四、經(jīng)營者集中簡易案件反壟斷審查申報表

1、29四、經(jīng)營者集中簡易案件反壟斷審查申報表申報編號：申報編號：經(jīng)營者集中簡易案件反壟斷審查申報表經(jīng)營者集中簡易案件反壟斷審查申報表填報時間：年月日?保密版1?非保密版（選擇請用?替換?）申報人應(yīng)確保申報書、申報書的附件以及申報人在申報過程中提供的所有信息在其所知范圍內(nèi)是真實、完整申報人應(yīng)確保申報書、申報書的附件以及申報人在申報過程中提供的所有信息在其所知范圍內(nèi)是真實、完整和準(zhǔn)確的，復(fù)印件與原件完全一致，不得提供任何虛假材料和誤導(dǎo)性信息。

2、申報人隱瞞重要情況、提供虛假材料和準(zhǔn)確的，復(fù)印件與原件完全一致，不得提供任何虛假材料和誤導(dǎo)性信息。申報人隱瞞重要情況、提供虛假材料或誤導(dǎo)性信息的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?；蛘`導(dǎo)性信息的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。1.交易名稱交易名稱22.交易性交易性質(zhì)（可多（可多選）?新設(shè)合并?吸收合并?股權(quán)收購?現(xiàn)金收購?公開要約收購?未獲目標(biāo)公司董事會或管理層支持的要約收購?換股?其他（具體說明：______________）?資產(chǎn)收購?合營企業(yè)?通

3、過合同等方式取得控制權(quán)或者能夠施加決定性影響（具體說明：______________________________）3.申報依據(jù)依據(jù)?達(dá)到《國務(wù)院關(guān)于經(jīng)營者集中申報標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定》規(guī)定的申報標(biāo)準(zhǔn)?參與集中的所有經(jīng)營者上一會計年度在全球范圍內(nèi)營業(yè)額合計超過100億元人民幣，并且其中至少兩個經(jīng)營者上一會計年度在中國境內(nèi)的營業(yè)額均超過4億元人民幣?參與集中的所有經(jīng)營者上一會計年度在中國境內(nèi)的營業(yè)額合計超過20億元人民幣，并且其中至少兩個經(jīng)營者上

4、一會計年度在中國境內(nèi)的營業(yè)額均超過4億元人民幣?未達(dá)申報標(biāo)準(zhǔn)自愿申報4.申請適用簡易審查程序的理由3?所有參與集中的經(jīng)營者在同一相關(guān)市場所占的市場份額合計小于15%?存在上下游關(guān)系的參與集中的經(jīng)營者，在上下游市場所占的份額均小于25%?不存在上下游關(guān)系的參與集中的經(jīng)營者，在每個市場所占的份額均小于25%?參與集中的經(jīng)營者在中國境外設(shè)立合營企業(yè)，合營企業(yè)不在中國境內(nèi)從事經(jīng)濟活動?參與集中的經(jīng)營者收購境外企業(yè)股權(quán)或資產(chǎn)，該境外企業(yè)不在中國境

5、內(nèi)從事經(jīng)濟活動?由兩個以上經(jīng)營者共同控制的合營企業(yè)，通過集中被其中一個或一個以上經(jīng)營者控制31?股份有限公司?其他（具體說明：__________）?合伙企業(yè)?自然人7?其他（具體說明：__________）年度[]年度?日歷年度?財務(wù)年度（起止日期：___________________）中國境內(nèi)中國境內(nèi)人民幣[]億元（原計價幣種及金額：[]億元[幣種]）（匯率9：________________）5.1.9上一會上一會計年度年度營業(yè)

6、額營業(yè)額8全球人民幣[]億元（原計價幣種及金額：[]億元[幣種]）（匯率：________________）5.1.10設(shè)立和立和重要重要變更的更的歷史情況史情況全球范全球范圍5.1.11主要主要業(yè)務(wù)10中國境內(nèi)中國境內(nèi)股東名稱名稱及持股比及持股比例11股權(quán)結(jié)權(quán)結(jié)構(gòu)圖見附件[]。5.1.12股權(quán)結(jié)權(quán)結(jié)構(gòu)是否有最是否有最終控制人控制人?有?無12名稱名稱姓名姓名成立成立時間時間13注冊地注冊地國籍（自然籍（自然人）人）住所組織組織形式形式