醫(yī)學(xué)蔣鋼肺穿刺

1、CT導(dǎo)引下穿刺技術(shù)的臨床應(yīng)用,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 張傳玉 蔣鋼,,主要包括兩方面內(nèi)容經(jīng)皮穿刺活檢鑒別診斷明確病理類型CT導(dǎo)引下介入治療：中、晚期肺癌的局部治療包裹性積液、積氣的穿刺抽吸引流,,,,,,,病理示：低分化腺癌,,肺結(jié)核，影像表現(xiàn)類似腫瘤,,,,一、概況,病人數(shù)量逐年增加（2004年 10例/月 2014年 100例/ 月）臨床診療的需要（鑒別診斷、腫瘤的病理分型、基因突變檢測）CT設(shè)備的

2、發(fā)展，以及穿刺針的結(jié)構(gòu)和性能不斷改進(jìn)，使該項技術(shù)的準(zhǔn)確性大大提高，操作更簡便易行，并發(fā)癥的發(fā)生率大為降低,二、 適應(yīng)癥,肺部結(jié)節(jié)或腫塊性病變經(jīng)正規(guī)抗炎治療或經(jīng)一定時間觀察后病變無變化或稍有增大時肺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)，不能確定是原發(fā)或是轉(zhuǎn)移性腫瘤，是多源性腫瘤，還是肺腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移從影像學(xué)觀察肺內(nèi)為轉(zhuǎn)移瘤，尋找原發(fā)灶提供線索已知影像學(xué)診斷為肺惡性腫瘤，但需有組織學(xué)分型，以便為化療、放療或手術(shù)治療提供依據(jù)肺內(nèi)其他病變肺部炎癥：穿刺活檢

3、為了取得病原學(xué)診斷,三、禁忌癥,絕對禁忌肺血管性病變，如動脈瘤、動靜脈血管畸形有嚴(yán)重出血傾向，血凝機制障礙且不能糾正者惡病質(zhì)者相對禁忌癥肺氣腫、肺纖維化、肺心病病人、陳舊性心肌梗塞者,四、導(dǎo)向設(shè)備和器械,CT機穿刺針體表定位裝置,CT機,三代螺旋CT基本能滿足需要MSCT 掃描及重建速度快，縮短檢查時間，同時三維重建，可以更直觀顯示針尖與周圍結(jié)構(gòu)及病變的關(guān)系,瞬時CT透視掃描機,瞬時CT透視掃描機是一種高檔螺旋CT

4、機。它具有每秒掃描6～8 幀圖像的速度,可連續(xù)曝光,電視監(jiān)視器可即時觀察活檢針的行徑方向,并附有特制的X 線濾器和持針器優(yōu)點：準(zhǔn)確性高缺點：需穿防護(hù)鉛衣, 需使用持針器。使用持針器后控制穿刺針進(jìn)針方向不夠靈巧,Pinpoint 系統(tǒng),組成部分：激光定位重建三維圖像立體定位機械手 其優(yōu)越性為定位、定點精確 操作方便 術(shù)者和助手可免受放射線的損傷,,穿刺針,穿刺針的種類：根據(jù)穿刺針的外徑大小，可將穿刺針分為：粗針（14

5、~19G）細(xì)針（20~23G）超細(xì)針（24~25G）常用的為18（1.2mm）-20G根據(jù)取材方式的不同分為兩大類抽吸針：屬于細(xì)針范疇，口徑較細(xì)，對組織損傷小， 并發(fā)癥少，但它只能獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本切割針：針徑較粗，針芯前端設(shè)有小槽，可獲取組織學(xué)標(biāo) 本。但對組織損傷較大，并發(fā)癥相對較多,半自動活檢針,可復(fù)用活檢槍柄及活檢針,,一次性活檢槍,MaxCore 使用方法,持槍,激活,穿刺

6、,擊發(fā),收獲樣本,繼續(xù)取樣,,,,,穿刺針的選擇,根據(jù)病變的大小、位置以及病變的性質(zhì)等選用合適的穿刺針大多選用切割針，對肺內(nèi)良性和惡性病變的診斷準(zhǔn)確率都高，并發(fā)癥的發(fā)生率并不高,體表定位裝置-同軸定位針,同一部位多次取樣建立無癌通道（種植）用于CT定位省時，定位更準(zhǔn)確如果不使用同軸針：增加合并癥的危險耗時且CT下操作困難,,：,,同軸定位針 Coaxial Needle,中空的外通道帶內(nèi)套管針有適用于Magnum和Ma

