏也相應(yīng)脫落而不規(guī)則—脫落脈,脈搏檢查,脈搏強(qiáng)弱決定于心搏量、脈壓和周圍血管阻力洪脈和細(xì)脈,脈搏檢查

43、,水沖脈/Corrigan脈：脈搏驟起驟落，如潮水沖涌，病人前臂抬高過頭，緊握其手腕掌面感知奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象，因左室排血量減少致。見于心包積液、縮窄性心包炎脈搏消失：休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎,血壓檢查,測(cè)量方法血壓標(biāo)準(zhǔn)臨床意義,血壓的測(cè)量,,,血壓檢查,直接測(cè)量 直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)壓力，不受周圍動(dòng)脈收縮影響，數(shù)值準(zhǔn)確間接測(cè)量 袖帶加壓法：汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)，簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)，有時(shí)不夠準(zhǔn)

44、確,血壓檢查,間接測(cè)量血壓具體方法 1 安靜狀態(tài)，仰臥位或坐位 2 上肢裸露，肘部與心臟在一水平 3 氣囊對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘橫紋上 2- 3cm 4 體件不得與袖帶接觸，更不能在袖帶下,血壓檢查,測(cè)量血壓具體方法 5 待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后， 繼續(xù)再將汞柱升 高20~30mmHg后緩慢放氣 6 第一次聲響時(shí)汞柱值為收縮壓，聲音消失時(shí)汞柱值為舒張壓 7 袖帶在腘窩上方3-4cm，體件在腘窩動(dòng)脈上,血壓檢查,

45、血壓標(biāo)準(zhǔn) 正常血壓 收縮壓<140mmHg/舒張壓 <90mmHg 高血壓 收縮壓≥140mmHg/舒張 壓 ≥90mmHg 脈壓 30-40mmHg,血壓檢查,臨床意義 高血壓 收縮壓≥140mmHg/舒張壓≥90mmHg 低血壓 收縮壓< 90mmHg/舒張壓<60mmHg,血壓檢查,臨床

46、意義 兩上肢血壓不對(duì)稱 正常兩上肢血壓略有差異5-10mmHg，大于10mmHg見于多發(fā)性大動(dòng)脈炎 上下肢血壓差異常 正常下肢較上肢高20- 40mmHg，相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄或閉塞,血壓檢查,臨床意義 脈壓增大 大于40mmHg，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血、老年動(dòng)脈硬化 脈壓減小 小于30mmHg，主動(dòng)脈瓣狹窄、心衰、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎,血壓檢

47、查,動(dòng)態(tài)血壓檢監(jiān)測(cè),設(shè)定間期24小時(shí)記錄血壓，白天每15分鐘測(cè)血壓一次，晚上每30分鐘記錄一次 24小時(shí)平均血壓10%，為正常晝夜節(jié)律。,動(dòng)脈雜音 甲亢——連續(xù)性雜音 多發(fā)性大動(dòng)脈炎——收縮期雜音 腎動(dòng)脈狹窄——上腹部和腰背部收縮期雜音,血管雜音,槍擊音 四肢動(dòng)脈處（股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈）聽到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全毛細(xì)血管搏動(dòng)征 指甲末端或口唇粘膜出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象，見于脈

48、壓增大疾病,周圍血管征,周圍血管征,Duroziez雙重雜音 體件在股動(dòng)脈上稍加壓聞及，收縮期和舒張期雜音，吹風(fēng)樣、不連續(xù),循環(huán)系統(tǒng)疾病主要癥狀和體征,二尖瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 心包積液,二尖瓣狹窄,呼吸困難； 咳嗽、咯血二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)位置向左移位心尖部舒張期震顫心界稍向左擴(kuò)大，心濁音區(qū)略向左擴(kuò)大，心濁音區(qū)呈梨形心尖區(qū)較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，左側(cè)臥位更清晰，第一

49、心音亢進(jìn)，開瓣音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、分裂，Graham Steell雜音,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn),二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù),二尖瓣關(guān)閉不全,可無(wú)癥狀；重者有乏力、心悸、活動(dòng)后氣促心尖搏動(dòng)向左下移位心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉性心濁音界向左下擴(kuò)大，亦可向兩側(cè)擴(kuò)大心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，全收縮期，粗糙,3/6級(jí)以上，向左腋下和（或）左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，可有P2亢進(jìn)、分裂,,,心尖搏動(dòng),,左心室擴(kuò)大,主動(dòng)脈瓣狹窄,心悸、乏力，呼吸困難、

50、心絞痛和暈厥心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置左下移抬舉性心尖搏動(dòng)，可觸及收縮期震顫心界可正常，或向左下擴(kuò)大收縮期粗糙噴射性雜音,強(qiáng)度3/6級(jí)以上，向頸部傳導(dǎo)；A2減弱、S2反常分裂，可有S4,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,心悸，頭暈，心絞痛 ，頭部搏動(dòng)感心尖搏動(dòng)向左下移位呈抬舉性搏動(dòng)心濁音界向左下擴(kuò)大，心濁音區(qū)呈靴形嘆氣樣舒張期雜音，向胸骨左下方和心尖區(qū)傳導(dǎo)；前傾坐位清楚，Austin Flint雜音周圍血管征,心包積液,心前區(qū)痛、呼吸困難、