【膽知識】肝膽、門靜脈解剖

1、肝膽、門靜脈,,肝,一、肝的位置,肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。,,肝的毗鄰,上面：膈、腹前壁右葉下面 前為結(jié)腸右曲中為十二指腸上曲后為右腎和右腎上腺左葉下面：胃前壁后上方：食管腹部,,二、肝的形態(tài),上面—膈面下面—臟面前緣、后緣、左緣、后緣,前面觀,下面觀,呈楔形，有2面4緣分4葉,膈面,臟面,后緣,,,肝分4葉：左葉、右葉、方葉、尾狀葉,肝鐮狀韌帶,,靜脈韌帶裂,,肝圓韌帶裂,膽囊窩,腔靜脈溝

2、,肝圓韌帶,,,,,,,肝冠狀韌帶,,,,（一）肝的異常外形和分葉　　1.肝葉的大小　　2.肝副裂（咳紋肝）　　3.肝副葉：較為多見，可多至16個(gè)副葉?！　?.副肝：與肝完全分開,肝外形的常見變異,肝副裂,肝副裂,,,,（二）肝溝、肝裂及切跡的變異,1.橫溝2.肝圓韌帶裂：呈裂隙型者占3/4，呈隧道者占1/4。3.腔靜脈溝：溝型(86%)、半管型(8%)及管型(6%)。4.膽囊窩：較深者，形成膽內(nèi)膽囊。5.肝下緣切跡：①

3、單切跡②雙切跡③三切跡④四切跡,C形裂,,腔靜脈后突,,半管形,肝門右切跡,弓狀切跡,管形,乳頭突,尾狀突,,,,,,,,,肝裸區(qū) bare area,肝裸區(qū)與膈之間由結(jié)締組織相連，對肝的固定起主要作用。,,三、肝的被膜,肝的表面，有兩層被膜內(nèi)層為纖維膜外層為腹膜,在腹膜與肝實(shí)質(zhì)之間，為一層結(jié)締組織膜，稱為肝纖維膜。此膜在肝門處包繞肝門靜脈、肝動(dòng)脈和肝管向肝內(nèi)延伸構(gòu)成血管周圍纖維囊，又稱Glisson囊。上述三種結(jié)構(gòu)在肝內(nèi)共同分支

4、分布，組成Glisson系統(tǒng)。,,三、肝的被膜,肝除膈面后的裸區(qū)，臟面的膽囊窩、腔靜脈溝及肝門等處之外，均被有腹膜。肝的腹膜與附近器官之間，形成韌帶，以固定肝的位置。,肝的表面，有兩層被膜內(nèi)層為纖維膜外層為腹膜,,四、肝的韌帶,鐮狀韌帶冠狀韌帶三角韌帶肝圓韌帶,前面觀,下面觀,鐮狀韌帶,冠狀韌帶,左三角韌帶,肝圓韌帶,右三角韌帶,左三角韌帶,冠狀韌帶,肝圓韌帶,,,,,,,,,,小網(wǎng)膜,,,肝胃韌帶,肝十二指腸韌帶,,,(一)

5、第一肝門：肝下面的橫溝稱為肝門肝蒂：出入肝門的結(jié)構(gòu)合稱肝蒂。,五、肝門和肝蒂,肝蒂的主要結(jié)構(gòu): 前：肝左、右管中：肝固有動(dòng)脈左、右支后：肝門靜脈左、右支,肝十二指腸韌帶內(nèi)：右前：肝總管、膽總管左前：肝固有動(dòng)脈后：肝門靜脈,,肝門分級,第一級肝門：左右半肝肝門第二級肝門： 葉肝門第三級肝門：段肝門,,（二）第二肝門,第二肝門,,在腔V溝的上部，肝左、中、右V出肝處稱之。1.體表標(biāo)志:肝鐮狀韌帶。2.匯

6、出V：除上述三大肝V外，有時(shí)尚有左、右后上緣V或左葉間V匯出，手術(shù)中應(yīng)注意辯認(rèn)。,,（三）第三肝門,在腔V溝下部，肝背(小)靜脈出肝處。肝背V主要包括肝右后V(右側(cè)組)和尾狀葉V(左側(cè)組)。,第三肝門,,下腔靜脈,右后上緣靜脈,肝右靜脈,肝中間靜脈,肝右后下靜脈,肝左上緣靜脈,肝左靜脈,左葉間靜脈,尾狀葉靜脈,,,六、肝的分段,,肝內(nèi)存在四套管道，形成兩個(gè)系統(tǒng)。,肝靜脈系統(tǒng)走行于肝段之間,,門靜脈系統(tǒng)(Glisson系統(tǒng))由血管周圍纖維