7、x Core針的所有規(guī)格型號3個關(guān)鍵特性超薄壁（僅大于活檢針1個G）重量輕，不移位銳利、有斜角，易于通過致密組織,同軸穿刺針,穿刺定位,活檢取樣,引導(dǎo)活檢針/槍,繼續(xù)定位,,,,同軸針定位穿刺,五、 操作技術(shù)和方法,,1、穿刺前準(zhǔn)備,常規(guī)實驗室檢血常規(guī)凝血常規(guī)心電圖檢查穿刺前盡量做CT增強掃描，排除血管病、以免誤穿血管簽署穿刺活檢知情同意書,2、CT掃描及體位選擇,螺旋掃描，層厚2~5mm一般可采用仰臥位、俯臥位或

8、側(cè)臥位原則 方便操作減少患者的不舒適感減少并發(fā)癥,變換體位減少對正常肺組織的損傷,仰臥位,左側(cè)臥位,術(shù)后少量氣胸,病理：中分化腺癌,側(cè)臥位避免損傷乳腺,,病理示：低分化腺癌,動脈旁小結(jié)節(jié),男，65歲。左肺低分化腺癌術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)左下肺結(jié)節(jié)1月穿刺病理:中低分化腺癌,前縱隔腫塊,中縱隔腫塊，術(shù)前須強化，避免傷及大血管,3、操作要點,平靜呼吸狀態(tài)下屏氣后再穿刺，必要時在術(shù)前訓(xùn) 練呼吸，使呼

9、吸幅度一致小病灶穿刺時需調(diào)整呼吸幅度，以避開肋骨、肩胛骨等骨性結(jié)構(gòu)穿刺針的調(diào)整在胸壁內(nèi)胸膜外進(jìn)行，盡量避免反 復(fù)穿刺胸膜復(fù)查CT并確認(rèn)針尖位于病灶邊緣穿刺過程中應(yīng)隨時復(fù)查CT ，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥穿刺結(jié)束后再復(fù)查CT，了解有無氣胸或出血（肺 內(nèi)及胸腔出血）,進(jìn)入胸膜腔前調(diào)整針尖方向,,穿刺點位置略低，取材時向頭側(cè)傾斜針頭，避免損傷正常肺組織,術(shù)后復(fù)查

10、，無異常。病理示：中分化鱗癌,調(diào)整呼吸幅度,,,,吸氣過度,吸氣不足,吸氣合適 穿刺病理：肺結(jié)核,六、穿刺活檢的臨床意義,,六、穿刺活檢的臨床意義,鑒別診斷明確病理診斷（類型）國內(nèi)、外報道胸部穿刺活檢總準(zhǔn)確率為80.9%~95.6%,假陰性,國內(nèi)文獻(xiàn)報道為6~14%一般認(rèn)為結(jié)核、炎性肉芽腫、錯構(gòu)瘤等屬于相對肯定的陰性結(jié)果對于炎性細(xì)胞浸潤、出血壞死組織、纖維結(jié)締組織、肺泡上皮細(xì)胞或支氣管黏膜上皮等，屬于非特異性的陰性結(jié)

11、果影像學(xué)上懷疑腫瘤者，行二次穿刺是必要的,,,,穿刺病理示慢性炎癥，消炎治療2周無變化手術(shù)證實為腫瘤,提高穿刺準(zhǔn)確性的措施,術(shù)前訓(xùn)練病人呼吸，取得病人的積極配合針對具體病例選擇適宜的穿刺針準(zhǔn)確定位熟練掌握操作技術(shù)：應(yīng)采取多點、不同方向分別取樣，適當(dāng)增加穿刺次數(shù)結(jié)合CT增強，PET/CT掃描圖像，穿刺時盡量避開壞死區(qū)需要病理科醫(yī)師的密切配合,PET/CT,,七、并發(fā)癥及其處理,,1 、 氣胸,氣胸是胸部穿刺活檢常見的并發(fā)癥國

