三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解與自評(píng)表

1、駐馬店市中心醫(yī)院駐馬店市中心醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解與自評(píng)表三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解與自評(píng)表(人事科人事科)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)參考支撐材料參考支撐材料參考評(píng)審方法參考評(píng)審方法目前目前等級(jí)等級(jí)備注備注111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位

2、明確規(guī)模適宜。【C】人事科1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。院辦2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于1.15:1。人事科、醫(yī)學(xué)情報(bào)3.病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比不低于0.4:1。人事科、護(hù)理部4.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。人事科5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。1.等級(jí)批準(zhǔn)文件醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證2.3.4.5.人事科出具相關(guān)證明材料。[查閱資料]1、衛(wèi)生行政部門(mén)

3、核定等級(jí)文件；2、在崗正式職工總數(shù)和各類(lèi)人員（醫(yī)、護(hù)、技等）名冊(cè)及醫(yī)院勞資報(bào)表；3、床位編制批準(zhǔn)文件。[現(xiàn)場(chǎng)核查]1、抽查上崗人員（醫(yī)、護(hù)）的執(zhí)業(yè)資格證原件；2、從醫(yī)院提供名冊(cè)中，核對(duì)病區(qū)的護(hù)士排班表，核查在崗護(hù)士人數(shù)；3、核查從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的時(shí)間。D【B】符合“C”，并1.臨床科室主任具有正高職稱(chēng)≥90%。人事2.護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者≥50%。人事科3.平均住院日≤12天。醫(yī)學(xué)情報(bào)、醫(yī)務(wù)科4.保持適宜的床位使用率≤93%。醫(yī)學(xué)

4、情報(bào)、醫(yī)務(wù)科5.開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。醫(yī)務(wù)科12.人事科出具相關(guān)證明材料。34.醫(yī)學(xué)情報(bào)出具統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)科室協(xié)商制定控制措施。5.開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。人事科負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo):姚偉民配合科室：院辦醫(yī)學(xué)情報(bào)科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【A】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)

5、符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)參考支撐材料參考支撐材料參考評(píng)審方法參考評(píng)審方法目前目前等級(jí)等級(jí)備注備注規(guī)范。院辦、醫(yī)保辦3.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類(lèi)扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。院辦、人事、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。人事科（3）開(kāi)展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康

6、咨詢(xún)、募捐等）。隨訪(fǎng)辦、醫(yī)務(wù)科黨辦、工會(huì)（4）其他項(xiàng)目。院辦三年社會(huì)公益活動(dòng)記錄診、無(wú)償獻(xiàn)血、健康咨詢(xún)、募捐等）的資料；4、每年開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、行為準(zhǔn)則教育與行為規(guī)范禮儀培訓(xùn)的資料；5、保障基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的制度、規(guī)范；6、參加衛(wèi)生行政部門(mén)組織的社會(huì)公益活動(dòng)的資料。[現(xiàn)場(chǎng)核查]1、核查醫(yī)院參與的社會(huì)公益活動(dòng)項(xiàng)目、數(shù)量、參與人次、資金支持等方面的數(shù)據(jù)；2、查看衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院參加社會(huì)公益項(xiàng)目效果的評(píng)價(jià)；3、抽查醫(yī)院對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)制

7、度與規(guī)范落實(shí)情況的檢查評(píng)估。院辦負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：吳杰美配合科室：醫(yī)保辦人事科醫(yī)務(wù)科財(cái)務(wù)科工會(huì)黨辦護(hù)理部門(mén)診部紀(jì)檢隨訪(fǎng)辦【B】符合“C”，并1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科2.評(píng)審前三年所參與或開(kāi)展的各類(lèi)社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。院辦、黨辦、工會(huì)1.相關(guān)制度匯編等；2.相關(guān)部門(mén)科室評(píng)審前三年相關(guān)材料。[查閱資料]1、體現(xiàn)

8、以病人為中心的工作方案和改革實(shí)施計(jì)劃、考核辦法及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；2、年度相關(guān)工作檢查考核方案、考核結(jié)果與總結(jié)；3、開(kāi)展社會(huì)公益活動(dòng)所獲得的政府嘉獎(jiǎng)證書(shū)、媒體評(píng)價(jià)文章，以及社會(huì)、群眾的評(píng)價(jià)資料。[現(xiàn)場(chǎng)核查]核查醫(yī)院參與或開(kāi)展的各類(lèi)社會(huì)公益活動(dòng)。評(píng)審周期內(nèi)獲得地市級(jí)以上政府（含省衛(wèi)生廳）嘉獎(jiǎng)或省級(jí)政府（含國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)）書(shū)面表?yè)P(yáng)或嘉獎(jiǎng)，新聞媒體進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，社會(huì)各界的評(píng)價(jià)資料。【A】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。院辦2.社會(huì)