7、囊(Glisson囊)包繞門靜脈、肝動(dòng)脈和肝管形成，三者在肝內(nèi)分支與分布基本一致。,,,在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門靜脈的分支為依據(jù)將肝分段：,左、右半肝五葉八段,正中裂,Couinaud(1954年),,肝,右半肝,右后葉,右后上段(段Ⅶ),,,,尾狀葉 (段Ⅰ),左外葉,左內(nèi)葉（段Ⅳ）,右前葉,,左外上段(段Ⅱ),左外下段(段Ⅲ),右前下段(段Ⅴ),右前上段(段Ⅷ),右后下段(段Ⅵ),,,左半肝,Coui

8、naud肝段(1954年),,,,（三）肝葉、肝段劃分法 肝裂,在肝的管道腐蝕標(biāo)本上，可見葉與葉、段與段之間有明顯的裂隙存在，這些裂隙稱肝裂，是肝葉、肝段間的分界線。,,分左、右半肝表面標(biāo)志內(nèi)部結(jié)構(gòu)--肝中靜脈,正中裂（中裂/主裂/葉裂/Cantlie線),,,,,位于肝后上緣的中部呈冠狀位而略向前凸的弧形肝裂，此裂劃分出尾狀葉。肝左、中、右靜脈在背裂處匯入下腔靜脈。上起第2肝門的下緣,下至第1肝門的上緣,背裂,,,左葉間裂（

9、副裂/左裂/左段裂/臍裂）,分左內(nèi)葉、左外葉表面標(biāo)志-鐮狀韌帶左側(cè)1cm內(nèi)部結(jié)構(gòu)肝左靜脈的左葉間支和門靜脈的矢狀部,,左段間裂,分左外葉上段、下段表面標(biāo)志-下腔靜脈與肝左緣中、后1/3交界處的連線內(nèi)部結(jié)構(gòu)-肝左靜脈的段間支,,分右前葉、右后葉表面標(biāo)志-膽囊切跡之右側(cè)的肝下緣外、中1/3交點(diǎn)與下腔靜脈右緣的連線內(nèi)部結(jié)構(gòu) 肝右靜脈,右葉間裂（背側(cè)段裂/右段裂/右裂）,,表面標(biāo)志-起自肝門右切跡，橫過右后葉至肝右緣的中點(diǎn)，轉(zhuǎn)至膈面

10、連于正中裂內(nèi)部結(jié)構(gòu)門靜脈的右支,右段間裂,,（四）肝切除術(shù),1.規(guī)則性肝切除術(shù)：按解剖學(xué)分葉、分段方法，實(shí)施半肝、肝葉或肝段切除術(shù)。2.非規(guī)則性肝切除術(shù)：切肝范圍以病變部位確定，不考慮肝分葉、分段及相應(yīng)肝內(nèi)管道分布。,,五、肝內(nèi)管道,,,,,,出入分類,入肝管道,出肝管道,門靜脈肝固有動(dòng)脈,肝靜脈肝管,系統(tǒng)分類,Glisson系統(tǒng),肝靜脈系統(tǒng),肝固有動(dòng)脈肝管門靜脈,三大肝靜脈肝右后靜脈尾狀葉靜脈,,,（一）肝門靜脈,1.

11、功能性血管，占肝供血的70-80%，分支恒定，是肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。2.左支恒定，一般分為橫部、角部、矢狀部及囊部。3.右支分為右前葉V、右后葉V4.尾狀葉接受肝門V左、右支分支雙重分布，以左支為主。,右后葉下支,右前葉支,尾狀葉右支,右后葉上支,左外葉上支,尾狀葉左支,左外葉下支,左內(nèi)葉支,,,1.門靜脈，2.門靜脈右支，3.門靜脈左支，4.門靜脈右后葉支5.門靜脈右前葉支，6.門靜脈右后葉下段支，7.門靜脈右后葉上段支門靜脈

12、的分支類型,,1,1,1,2,2,2,4,3,5,6,7,7,7,5,5,6,6,4,4,A 129例64.3%,B 30例14.7%,C 9例4.41%,1,1,1,1,4,4,4,4,5,5,5,5,6,6,6,6,7,7,7,7,D19例9.3%,G1例0.49%,F1例0.49%,E15例7.4%,I 支型,II支型,III支型,1門靜脈主干；2門靜脈右支；3右后葉靜脈支；4右后葉下段支5右后葉上段支；6右前葉靜脈支；7門靜脈

