歸檔病歷反饋通報(醫(yī)務科)

1、20162016年1111月份住院歸檔病歷質量檢查情況通報月份住院歸檔病歷質量檢查情況通報各科室：一、2016年11月份住院歸檔病歷檢查結果匯總如下：1、肛腸科本次共檢查病案8份。其中甲級0份，乙級3份，丙級5份。2、內科本次共檢查病案28份。其中甲級6份，乙級17份，丙級5份。3、骨傷科本次共檢查病案16份。其中甲級0份，乙級6份，丙級10份。4、外科本次共檢查病案20份。其中甲級3份，乙級9份，丙級8份。5、婦產科本次共查病案16份

2、。其中甲級11份，乙級3份，丙級2份。6、兒科本次共檢查病案8份。其中甲級5份，乙級3份，丙級0份。7、推拿科本次共檢查病案16份。其中甲級15份，乙級1份，丙級0份。8、眼科本次共檢查病案8份。其中甲級8份，乙級0份，丙級0份。二、要求：1、各科必須通知評分為丙級病歷的經治醫(yī)師進行整改，整改期限截止至7月14日前，醫(yī)務科將在整改期限結束后再次檢查，如發(fā)現未整改者或整改不合格者將給予科室或經治醫(yī)師處罰。2、僅本次檢查只做通報處理，望各科

3、室嚴格按照新版《病歷書寫規(guī)范》及時、完整和有效的書寫病歷，以后檢查如在發(fā)現丙級病歷，將按照有關規(guī)定給予科室或經治醫(yī)師處罰。附：各科室病歷檢查明細表2017年7月3日內科本次共檢查病案28份。其中甲級6份，乙級17份，丙級5份。科室科室病案號病案號患者患者姓名姓名經治經治醫(yī)師醫(yī)師存在問題存在問題評分評分內科1、首頁缺各級醫(yī)師簽名。2、首程鑒別診斷混亂。3、主治、副主任醫(yī)師查房無中藥分析記錄。4、日常記錄三天為同一版本，一字不差。5、臨床檢

4、查病程錄中無記錄分析。6、醫(yī)囑醫(yī)師簽名非手簽。乙級內科1、首頁缺各級醫(yī)師簽名。2、上級醫(yī)師查房中藥無辯證分析。3、日常記錄四次記錄完全雷同。4、缺輔助檢查。5、醫(yī)囑醫(yī)師簽名非手簽。乙級內科1、首頁中醫(yī)診斷無癥候診斷；無各級醫(yī)師簽名；應雙面打印。2、入院錄無HR記錄。3、各生命體征與護理記錄嚴重不一致。4、主治查房、副主任醫(yī)師查房過于簡單。5、體查結果病程錄無記錄。6、檢查報告單無標識。7、出院記錄中，診療經過太簡單。丙級內科1、首頁無中

5、醫(yī)癥候診斷，無各級醫(yī)師簽名；應雙面打印。2、入院錄缺心率記錄。3、11月20日查房記錄僅為一行且未知什么醫(yī)師查房。4、主治查房無原因分型、治療方案分析等。5、副主任醫(yī)師查房過簡。6、病程記錄中無中醫(yī)內容。7、檢查結果病程錄無記錄分析。8、醫(yī)囑無醫(yī)師手簽。乙級內科1、首頁無中醫(yī)診斷癥型、無副主任醫(yī)師手簽。2、患者家屬簽名無授權委托書。3、婚育史不規(guī)范。4、病程記錄2016年11月1日記錄僅26字，為哪級查房未清楚。5、缺副主任醫(yī)師查房。6

6、、主治查房無分析。7、體檢結果病程錄無記錄分析。8、醫(yī)囑缺醫(yī)師手簽。9、歸檔病歷無評定記錄。丙級內科1、首頁無中醫(yī)癥候診斷，無各級醫(yī)師簽名；應雙面打印。2、患者家屬簽名無授權委托書。3、病程錄日常記錄無標識且內容過于簡單。4、主治查房無分析。5、副主任醫(yī)師查房過于簡單。6、檢查結果無記錄分析。7、醫(yī)囑無醫(yī)師手簽。8、歸檔病歷無評定記錄。丙級內科1、缺手寫簽名。2、已輸血（包括備血）病歷中無輸血前常規(guī)檢查項目，或無輸血知情同意書，或無輸血

7、記錄。乙級內科1、缺手寫簽名。2、無外出請假單。3、缺第三天病程。4、中藥無醫(yī)囑。乙級內科1、缺手寫簽名。2、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師未按《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫中醫(yī)病歷。3、無外出請假單。4、未見胸部CT（與醫(yī)囑不符）。5、缺第三天病程錄。乙級內科1、缺手寫簽名。2、首頁無質控醫(yī)生簽字。3、缺入院第三天病程錄。4、無外出請假單。5、無心電圖單（與醫(yī)囑不符）。乙級內科1、缺手寫簽名。乙級內科1、無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師