12、外報道為10%~35%，少數(shù)報道為9%~61%。國內(nèi)報道為6.7%~25%影響氣胸的發(fā)生的因素： 慢性阻塞性肺部疾患（肺纖維化、肺氣腫）病灶離胸壁之間的距離、病灶的大小 經(jīng)過胸膜腔的穿刺次數(shù)穿刺針直徑過粗、操作不熟練 穿刺過程中或術(shù)后的劇烈咳嗽,穿刺后氣胸,,,麻醉后氣胸,穿刺后進(jìn)展,,抽氣后復(fù)查病理：低分化腺癌,,,麻醉后少量氣胸，術(shù)后抽氣不緩解病理示：低分化腺癌,減少氣胸發(fā)生的措施,盡量減少穿過胸膜的次數(shù) 咳嗽較重

13、時，術(shù)前應(yīng)用止咳藥物，術(shù)后避免劇烈咳嗽 術(shù)后限制性體位穿刺活檢術(shù)前或術(shù)中吸100%氧氣,氣胸的處理原則,少量氣胸（肺組織壓縮30%以下），患者無明顯臨床 癥狀，一般勿需特殊處理，但應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察。一般1~2周即能自行吸收氣胸＞30%，病人癥狀有加重趨勢時可采取即時抽氣療法，取得較好效果，方法是在鎖骨中線第2前肋間行胸膜腔穿刺排氣即可見效極少數(shù)大量氣胸、大量血氣胸或張力性氣胸時，需進(jìn)行胸腔閉式引流等處理,2、出血,咯血：亦是

14、較為常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生在穿刺過程中或穿刺活檢完成后，發(fā)生率多為5%左右，少數(shù)報道達(dá)47%。多數(shù)患者是咳痰帶血、或咳鮮血，一般勿需特殊處理即可自行好轉(zhuǎn)，咳血較多時可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物胸腔內(nèi)大出血、大咯血：是嚴(yán)重的并發(fā)癥，少見。須嚴(yán)密觀察出血情況，觀察生命體征變化，采取積極治療措施，必要時采取手術(shù)治療,術(shù)后咯血,胸腺瘤術(shù)后5年，穿刺后病人咯血約50ml病理示：術(shù)后復(fù)發(fā),術(shù)后血胸,,,定位針,術(shù)后左側(cè)胸腔積液，密度較高,術(shù)后一月復(fù)查，左側(cè)

15、胸腔積液吸收,3 、 種植轉(zhuǎn)移,多數(shù)作者認(rèn)為穿刺介入技術(shù)不會導(dǎo)致腫瘤播散和種植。Tao報告2591例經(jīng)皮穿刺活檢未發(fā)生腫瘤種植。Sinner等報告用18~21G針穿刺胸部1264例，穿刺點至少3個，僅1例于活檢部位出現(xiàn)腫瘤種植。Engzell等報道626例惡性腫瘤穿刺活檢未出現(xiàn)種植。國內(nèi)張雪哲等報道均未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象,病 例 介 紹,,胸膜活檢,胸膜結(jié)核,曲霉菌感染,,,,治療7個月后復(fù)查,肺內(nèi)厚壁空洞,咳嗽，發(fā)熱2月余。

16、 病理：干酪性結(jié)核,肺內(nèi)多發(fā)斑片,女，56歲，反復(fù)胸悶3年，近期加重。穿刺病理：中低分化腺癌,肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤,,,腺泡狀軟組織肉瘤轉(zhuǎn)移,局限性胸膜肥厚及肺內(nèi)小結(jié)節(jié),,,胸膜局部增厚病理示：腺癌轉(zhuǎn)移,左肺門腫塊，人工氣胸,定位針至胸膜下,少量注氣復(fù)查,大量注氣復(fù)查,術(shù)后抽氣復(fù)查病理示：小細(xì)胞,肺內(nèi)小結(jié)節(jié),定位針,術(shù)后局部滲出，說明穿刺針經(jīng)過腫塊。病理示：小細(xì)胞肺癌,呼吸運動對病灶位置的影響,

17、,,吸氣不足，病灶位于穿刺針上方。適當(dāng)深吸氣后位于同一層面。病理示：中分化腺癌,肺門腫塊,肺門腫塊，術(shù)后無異常。病理示：中分化腺,,縱隔活檢示慢性炎癥,右肺門腫塊，靠近肺動脈,定位針,術(shù)后針道少量滲出病理示小細(xì)胞肺癌,,,,彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,治療4個月后復(fù)查，病灶吸收,,,心臟旁炎性病灶，6個月后部分吸收,,,,血管旁腫塊，穿刺風(fēng)險大，術(shù)后滲出，無咯血。病理：高分化鱗癌,CT導(dǎo)引下介入治療,,CT輔助穿刺引流,,肺內(nèi)磨玻璃影術(shù)前