13、左支,門靜脈右支的分支類型,,（二）肝固有動(dòng)脈,1.是肝的營養(yǎng)性血管。分肝左、右動(dòng)脈，在左、右半肝內(nèi)基本上依肝葉、分段分支分布。2.尾狀葉由肝左、右A共同供血占45%；由三條A供血占30%。,1)肝右動(dòng)脈右前葉動(dòng)脈右后葉動(dòng)脈,2)肝左動(dòng)脈左內(nèi)葉動(dòng)脈左外葉動(dòng)脈,,1右前葉A，2右后葉A，3右前葉上段A，4右前葉下段A，5右后葉上段A，6右后葉下段A，7尾狀葉右部A，8尾狀葉左部A，9左內(nèi)葉A，10左外葉A，11左內(nèi)葉上部A，

14、12左內(nèi)葉下部A，13左內(nèi)葉上段A，14左內(nèi)葉下段A,1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,10,11,13,14,,3.肝動(dòng)脈的變異,⑴肝左動(dòng)脈　具有肝左A本干占39%，61%未見本干而分別來自肝右A、胃左動(dòng)脈、自腹腔干或胃十二指腸動(dòng)脈。⑵肝中A 主要向肝左內(nèi)側(cè)段供血。來自肝外者占36%，起自肝右A。,,,,迷走肝動(dòng)脈--直接起自腹腔干及胃腸道供血A的變異肝動(dòng)脈(迷走肝右A，迷走肝左A，迷走肝中A，迷走肝固有A及迷走肝總A等)。

15、,如果肝沒有起源于腹腔A的供血A，此種異位起源的肝A稱替代肝A。,,肝動(dòng)脈的肝內(nèi)、外吻合：,A 示肝左A、肝副A和肝右A尾狀葉支的吻合　B 示脾A、副肝左A和肝左A分支間的吻合　C 示通過鐮狀韌帶及肝圓韌帶的肝左A分支與胸廓內(nèi)A分支間的吻合D 示胃左A的賁門食管支與左膈下A間的吻合; 箭頭示在肝裸區(qū)處由膈至肝的微小A支,胸廓內(nèi)A,肝左動(dòng)脈,副肝左A,左膈下A,與用脾連接的A支,胃左A,脾A,主A,右膈下A,肝右A,鐮狀韌帶,膽總管,胰

16、十二指腸上A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A,B,C,D,,（三）肝管,1.左、右半肝各肝段、肝葉膽管依次合成肝管左、右支-肝總管。2.尾狀葉膽汁呈混合性引流，致使肝門區(qū)膽管癌常侵及尾狀葉。,3.迷走肝管：以左三角韌帶、膽囊管內(nèi)多見，術(shù)中要重視。,,（四）肝靜脈,1.肝V包括肝左、中、右V，肝右后V和尾狀葉V，分別由第二、三肝門出肝。,2.肝V特點(diǎn)：（1）無V瓣，壁薄，管壁被肝實(shí)質(zhì)固定，故損傷時(shí)出血量大，且易出現(xiàn)空氣栓

17、塞；（2）變異多。肝V變異是肝非規(guī)則性切除的解剖學(xué)基礎(chǔ)。,,左后上緣V,右后上緣V,肝右V,肝中V,肝右后下V,肝左V,左葉間V,尾狀葉V,,,,,,,,,,以Glisson系統(tǒng)為中心，包括其所屬的供血和膽汁引流所構(gòu)成的獨(dú)立的功能單位 肝段切除 聯(lián)合肝段切除 次全/亞肝段切除,肝　段,Review,,1.肝V近膈面口徑越大，呈橢圓形；肝門V越近肝門處口徑越大，呈不規(guī)則狀2.肝V在肝葉和肝段間行走，門V分支位于肝葉和

18、肝段內(nèi)3.肝V及其屬支和門V及其分支在肝內(nèi)呈雙手十指交叉狀,肝靜脈和門靜脈在斷面上的識別,,六、淋巴引流,1.淺組：膈面的淋巴管按部位分為左、右、后三組。后組中間部沿下腔V→膈上及縱隔后淋巴結(jié)；后組左側(cè)部注入賁門淋巴結(jié)及胃左淋巴結(jié)→腹腔淋巴結(jié)；后組右側(cè)部注入主A前淋巴結(jié)。膈面前部的淋巴管分為左、右兩組，部分隨下腔V注入縱隔后淋巴結(jié)，另一部分循肝圓韌帶上端注入肝門淋巴結(jié)?！　∨K面的淺淋巴管多走向肝門注入肝淋巴結(jié)，僅右后葉后部及尾狀葉的

19、淋巴管與下腔靜脈伴行，注入縱隔后淋巴結(jié)。,,六、淋巴引流,2.深組：在肝內(nèi)形成升、降兩干，升干隨肝V出第二肝門，降干伴肝門V出第一肝門。,淺、深兩組除引流至肝周淋巴外，還與胸腔縱隔淋巴結(jié)密切相關(guān)，肝炎癥或腫瘤易波及縱隔。,,七、神經(jīng),1.副交感N：興奮性N2.交感N：抑制性N3.內(nèi)臟感覺N：沿交感N、迷走N、右膈N（與肝膽疾病的右肩部放射性疼痛有關(guān)）。,,4、肝外膽道,包括： 左、右肝管 肝總管 膽囊 膽囊管

20、 膽總管,,,,,膽囊管的變異 Variations in cystic duct,Low unionwith commonhepatic duct,Adherent tocommonhepatic duct,Cystic duct absent or very short,High unionwith commonhepatic duct,Anterior spiraljoining commonhepatic

21、duct onleft side,Posterior spiraljoining commonhepatic duct onleft side,,副肝管 Accessory (aberrant) hepatic duct,Joining cystic duct,Joining commonhepatic duct,Joining commonbile duct,Joining gallbladder,Two access

22、ory hepatic ducts,,膽囊三角(Calot三角)：,由膽囊管、肝總管和肝下面圍成的三角形區(qū)域，是尋找膽囊動(dòng)脈的標(biāo)志。,,,,1.動(dòng)脈：肝右A-膽囊A--　淺支、深支膽囊A在數(shù)量、來源、行徑上多見變異，但入膽囊點(diǎn)較恒定2.靜脈：膽囊V也有較多變異淋巴：與胃、肝、胰的淋巴管吻合。,膽道系統(tǒng)的血管、淋巴、神經(jīng),,,膽囊動(dòng)脈的變異,,六、膽囊的神經(jīng),1.副交感N：興奮性N2.交感N：抑制性N3.內(nèi)臟感覺N：沿交感N、

23、迷走N、右膈N（與肝膽疾病的右肩部放射性疼痛有關(guān)）。,,肝門V,（一）組成：胰頸后方由腸系膜上V和脾V組成，有時(shí)有腸系膜下V參與。（二）毗鄰： （1）肝門處： 前：肝左、右管中：肝固有動(dòng)脈左、右支后：肝門靜脈左、右支（2）肝十二指腸韌帶內(nèi)：右前：肝總管、膽總管左前：肝固有動(dòng)脈后：網(wǎng)膜孔 下腔靜脈,,①胃腸道消化吸收的各種營養(yǎng)物質(zhì)、藥物、水等經(jīng)肝門靜脈入肝。其血量占入肝血量的70%。,③肝門靜脈內(nèi)的血液分流。

24、④門V系缺乏V瓣，血液易逆流。,②兩端均為毛細(xì)血管。,(三)門V功能及特點(diǎn),,肝門靜脈屬支,①腸系膜上V 外科干②脾 V ③腸系膜下 V ④胃左 V⑤胃右 V ⑥膽囊V⑦附臍V,①,②,③,④,⑤,⑥,⑦,,肝門靜脈收集腹腔不成對臟器(除肝臟外)的靜脈血。,,(五)肝門V系與上下腔V的交通途徑,1.食管胃底V叢2.直腸V叢3.臍周V網(wǎng)4.Retzius V叢 肝門V眾多終末屬支在腹膜后間隙與腔V系的腰V、肋間后

25、V、隔V、睪丸或卵巢V等吻合形成Retzius V叢.。,,,,,1.門靜脈→胃左靜脈→食管胃底靜脈叢 　→食管靜脈→奇靜脈→上腔靜脈肝門靜脈血回流受阻，逆行經(jīng)食管靜脈叢等回心，靜脈叢血流增多、曲張，一旦靜脈叢破裂，可出現(xiàn)大出血。,,2）肝門V→脾V→腸系膜下V→直腸上V→直腸靜脈叢→直腸下V、肛V→髂內(nèi)V→髂總V→下腔V,肝門靜脈血回流受阻，逆行經(jīng)直腸靜脈叢等回心，靜脈叢曲張，靜脈叢破裂，可出現(xiàn)便血。,,,臨床表現(xiàn)：腹壁 “海蛇頭”